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（2015）鄂武漢中民商終字第00038號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 武漢市中級人民法院 2015-03-13

上訴人（原審原告）：陳XX，男，漢族，
委托代理人：李XX，湖北誠明律師事務所律師，特別授權代理。
被上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地湖北省武漢市蔡甸區。
負責人：王X，該公司總經理。
委托代理人：劉XX，北京盈科（武漢）律師事務所律師，一般授權代理。
上訴人陳XX因與被上訴人意外傷害保險合同糾紛一案，不服湖北省武漢市蔡甸區人民法院（2014）鄂蔡甸民二初字第00299號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭審理了本案，現已審理終結。
原審審理查明：陳XX系海南雄欣生物工程有限公司（以下簡稱海南雄欣公司）員工。2012年7月23日，海南雄欣公司在某保險公司投保了團體意外傷害保險，被保險人為陳XX及案外人李成花等11人，海南雄欣公司在投保單（團體）上簽章，該投保單投保聲明中載明，保險人所提供的投保單已附投保險種所適用的條款，保險人已向本人詳細介紹了條款，尤其是對其中免除保險人責任的條款（包括但不限于責任免除、投保人被保險人義務、保險金申請與給付等）以及本保險合同中付費約定和特別約定的內容向本人作了明確說明，本人已充分理解并接受上述內容，同意以此作為訂立保險合同的依據。某保險公司出具了團體意外傷害保險單，該保單載明，受益人為除本合同另有約定外，身故保險金以外的其他保險金受益人為被保險人本人。保障內容為：1、按照《中國人民財產保險股份有限公司團體意外傷害保險條款（2009版）》保障項目：意外身故、殘疾、燒傷給付，每人保險金額20萬元；2、按照《附加意外傷害醫療保險條款（2009版）》保障項目：意外醫療費用補償，每人保險金額4萬元。該保險單同時載明保險期間自2012年7月24日0時起至2013年7月23日24時止。
2012年9月15日，海南雄欣公司螺旋藻干燥高壓塔高溫熱空氣因故噴出，造成陳XX及案外人李成花等三人受傷。陳XX、李成花被送至中國人民解放軍第一八七醫院住院治療后，陳XX出院診斷為：1、全身多處熱空氣燙傷面積48%，淺Ⅱ度38%，深Ⅱ度10%；2、低血容量性休克（輕度）。李成花出院診斷為：1、全身多處熱蒸汽燙傷面積70%，Ⅱ度50%，Ⅲ度20%；2、低血容量性休克（中度）；3、吸入性損傷（輕度）；4、雙手指部分干性壞死。2013年11月6日，某保險公司賠付陳XX意外傷害醫療費4萬元、李成花意外傷害保險金20萬元及醫療費4萬元。2014年3月24日，海南雄欣公司委托湖北誠信司法鑒定所對陳XX進行傷殘等級鑒定，該中心作出鄂誠信（2014）臨鑒字第396號法醫鑒定意見書，鑒定意見為陳XX的傷殘為八級（全身疤痕面積累計占體表面積32%，其在頭面部疤痕占體表面積3%，軀干及四肢疤痕占體表面積29%）。
原審另查明：《中國人民財產保險股份有限公司團體意外傷害保險條款（2009版）》的2.1條中載明保險責任為在保險期間內被保險人遭受意外傷害（釋義見6.3），并因該意外傷害導致其身故、殘疾或燒傷（釋義見6.4）的，保險人依照下列給付保險金，且給付各項保險金之和不超過保險金額；2.1.3條載明燒傷保險責任為在保險期間內被保險人遭受意外傷害，造成本保險合同所附《意外傷害事故燒傷保險金給付比例表》所列燒傷程度之一的，保險人按該表所列給付比例乘以保險金額給付燒傷保險金；6.4條載明燒傷指被保險人在保險期間內因意外事故導致的機體軟組織的燒傷，燒傷程度達Ⅲ度，Ⅲ度燒傷的標準為皮膚（表皮、皮下組織）全層的損傷，涉及肌肉、骨骼，軟組織壞死、結痂、最后脫落，燒傷面積以《新九分法》為標準，燒傷的程度及燒傷面積的計算均以保險人認可的鑒定機構的鑒定結果為準。該條款所附《意外傷害事故燒傷保險金給付比例表》規定，軀干及四肢燒傷占體表皮膚面積不少于20%時，保險金給付比例為100%。
陳XX向某保險公司提出理賠后，某保險公司于2013年11月6日賠償陳XX4萬元的醫療費，因陳XX要求意外傷害的賠償應為20萬元，故訴至原審法院請求判令某保險公司支付20萬元人身意外傷害保險金，并由某保險公司承擔本案訴訟費。原審庭審中，陳XX明確主張的是意外傷害險中燒傷保險責任的保險金20萬元。
某保險公司在原審辯稱，對陳XX受傷的事實無異議，但陳XX的傷情不屬于保險責任范圍，保險合同約定Ⅲ度燒傷予以賠償，陳XX是燙傷不是燒傷且沒有達到Ⅲ度，陳XX主張意外燒傷殘疾保險金，缺乏法律依據，應當駁回陳XX的訴訟請求。
