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（2014）徐商終字第00473號 財產保險合同糾紛 二審 民事 徐州市中級人民法院 2015-02-04

上訴人（原審被告）某保險公司。
負責人唐士立，經理。
委托代理人楊煥磊。
被上訴人（原審原告）單X。
委托代理人歷建忠。
上訴人因與被上訴人單X財產保險合同糾紛一案，不服徐州市賈汪區人民法院（2013）賈商初字第912號民事判決，向本院提起上訴。本院于2014年7月31日受理后依法組成合議庭，并于2014年8月19日公開開庭進行了審理。上訴人人壽保險賈汪公司的委托代理人楊煥磊、被上訴人單X的委托代理人歷建忠到庭參加了訴訟。本案現已審理終結。
單X原審訴稱：2012年11月21日16時30分，我駕駛蘇CXXXXX號小型普通客車在銅山區利國商業街東利賈公路路口發生交通事故，造成高虎、狄傳柱、狄福民受傷。經銅山區公安局交通大隊認定，我負事故的全部責任。事故發生后，共產生醫療費、殘疾賠償金100余萬元，我已賠償完畢。蘇CXXXXX號車輛在某保險公司投保了交強險和第三者商業險20萬元，我申請理賠未果。要求某保險公司支付保險賠償款32萬元（交強險12萬元，商業險20萬元）并承擔本案訴訟費用。
某保險公司答辯稱：1、對于本次交通事故造成高虎受傷以及高虎在2013年7月8日前的治療費用沒有異議。2013年7月8日，高虎在徐州市第一人民醫院的住院治療，其截肢是由于自身小兒麻痹癥引起的。其實施的肢體離斷術與本次交通事故沒有因果關系，故高虎因殘疾產生的相關費用，我公司不予賠償；2、20萬元商業險中，應免賠20%；3、單X提供的賠償狄福民、狄傳柱依據不足。
原審法院審理查明：2012年2月13日，單X為蘇CXXXXX號小型普通客車在某保險公司投保了交強險和商業險，保險期限為2012年2月16日至2013年2月15日。其中，第三者責任險為20萬元，單X沒有投保不計免賠險。某保險公司在庭審中提供的機動車輛保險條款第九條第（一）款規定：負全部事故責任的免賠率為20%。
2012年11月21日16時30分，單X駕駛蘇CXXXXX號小型普通客車由西向東行駛至銅山區利國商業街東利賈公路路口時，因躲避車輛，撞到路邊高虎的修配鑰匙攤子及攤子旁人員狄傳柱、狄福民，造成高虎、狄傳柱、狄福民受傷，蘇CXXXXX號小型普通客車及高虎的修鑰匙攤子損壞。該日，經徐州市銅山區公安局交通巡邏警察大隊認定，單X負此事故的全部責任，高虎、狄傳柱、狄福民無責任。
高虎、狄傳柱、狄福民受傷后，被送入徐州利國醫院治療。狄傳柱花費醫療費8831.1元，狄福民花費醫療費1046.9元。高虎經徐州利國醫院治療后，2012年11月22日17時49分，轉至徐州市中心醫院治療，2013年1月18日出院。經醫院診斷為顱腦外傷，天幕積血，雙側下肢多發骨折。出院情況好轉，雙下肢及腰部支具固定。醫囑：繼續對癥康復治療，注意雙側下肢血液循環情況，一月后復查下肢X片，門診隨診，最好繼續住院治療。在徐州利國醫院花費醫療費6163.24元，在徐州市中心醫院花費醫療費51537.21元。高虎從徐州市中心醫院出院當日，繼續到徐州利國醫院住院治療，2013年3月5日出院，花費醫療費8599.95元。出院情況好轉。2014年4月6日至2013年7月8日，高虎多次在徐州利國醫院治療，其中2013年4月17日，高虎到徐州利國醫院就診，CT影像報告診斷為：右股骨密度不均，右股骨中上段骨質不連續。2013年7月8日，高虎到徐州市第一人民醫院住院治療，病案記載：患者7月前坐輪椅摔倒，感雙下肢腫脹畸形，疼痛活動受限，無傷后昏迷史，急診到就近醫院就診，查X線示“雙下肢多發粉粹性骨折”，在徐州四院行左股骨干骨折切開復位內固定術，右下肢給予手法復位，支具固定，定期復查X線，左下肢骨折愈合可，右股骨骨折對位對線差，1月前感右大腿腫脹疼痛，呈間歇性脹痛，給予冷敷能好轉。