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（2015）鄂武漢中民商終字第00734號(hào) 合同糾紛 二審 民事 武漢市中級(jí)人民法院 2015-06-04

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司。住所地：武漢市漢陽(yáng)區(qū)。
負(fù)責(zé)人：劉XX，該公司總經(jīng)理。
委托代理人：余X，湖北京佑律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：武漢斯隆電氣有限公司。住所地：武漢市東湖開(kāi)發(fā)區(qū)。
法定代表人：張XX，該公司總經(jīng)理。
委托代理人：王XX、張X，該公司職員。
上訴人因與被上訴人武漢斯隆電氣有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)斯隆公司）保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服湖北省武漢市漢陽(yáng)區(qū)人民法院（2014）鄂漢陽(yáng)民三初字第00793號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭審理了本案，現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院審理查明：2012年11月5日9時(shí)，斯隆公司員工葉洋駕駛斯隆公司所有的鄂Al9S02號(hào)車(chē)，由二汽往襄陽(yáng)市襄州區(qū)黃集鎮(zhèn)馬集方向行駛，當(dāng)行至襄州區(qū)黃集鎮(zhèn)董王村三組路段，葉洋未確保有充足的安全距離超車(chē)時(shí)，與前方駕駛摩托車(chē)的吳化禮發(fā)生碰撞，致吳化禮受傷、兩車(chē)受損。此事故經(jīng)襄陽(yáng)市公安局襄州區(qū)分局交通警察大隊(duì)認(rèn)定：葉洋負(fù)此事故全部責(zé)任，吳化禮在此事故中無(wú)責(zé)任。事故發(fā)生后，斯隆公司墊付吳化禮醫(yī)療費(fèi)39500元。2013年10月18日，襄陽(yáng)市襄州區(qū)人民法院對(duì)吳化禮訴某保險(xiǎn)公司機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛一案作出一審判決，該判決確認(rèn)吳化禮在訴訟過(guò)程中撤回了對(duì)葉洋、斯隆公司的起訴，對(duì)斯隆公司墊付的醫(yī)療費(fèi)39500元未予處理。斯隆公司另支出車(chē)輛維修費(fèi)800元、施救費(fèi)200元及停車(chē)費(fèi)280元。嗣后，斯隆公司向某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，某保險(xiǎn)公司要求扣除非醫(yī)保用藥費(fèi)用再賠付，斯保公司不同意某保險(xiǎn)公司的核賠意見(jiàn)，遂向原審法院提起訴訟。
原審法院另查明，2012年2月7日，鄂Al9S02號(hào)車(chē)在某保險(xiǎn)公司處投保了機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)包含100000元的第三者責(zé)任保險(xiǎn)和不計(jì)免賠率（覆蓋第三者責(zé)任保險(xiǎn)）等險(xiǎn)種。保險(xiǎn)期間自2012年2月8日0時(shí)起至2013年2月7日24時(shí)止。某保險(xiǎn)公司的第三者責(zé)任保險(xiǎn)條款第二十七條第二款載明：“保險(xiǎn)人按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額。”投保單載明特別約定為“每次車(chē)損事故免賠300元”。
斯隆公司原審訴稱(chēng)：斯隆公司員工葉洋駕駛鄂Al9S02號(hào)車(chē)發(fā)生交通事故后，斯隆公司共向傷者墊付醫(yī)療費(fèi)39500元。傷者于2013年8月12日起訴至襄州區(qū)法院，該法院已作出判決。判后，斯隆公司多次向某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，但某保險(xiǎn)公司要求扣除8300余元醫(yī)療費(fèi)后再行賠償。為此，請(qǐng)求判令某保險(xiǎn)公司支付斯隆公司保險(xiǎn)賠償金42580元（醫(yī)療費(fèi)39500元、修車(chē)費(fèi)800元、停車(chē)費(fèi)280元、往返交通費(fèi)2000元）。
某保險(xiǎn)公司原審辯稱(chēng)：根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定，斯隆公司所墊付的醫(yī)療費(fèi)應(yīng)扣除非醫(yī)保用藥費(fèi)用后再賠付，修車(chē)費(fèi)可以賠付，停車(chē)費(fèi)、拖車(chē)費(fèi)以及交通費(fèi)不予認(rèn)可，請(qǐng)求法院依法處理。
原審法院認(rèn)為：斯隆公司、某保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)合同系雙方真實(shí)意愿表示，合同內(nèi)容不違反法律、法規(guī)禁止性規(guī)定，合法有效，應(yīng)受法律保護(hù)。關(guān)于某保險(xiǎn)公司提出的應(yīng)扣除非醫(yī)保用藥費(fèi)用的抗辯理由，第一、國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)是具有福利性的社會(huì)保險(xiǎn)制度，對(duì)用藥的范圍有一定的限制，而保險(xiǎn)合同是純商業(yè)性質(zhì)，收取的商業(yè)性保費(fèi)金額遠(yuǎn)高于國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)，投保人對(duì)于參保的利益期待遠(yuǎn)高于國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)，如果保險(xiǎn)公司按照商業(yè)性保險(xiǎn)收取保費(fèi)，卻只按國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)理賠，有違誠(chéng)信；第二、保險(xiǎn)條款里的“保險(xiǎn)人按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額”的條款，系加重投保方責(zé)任，排除投保方主要權(quán)利的格式條款，傷者的治療用藥是醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)傷者病情來(lái)決定，而非傷者及被保險(xiǎn)人所能控制，該格式條款對(duì)斯隆公司不發(fā)生法律效力；第三、從交強(qiáng)險(xiǎn)設(shè)立的目的來(lái)看，其目的在于保障交通事故受害者能迅速獲得賠償，從而得到及時(shí)救治。本案某保險(xiǎn)公司對(duì)超出國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)外的項(xiàng)目和費(fèi)用，未能舉證證實(shí)系非必要費(fèi)用或與交通事故無(wú)關(guān)。