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(2016)魯11民終699號 保險糾紛 二審 民事 日照市中級人民法院 2016-06-15

上訴人（原審被告）：某保險公司：王玉森，總經(jīng)理。
委托代理人：李X，該公司法律顧問。
被上訴人（原審原告）：五蓮縣街頭鎮(zhèn)秦X花崗XX。
法定代表人：秦X，經(jīng)理。
委托代理人：張XX，山東競天律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人五蓮縣街頭鎮(zhèn)秦X花崗XX（以下簡稱秦X花崗石礦）保險合同糾紛一案，不服山東省五蓮縣人民法院(2015)蓮商初字第454號民事判決，向本院提起上訴。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
秦X花崗石礦原審訴稱：2014年4月12日，秦X花崗石礦在某保險公司處投保雇主責(zé)任險，醫(yī)療費(fèi)限額80000元/人，意外傷害××限額為400000元/人，保險期間自2014年4月12日至2015年4月11日。2014年6月16日，徐彥偉在秦X花崗石礦處勞動時受傷，住院支出醫(yī)療費(fèi)78018元，其傷情經(jīng)司法鑒定構(gòu)成五級、九級傷殘。秦X花崗石礦已賠償徐彥偉的損失，但某保險公司未對秦X花崗石礦賠償。請求判令某保險公司賠償醫(yī)療費(fèi)78018元、傷殘賠償金等173223.8元，合計251241.8元，訴訟費(fèi)由某保險公司承擔(dān)。
某保險公司原審辯稱：一、秦X花崗石礦在某保險公司處投保雇主責(zé)任險屬實(shí)。二、根據(jù)雙方保險合同約定，傷殘等級應(yīng)當(dāng)按照職工工傷標(biāo)準(zhǔn)評定傷殘，即便參照道路交通事故標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定，傷者的傷殘等級也是不符合傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)的，同時秦X花崗石礦對于傷殘賠償金的計算也是不符合合同約定。三、秦X花崗石礦是否對傷者進(jìn)行了賠償，需要其提供證據(jù)予以證實(shí)。四、根據(jù)合同約定，某保險公司承保的范圍僅包括傷殘賠償和醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償，保險事故的免賠額100元，醫(yī)療費(fèi)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計算，秦X花崗石礦主張的其他損失不在保險責(zé)任范圍。
原審經(jīng)審理查明：2014年4月11日，投保人秦X花崗石礦在某保險公司處投保雇主責(zé)任險，傷亡責(zé)任限額400000元/人，醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任限額80000元/人，被保險人為秦X花崗石礦，保險期間自2014年4月12日0時起至2015年4月11日24時止。
雇主責(zé)任險第四條約定，在保險期間內(nèi)，被保險人的工作人員在中華人民共和國境內(nèi)（不包括香港、澳門和臺灣地區(qū)）因下列情形導(dǎo)致傷殘或死亡，依照中華人民共和國法律（不包括港澳臺地區(qū)法律）應(yīng)由被保險人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，保險人按照本保險合同約定負(fù)責(zé)賠償：（一）在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害；……
雇主責(zé)任險第二十八條約定，在保險責(zé)任范圍內(nèi)，被保險人對其工作人員因本保險合同列明的原因所致傷殘、死亡依法應(yīng)承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，保險人按照本保險合同約定負(fù)責(zé)賠償：（一）死亡：在保險合同約定的每人傷亡責(zé)任限額內(nèi)據(jù)實(shí)賠償；（二）傷殘：A.依據(jù)保險人認(rèn)可的鑒定機(jī)構(gòu)出具的傷殘等級鑒定結(jié)論，在本保險合同所附傷殘賠償比例表規(guī)定的百分比乘以每人傷亡責(zé)任限額內(nèi)據(jù)實(shí)賠償；……
雇主責(zé)任險第二十九條約定，在保險責(zé)任范圍內(nèi)，被保險人對其工作人員因本保險合同列明的情形所致傷殘、死亡依法應(yīng)承擔(dān)的下列醫(yī)療費(fèi)用，保險人在本保險合同約定的每人醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任限額內(nèi)據(jù)實(shí)賠償，包括：（一）掛號費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)；（二）住院期間的床位費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、伙食費(fèi)、取暖費(fèi)、空調(diào)費(fèi)；（三）就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)；（四）安裝假肢、假牙、假眼和××用具費(fèi)用。……