脹痛反復發作，在多個醫院就診無好轉。今來我院就診，門診以“右股部外傷性假性動脈瘤雙下肢骨折術雙下肢兒麻后遺癥”收住院。病程中無發熱，無肢體麻木。診斷：右股部外傷性假性動脈瘤，雙下肢骨折術后、雙下肢兒麻后遺癥。2013年8月1日，做右股部假性動脈瘤摘除手術＋右髖關節離斷術。2013年8月20日出院，花費醫療費51437.12元。2013年7月7日，單X給付高虎5萬元，2013年7月8日，單X給付高虎10萬元。2013年9月16日，經利國鎮利國村人民調解委員會調解，單X一次性賠償高虎40萬元（不含已經墊付的醫療費），2013年9月30日，單X給付25萬元。庭后經向高虎核實，其已收到此40萬元賠償款。經委托，2014年2月26日，南京金陵司法鑒定所鑒定高虎右下肢自膝關節以上缺失構成五級傷殘。單X花費鑒定費880元。依據高虎的居民身份證及戶口簿，高虎為非農業戶口。單X計算的高虎殘疾賠償金為：按2012年城鎮居民可支配收入29677元乘以12年，為356124元。
庭審中，單X認為，某保險公司沒有對保險條款中“負全部事故責任的免賠率為20%”的保險條款盡到說明義務，所以該免責條款不生效。某保險公司認為，不計免賠險是獨立的險種，在單X購買保險時，某保險公司已盡了說明義務，要求某保險公司提供其對免責條款履行了說明義務的證據，某保險公司在庭后提供了有“單X”簽字的保單，單X否認保單上的簽字為其所簽，經詢問是否同意對保單上“單X”的簽名進行鑒定，單X同意鑒定，但某保險公司不同意鑒定。對其在徐州市第一人民醫院陳述“患者7月前坐輪椅摔倒”的問題，單X認為，當時是為了用高虎的醫?？床〔呕乇芰私煌ㄊ鹿适軅氖聦?。
原審法院認為：依據單X提供的保險單，證明雙方之間存在保險合同關系。因此，單X在某保險公司投保的車輛在保險期間內發生事故，某保險公司依法應承擔相應的保險責任。從高虎的醫療病案、病歷等就診資料可以證明高虎受傷后，一直在醫院連續治療，2013年4月17日，高虎在徐州利國醫院的CT影像報告診斷為：右股骨密度不均，右股骨中上段骨質不連續。說明高虎受傷后，右股骨中上段沒有愈合。2013年7月8日，高虎在徐州市第一人民醫院住院治療，診斷：右股部外傷性假性動脈瘤后，實施右股部假性動脈瘤摘除手術＋右髖關節離斷術。說明高虎實施的手術是由于高虎交通事故受傷后，右股骨中上段骨質不連續造成的。2013年7月8日，高虎在徐州市第一人民醫院住院治療時陳述7月前坐輪椅摔倒，即在2013年1月坐輪椅摔倒，事實上，2013年1月，高虎在住院治療，從醫院的病案可以看出，并沒有高虎坐輪椅摔倒的記載。因此，應認定高虎為了用醫保看病回避了交通事故受傷的事實。需要指出的是，高虎為了用醫?？床』乇芰私煌ㄊ鹿适軅氖聦嵾`反了有關規定，高虎應當予以糾正。高虎雖然身患殘疾，但其享有公民正常的權利，不能因為身患小兒麻痹癥截肢就不能評殘。因此，某保險公司認為高虎截肢是由于自身小兒麻痹癥引起的，其實施的肢體離斷術與本次交通事故沒有因果關系理由不能成立。
《中華人民共和國保險法》第十七條規定：訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明保險合同的內容。因此，如果保險人未向投保人履行免責條款的說明義務的，該條款不產生效力。本案中，某保險公司認為，不計免賠險是獨立的險種，在單X購買保險時，某保險公司對“負全部事故責任的免賠率為20%”的保險條款盡到說明義務，單X認為保險公司對此免責條款沒有盡到說明義務。要求人壽賈汪支公司提供其對免責條款履行了說明義務的證據，但某保險公司沒有提供有效的證據。雖然不計免賠險是獨立的險種，但也屬于免責條款的范圍。