綜上，某保險(xiǎn)公司的上述答辯理由，沒(méi)有事實(shí)和法律依據(jù)，不予采納。被保險(xiǎn)車(chē)輛在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生交通事故，造成第三者受傷、車(chē)輛受損產(chǎn)生的損失應(yīng)由保險(xiǎn)人按照法律規(guī)定及合同約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。斯隆公司訴訟請(qǐng)求中的醫(yī)療費(fèi)39500元、車(chē)輛維修費(fèi)800元及施救費(fèi)200元，共計(jì)40500元，扣除每次車(chē)損免賠額300元，剩余40200元，有相應(yīng)的事實(shí)和法律依據(jù)，應(yīng)予以支持。其訴訟請(qǐng)求中的停車(chē)費(fèi)280元，屬交通事故間接損失，不屬保險(xiǎn)公司賠償范圍；往返交通費(fèi)2000元，沒(méi)有提供相應(yīng)證據(jù)予以證實(shí)，均不予支持。依照《中華人民共和國(guó)合同法》第四十條、第一百零七條、《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條、《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百四十二條的規(guī)定，原審法院判決如下：一、某保險(xiǎn)公司支付斯隆公司保險(xiǎn)賠償金40200元，于判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)付清；二、駁回斯隆公司的其他訴訟請(qǐng)求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)865元，減半收取432.50元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。此款斯隆公司已預(yù)交，某保險(xiǎn)公司應(yīng)將所負(fù)擔(dān)的訴訟費(fèi)于判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)直接支付給斯隆公司。
某保險(xiǎn)公司不服原審判決，其上訴認(rèn)為本案保險(xiǎn)合同是雙方當(dāng)事人的意思自治，投保人履行繳納保費(fèi)義務(wù)，保險(xiǎn)人同意承保，當(dāng)出現(xiàn)約定的保險(xiǎn)事故時(shí)，由保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。某保險(xiǎn)公司提交的《機(jī)動(dòng)車(chē)第三者責(zé)任保險(xiǎn)條款》、《投保單》，證明某保險(xiǎn)公司在投保時(shí)已將保險(xiǎn)條款交付給斯隆公司，并履行了明確的告知義務(wù)，且合同內(nèi)容未違反法律法規(guī)禁止性規(guī)定。按照合同的約定，某保險(xiǎn)公司有權(quán)依據(jù)國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)的賠償金額。斯隆公司未經(jīng)某保險(xiǎn)公司書(shū)面同意，自行支付傷者39500元醫(yī)療費(fèi)，其中8300元系非醫(yī)保用藥，不屬于賠償范圍，應(yīng)予以剔除。為此，某保險(xiǎn)公司請(qǐng)求二審對(duì)原判決依法予以改判。
斯隆公司對(duì)某保險(xiǎn)公司的上訴認(rèn)為應(yīng)依法予以駁回。
本院經(jīng)審理，對(duì)原審法院查明的事實(shí)予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為：斯隆公司向傷者支付的非醫(yī)保用藥費(fèi)用是否應(yīng)納入本案保險(xiǎn)合同的理賠范圍。首先，對(duì)于“保險(xiǎn)人按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的賠償金額”的保險(xiǎn)條款，是指“按基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例核定賠償金額”還是指“按基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的診療項(xiàng)目、藥品目錄核定賠償金額”并不明確，因此該條款并不能直接理解為“非醫(yī)保用藥不賠”，根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》第四十一條“對(duì)于格式條款的理解發(fā)生爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)于格式條款有兩種以上的解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋。格式條款和非格式條款不一致的，應(yīng)當(dāng)采用非格式條款”的規(guī)定，某保險(xiǎn)公司關(guān)于“非醫(yī)保用藥不賠”的觀(guān)點(diǎn)不應(yīng)得到支持。其次，國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)是具有福利性的社會(huì)保險(xiǎn)制度，對(duì)用藥的范圍有一定的限制，而機(jī)動(dòng)車(chē)第三者責(zé)任保險(xiǎn)是純商業(yè)性質(zhì)，收取的商業(yè)性保費(fèi)金額遠(yuǎn)高于國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)，投保人對(duì)于參保的利益期待遠(yuǎn)高于國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)，如果保險(xiǎn)公司按照商業(yè)性保險(xiǎn)收取保費(fèi)，卻只按國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)理賠，有違誠(chéng)信。再次，機(jī)動(dòng)車(chē)第三者責(zé)任保險(xiǎn)具有維護(hù)交通意外事故中受害者合法權(quán)益的重要作用，在救死扶傷的緊急情況下，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄對(duì)受害者進(jìn)行診療救治，對(duì)受害者顯然不公平，也不符合投保人或被保險(xiǎn)人的投保預(yù)期。
綜上，某保險(xiǎn)公司的上訴理由不能成立，其請(qǐng)求不予支持。原審法院判決正確，應(yīng)予以維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)865元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審　判　長(zhǎng)　　程繼偉
審　判　員　　晏幼峰
代理審判員　　胡　浩
二〇一五年六月四日
書(shū)　記　員　　李琪凌