原審法院認為：陳XX所在單位海南雄欣公司與某保險公司簽訂的團體意外傷害保險單未違反國家法律法規的強制性規定，合法有效。海南雄欣公司投保時聲明保險人所提供的投保單已附投保險種所適用的條款，保險人已向本人詳細介紹了條款，尤其是對其中免除保險人責任的條款（包括但不限于責任免除、投保人被保險人義務、保險金申請與給付等）以及本保險合同中付費約定和特別約定的內容向本人作了明確說明，本人已充分理解并接受上述內容，同意以此作為訂立保險合同的依據。根據《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋》第十一條“保險合同訂立時，保險人在投保單或者保險單等其他保險憑證上，對保險合同中免除保險人責任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示的，人民法院應當認定其履行了保險法第十七條第二款規定的提示義務。保險人對保險合同中有關免除保險人責任條款的概念、內容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明的，人民法院應當認定保險人履行了保險法第十七條第二款規定的明確說明義務”的規定，某保險公司應已對保險合同中免除保險人責任的條款向投保人海南雄欣公司履行了明確說明義務。根據《中國人民財產保險股份有限公司團體意外傷害保險條款（2009版）》之規定，保險責任范圍為在保險期間內被保險人遭受意外傷害，并因該意外傷害導致其身故、殘疾或燒傷（釋義見6.4）的，保險人依照標準給付保險金。該條款6.4條對燒傷程度明確界定為Ⅲ度，條款所附《意外傷害事故燒傷保險金給付比例表》根據人體不同部位的燒傷面積確定不同的保險金給付比例，應是指達到Ⅲ度燒傷的人體面積相對應的賠付比例，而陳XX經鑒定軀干及四肢疤痕雖占體表面積的29%，但程度為Ⅱ度，故陳XX在保險期限內發生的意外傷害不屬于保險責任范圍，陳XX主張某保險公司賠償意外傷害險中燒傷保險責任的保險金20萬元的訴訟請求，不予支持。依照《中華人民共和國保險法》第二條、第十七條第二款，《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十一條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條之規定，原審判決：駁回陳XX的訴訟請求。一審案件受理費4300元，減半收取2150元，由陳XX負擔。
陳XX不服原審以上判決，向本院上訴稱：一、本案中的保險條款6.4條中燒傷程度與燒傷面積之間是并列關系，某保險公司應按陳XX燒傷面積的比例全額賠付保險金。二、一審法院判決對投保人的“聲明”內容作了不實事求是的認證，背離了聲明的本意，嚴重損害陳XX的合法權益。請求二審法院撤銷原判，改判某保險公司賠付陳XX20萬元保險金，一二審訴訟費由某保險公司承擔。
某保險公司答辯要求駁回上訴，維持原判。
經本院二審查明的事實與原審查明的事實相一致，本院對原審查明的事實予以確認。
本院認為：根據查明的事實，并結合訴辯各方的理由以及我國有關的法律規定，本案爭議焦點為：某保險公司是否應承擔賠付陳XX20萬元保險金的責任。本院對此評判如下：
上訴人陳XX上訴認為，涉案保險合同約定的保險責任中，燒傷程度和燒傷面積是并列關系，其燒傷面積的比例已經達到約定，某保險公司應賠償20萬元保險金；一審判決對投保人的“聲明”內容作了不實事求是的認證，背離了聲明的本意，嚴重損害陳XX的合法權益。本院認為，陳XX所在單位海南雄欣公司與某保險公司簽訂的團體意外傷害保險單系雙方真實意思表示，其內容未違反國家法律法規的強制性規定，應屬有效。海南雄欣公司投保時的聲明，已經明確證實海南雄欣公司收到了《中國人民財產保險股份有限公司團體意外傷害保險條款（2009版）》，并且認可某保險公司對保險合同中免除保險人責任的條款履行了明確說明義務。《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十一條規定：“保險合同訂立時，保險人在投保單或者保險單等其他保險憑證上，對保險合同中免除保險人責任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示的，人民法院應當認定其履行了保險法第十七條第二款規定的提示義務。保險人對保險合同中有關免除保險人責任條款的概念、內容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明的，人民法院應當認定保險人履行了保險法第十七條第二款規定的明確說明義務。”第十三條規定：“保險人對其履行了明確說明義務負舉證責任。投保人對保險人履行了符合本解釋第十一條第二款要求的明確說明義務在相關文書上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認的，應當認定保險人履行了該項義務。但另有證據證明保險人未履行明確說明義務的除外。”原審法院依據上述法律規定，認定某保險公司對免除保險人責任的條款向投保人海南雄欣公司履行了明確說明義務并無不當，本院予以確認。根據《中國人民財產保險股份有限公司團體意外傷害保險條款（2009版）》的規定，燒傷程度達到Ⅲ度才由某保險公司承擔保險責任，然后根據人體不同部位的燒傷面積確定不同的保險金給付比例，而陳XX經鑒定燒傷程度Ⅱ度，故陳XX在保險期限內發生的意外傷害不屬于保險責任范圍。陳XX主張燒傷程度和燒傷面積是并列關系的理由，不符合涉案合同約定，本院不予支持。綜上，上訴人陳XX的上訴理由缺乏事實和法律依據，其上訴請求本院不予支持。原審判決認定事實清楚，適用法律正確，實體處理恰當。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項的規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費4300元，由上訴人陳XX負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　程敬華
審判員　　趙文莉
審判員　　何國安
二〇一五年三月十三日
書記員　　李雯瑾