雇主責(zé)任險特別約定，……3、對被保險人所支出的必要合理的、符合當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險主管部門規(guī)定可報銷的醫(yī)療費(fèi)用，保險人扣除人民幣100元免賠額后，在保險金額范圍內(nèi)給付醫(yī)療保險金。
2014年6月16日9時許，秦X花崗石礦的職工徐彥偉在秦X花崗石礦的礦上放炮時被炸傷左手及面部，于同日在五蓮縣人民醫(yī)院急診科初步處理好后入中國人民解放軍第八十九醫(yī)院治療，支出醫(yī)療費(fèi)合計78020.36元。
秦X花崗石礦向某保險公司主張為徐彥偉支付的醫(yī)療費(fèi)78018元，提交徐彥偉的住院病歷、住院收費(fèi)票據(jù)、病人費(fèi)用清單、門診收費(fèi)票據(jù)、診斷證明書以及收到條證明為徐彥偉墊付醫(yī)療費(fèi)的事實(shí)；賠償徐彥偉伙食補(bǔ)助費(fèi)720元（20元/天*36天）、××賠償金147336.8元（按照2014年度農(nóng)村居民人均純收入11882元的標(biāo)準(zhǔn)計算）、誤工費(fèi)（5033元*5個月）25167元，提交日照方正法醫(yī)司法鑒定所鑒定意見書、2014年3、4、5月份工資單、考勤表以及賠償協(xié)議書證明徐彥偉的傷殘等級為五級和九級，月均工資5033元，以及賠償徐彥偉200000元。
某保險公司質(zhì)證對醫(yī)療票據(jù)無異議，但主張應(yīng)按照醫(yī)保用藥標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行核算。司法鑒定意見書雖然委托單位是某保險公司，但是雇主責(zé)任險約定傷殘等級應(yīng)參照職工工傷標(biāo)準(zhǔn)，而鑒定所以道路交通事故傷殘標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒定，適用標(biāo)準(zhǔn)錯誤。鑒定所評定傷殘依據(jù)不正確，根據(jù)道路交通事故傷殘等級評定標(biāo)準(zhǔn)4.5.10.A條款的規(guī)定，結(jié)合徐彥偉住院病歷、診斷證明，徐彥偉的××等級達(dá)不到五級，因此申請對徐彥偉的××等級按照工傷標(biāo)準(zhǔn)重新鑒定。誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)不在賠償范圍。徐彥偉月均工資超過3500元，因此還應(yīng)有納稅證明誤工損失。從工資單形式看，沒有單位負(fù)責(zé)人和會計簽字，蓋章為后期補(bǔ)蓋，不予認(rèn)可秦X花崗石礦的誤工費(fèi)計算標(biāo)準(zhǔn)。誤工天數(shù)過長，參照公安部標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為3個月。
某保險公司同時提交投保單及保險條款證明合同約定及某保險公司履行了告知義務(wù)。秦X花崗石礦不認(rèn)可，稱未見到保險條款，且投保單上投保人的簽章與秦X花崗石礦的名稱不符，不能證明某保險公司履行了免賠約定的告知義務(wù)。
原審認(rèn)定上述事實(shí)的證據(jù)，有秦X花崗石礦提供的保險單、工作人員名單、徐彥偉的住院病歷、住院收費(fèi)票據(jù)、病人費(fèi)用清單、門診收費(fèi)票據(jù)、診斷證明書、日照方正法醫(yī)司法鑒定所鑒定意見書以及賠償協(xié)議書、收到條，某保險公司提交的投保單、保險條款等。
原審法院認(rèn)為：保險合同成立后，保險人應(yīng)按照合同約定承擔(dān)保險責(zé)任。秦X花崗石礦與某保險公司對雙方之間存在保險合同關(guān)系無異議，且有保險單予以證明，雙方自愿訂立保險合同，不違背法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，合法、有效。本案某保險公司主張的醫(yī)保范圍內(nèi)核算徐彥偉的醫(yī)療費(fèi)，并免賠100元賠償秦X花崗石礦醫(yī)療費(fèi)，以及按照雇主責(zé)任險第二十八條約定以××等級對應(yīng)的傷殘賠償比例表規(guī)定的百分比乘以每人傷亡責(zé)任限額賠償秦X花崗石礦××保險金，所依據(jù)的條款約定屬于免除某保險公司保險責(zé)任的約定，某保險公司應(yīng)履行告知義務(wù)方可對秦X花崗石礦產(chǎn)生法律效力。通過某保險公司提交的投保單及保險條款看，對于雇主責(zé)任險第二十八條及特別約定第3項，某保險公司沒有對條款內(nèi)容進(jìn)行加粗、加黑或者顏色相異的特別提示，故，根據(jù)《保險法》第十七條的規(guī)定，某保險公司未盡免責(zé)條款內(nèi)容的告知義務(wù)，上述條款的約定不應(yīng)對秦X花崗石礦產(chǎn)生法律效力。某保險公司申請按照職工工傷標(biāo)準(zhǔn)重新鑒定徐彥偉的××等級，而秦X花崗石礦提交的司法鑒定意見書為某保險公司委托日照方正法醫(yī)司法鑒定所按照道路交通事故傷殘標(biāo)準(zhǔn)評定形成，某保險公司已放棄合同約定的職工工傷××評定標(biāo)準(zhǔn)，故，原審法院對某保險公司重新進(jìn)行司法鑒定的申請不予準(zhǔn)許。