某保險公司沒有證據證明其對免責條款履行了說明義務，保險條款中關于“負全部事故責任的免賠率為20%”的條款不生效。即使某保險公司履行了說明義務，“負全部事故責任的免賠率為20%”的保險條款為按責賠償的條款，此條款不符合保險法理，不符合締約目的，亦有違公平原則，該免責條款也無效。因此，某保險公司辯稱20萬元商業險中，應免賠20%的辯稱理由不能成立，不予采信。單X對蘇CXXXXX號客車在人壽賈汪支公司投保了交強險和20萬元第三者責任險。因此，在蘇CXXXXX號客車發生交通事故后，某保險公司應在醫療費1萬元、死亡傷殘賠償限額31萬元限額內承擔賠償責任。單X提供的證據能夠證明高虎、狄傳柱、狄福民受傷后，花費的醫療費遠遠超過1萬元。高虎構成5級傷殘，故單X計算的356124元殘疾賠償金符合規定。單X支付上述款項后，有權以自己的名義向某保險公司理賠。
綜上，該院依照《中華人民共和國保險法》第二十三條的規定，判決：某保險公司于判決生效后十日內給付單X保險金32萬元。如未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費6100元，鑒定費880元，合計6980元，由某保險公司負擔。
原審判決送達后，上訴人某保險公司不服，向本院提起上訴稱：被上訴人在上訴人處購買了第三者責任險，但是沒有購買附加的不計免賠險，根據合同的相關約定，上訴人應免賠20%。
被上訴人單X辯稱：原審判決認定事實清楚，適用法律正確，請求二審法院駁回上訴，維持原判。
二審期間雙方當事人均未提供新證據。
本院二審期間查明的事實與原審法院查明的事實相同。
本案二審期間的爭議焦點為：就本案所涉商業三者險，上訴人要求在扣除20%的免賠率后承擔相應的保險理賠責任是否具有事實和法律依據。
本院認為：就本案所涉商業三者險，上訴人要求在扣除20%的免賠率后承擔相應的保險理賠責任具有事實和法律依據：首先，保險是一種合同行為，保險合同的雙方當事人應當在平等自愿的基礎上簽訂合同，進而按照合同約定承擔各自的義務，享受各自的權利；其次，涉案的不計免賠特約險屬于附加險的一種，不可單獨投保，但其與主險之間又具有一定的獨立性，并適用與主險不同的費率，具有與主險不同的保險利益。投保人在投保時，對是否投保該險種具有選擇權；再次，本案被上訴人在投保涉案的車輛商業三者險時并未選擇投保附加的不計免賠特約險，其并未履行支付相關保費的義務，其也就無權享受相關的保險利益。因此，上訴人要求扣除20%的免賠率的訴請具有事實和合同依據；最后，根據雙方保險合同約定，商業三者險保險限額為20萬元，扣除20%的免賠率后，上訴人應當給付被上訴人的保險理賠金為16萬元，加上雙方沒有爭議的交強險賠付金額12萬元，上訴人應當支付被上訴人保險理賠款為28萬元。
綜上，上訴人的上訴請求具有事實及法律依據，本院依法予以支持，原審判決認定事實清楚，但適用法律錯誤，本院依法予以糾正。依照《中華人民共和國合同法》第四條、第五條、《中華人民共和國保險法》第二條、第十一條、第十三條第三款、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項之規定，判決如下：
撤銷徐州市賈汪區人民法院（2013）賈商初字第912號民事判決；
某保險公司于本判決生效后十日內支付單X保險理賠款28萬元；
駁回單X的其他訴訟請求。
如未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
一審案件受理費6100元，鑒定費880元，合計6980元，由單X負擔800元，由某保險公司負擔6190元；二審案件受理費6100元，由單X負擔800元，由某保險公司負擔5300元。
本判決為終審判決。
審　判　長　　馮昭玖
審　判　員　　李清愛
代理審判員　　陳　禹
二〇一五年二月四日
書　記　員　　張　潔