根據(jù)雇主責(zé)任險第四條、第二十八條、第二十九條的約定以及《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十五條“××賠償金根據(jù)受害人喪失勞動能力程度或者傷殘等級，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，自定殘之日起按二十年計算。”的規(guī)定，秦X花崗石礦主張的醫(yī)療費(fèi)78018元、××保險金147336.8元（11882元*20年*0.62），符合合同約定。經(jīng)原審法院調(diào)查核實(shí)，徐彥偉認(rèn)可秦X花崗石礦提交的收到條及賠償協(xié)議的真實(shí)性，并稱已收到收到條和賠償協(xié)議上的賠償款項。故，原審法院對秦X花崗石礦主張的醫(yī)療費(fèi)78018元、××保險金147336.8元予以支持。秦X花崗石礦主張的誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)無合同約定的依據(jù)，不在保險責(zé)任范圍，不予支持。依照《中華人民共和國保險法》第十條、第十四條、第十七條、第六十五條，《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十五條的規(guī)定，原審判決：一、某保險公司賠償秦X花崗石礦保險金225354.8元，于判決生效之日起十日內(nèi)付清；二、駁回秦X花崗石礦的其他訴訟請求。一審案件受理費(fèi)5069元，由秦X花崗石礦負(fù)擔(dān)522元，由某保險公司負(fù)擔(dān)4547元。
上訴人某保險公司不服原審判決上訴稱：原審判決所依據(jù)的鑒定報告鑒定標(biāo)準(zhǔn)錯誤，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行重新鑒定。另本案保險理賠應(yīng)根據(jù)合同約定扣除100元免賠額，并扣除非醫(yī)保用藥部分。綜上，原審法院認(rèn)定事實(shí)不清，適用法律錯誤，請求二審法院撤銷原審判決并予以改判。
被上訴人秦X花崗石礦答辯稱：傷殘鑒定書是上訴人委托鑒定所得，我公司也是按照該鑒定報告的傷殘等級確定的數(shù)額，待上訴人復(fù)核后賠償給傷者。但是在我們賠償后，上訴人又將材料退還給被上訴人并不予理賠，上訴人的上訴理由不能成立。原審認(rèn)定事實(shí)清楚、適用法律正確，請求二審法院駁回上訴人的上訴請求，并維持原判。
經(jīng)審理查明，經(jīng)上訴人某保險公司委托，日照方正法醫(yī)司法鑒定所依據(jù)道路交通事故傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)出具鑒定意見書的時間為2014年11月18日，被上訴人秦X花崗石礦提起本案訴訟時間為2015年5月21日。
查明以上事實(shí)的證據(jù)有日照方正法醫(yī)司法鑒定所出具的日方司法鑒定所[2014]臨鑒字第387號傷殘傷情鑒定意見書、民事起訴狀予以證實(shí)。
本院查明的其他案件事實(shí)和證據(jù)與原審相同。
本院認(rèn)為：本案雙方當(dāng)事人對保險合同的成立及保險事故的發(fā)生無異議，本院予以確認(rèn)。本案爭議焦點(diǎn)為：對于傷者傷情是否應(yīng)予重新鑒定、上訴人承擔(dān)保險理賠責(zé)任時是否應(yīng)扣除100元免賠額及非醫(yī)保用藥部分。首先關(guān)于對于傷者傷情是否應(yīng)予重新鑒定。經(jīng)本院審理查明，[2014]臨鑒字第387號傷殘傷情鑒定系上訴人委托所得出，出具時間為2014年11月18日，但直到被上訴人提起本案訴訟，上訴人未對該鑒定報告提出異議或采取相應(yīng)措施，應(yīng)視為上訴人認(rèn)可該鑒定報告結(jié)論，上訴人關(guān)于鑒定報告鑒定標(biāo)準(zhǔn)錯誤、應(yīng)予重新鑒定的意見違反禁反言原則，本院不予準(zhǔn)許。其次關(guān)于上訴人承擔(dān)保險理賠責(zé)任時是否應(yīng)扣除100元免賠額及非醫(yī)保用藥部分。對于非醫(yī)保用藥部分，上訴人并未舉證證實(shí)哪部分費(fèi)用為非醫(yī)保用藥。且對于100元免賠額及剔除非醫(yī)保用藥部分的條款皆屬于保險合同中的免責(zé)條款，保險人應(yīng)舉證證實(shí)其已履行完畢提示說明義務(wù)，在上訴人未能舉證證實(shí)的情況下，對該上訴意見本院不予支持。綜上，原審法院認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十第一款第（一）項、第一百七十五條之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)1204元，由上訴人某保險公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審　判　長　　公衍義
審　判　員　　劉端珂
代理審判員　　田仕杰
二〇一六年六月十五日
書　記　員　　武德娟