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（2016）瓊01民終561號 人身保險合同糾紛 二審 民事 海口市中級人民法院 2016-05-30

上訴人（原審被告）：某保險公司。
負責人：孟X，該支公司經理。
委托代理人：吳XX，該支公司職員。
被上訴人（原審原告）：王XX。
委托代理人：盛X，海南廣哲律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人王XX人身保險合同糾紛一案，不服海南省海口市美蘭區人民法院（2014）美民二初字第214號民事判決，向本院提起上訴。本院于2016年2月29日立案受理后，依法組成由審判員譚曉梅擔任審判長，審判員黃玉臣、陳璐參加的合議庭進行了審理。本案現已審理終結。
原審法院經審理查明：王XX作為海南省技師學院的學生，在學校期間經學校統一安排，于2013年9月1日向某保險公司購買了C款學平險，保費50元。某保險公司在宣傳時向學校提供了學平險保險計劃。根據學平險保險計劃，保險期限自2013年9月1日起至2014年8月31日止；保險險種包括，意外傷害保險金額20000元，意外門診保險金額500元，意外和疾病住院保險金額40000元，疾病身故、全殘保險金額20000元；意外傷害包括死亡和殘疾；意外或疾病住院醫療，不分公立醫院等級，無免賠，按分級累進比例計算，賠付比例為，不超過1000元（含1000元）部分為55%，1000元以上至5000元（含5000元）部分為65%，5000元以上至10000元（含10000元）部分為75%，10000元以上至30000元部分（含30000元）為85%，30000元以上部分為95%。2013年10月19日18時06分許，王XX乘坐案外人林尤良駕駛的摩托車與案外人吳道坤駕駛的貨車，在澄邁縣老城鎮發生碰撞，王XX在事故中受傷并被送往海南省邊防總隊醫院住院治療，醫院診斷為：左股骨近端粉碎性骨折、額面部皮膚軟組織擦挫傷，王XX住院治療24天，醫療費合計32738.45元。2014年11月3日，王XX第二次住院治療，進行二次手術，花費醫療費6396.53元。事故發生后，王XX從學校處獲取學平險保險計劃，并據此向某保險公司索賠無果，遂成訟。另查，某保險公司出具保單后，將保單交付給學校。王XX否認收到保單，且某保險公司未能提供證據證明王XX已經收到保單或其已將保單內容尤其是免責條款向王XX進行過提示或說明。再查，2014年1月25日，澄邁縣公安局交通管理大隊委托海南華洲司法鑒定中心對王XX在2013年10月19日的交通事故中所受傷害進行傷殘等級評定、后續治療費評估，海南華洲司法鑒定中心于2014年1月26日作出鑒定意見：被鑒定人王XX左下肢損傷綜合評定為十級傷殘。
王XX在原審的訴訟請求：1、某保險公司向王XX賠償意外傷害保險金20000元；2、某保險公司向王XX賠償意外和疾病住院保險金40000元；3、某保險公司承擔本案訴訟費用。
原審法院認為：王XX向某保險公司購買了C款學平險，雙方形成合法有效的保險合同關系。一、關于意外和疾病住院保險金的賠償問題。王XX在保險合同約定的保險期間發生交通事故致使身體受到傷害住院治療，屬于保險事故，某保險公司應當按照保險合同的約定進行賠償。某保險公司在訂立保險合同時，未向王XX本人提供保單以及所適用的條款。學平險保險計劃為某保險公司制作并提供給學院用于學平險的銷售宣傳資料，其載明該險種的保險期限、理賠項目、理賠標準等事項，應為保險合同的內容。故王XX依據學平險保險計劃向某保險公司進行理賠，合理合法。王XX主張，某保險公司應向王XX賠付意外和疾病住院保險金額40000元。根據學平險保險計劃約定，因意外或疾病住院醫療產生的醫療費用，按分級累進比例計算賠付。某保險公司辯稱，其所承擔的該部分賠償費用應在扣減非醫保部分用藥費用后按住院醫療分級累進比例表計算賠償數額。該條款為保單中的保險責任條款，也應視為保險責任免除條款，《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規定，對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。本案中，某保險公司無證據證明投保人，即王XX已經收到保險單或其就保單中的免責條款向王XX進行過提示或說明。且王XX據以索賠的學平險保險計劃中并未對此進行約定，因此，該免責條款對王XX不具有約束力。某保險公司的上述抗辯意見，不予采信。本案中，王XX兩次住院治療支出醫療費用合計39134.98元，按照住院醫療分級累進比例表計算，某保險公司應向王XX賠付意外和疾病住院保險金32578.23元[（1000×55%）+（4000×65%）+（5000×75%）+（20000×85%）+（9134.98×95%）]。王XX訴請超出部分，不予支持。二、關于意外傷害保險金的賠償問題。某保險公司抗辯稱，根據《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》，王XX的殘疾程度未達到最低保險傷殘等級，因此不應向王XX賠償意外傷害保險金。首先，根據學平險保險計劃約定，意外傷害包括死亡和殘疾，但該計劃中并未對“殘疾”作出明確的約定，而澄邁縣公安局交通管理大隊委托海南華洲司法鑒定中心做出的鑒定意見為王XX構成十級傷殘。根據《中華人民共和國保險法》第三十一條的規定，采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋，對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。上述意外傷害的條款屬于格式條款，在王XX、某保險公司對“殘疾”的定義有爭議的情況下，應對“殘疾”作出有利于王XX的解釋，王XX已經鑒定確認為十級傷殘，因此，應認定王XX構成學平險保險計劃中所約定的殘疾。其次，《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》中的條款既是保險責任條款，也是保險免責條款，根據《中華人民共和國保險法》第十七條第二款的規定，某保險公司未能證明其曾將《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》交付給王XX或對上述比例表中的免責條款向王XX做出過解釋說明，因此，《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》對王XX不具有約束力。綜上，某保險公司的抗辯理由于法無據，不予采納，某保險公司應對王XX的殘疾進行理賠。參照人身損害賠償標準，王XX經鑒定確定構成十級傷殘，傷殘保險金按照農村居民人均可支配收入計19826元[9913×（11-10）×10%×20年]。因此，某保險公司應向王XX賠付意外傷害保險金19826元，王XX訴請超出部分，不予支持。綜上所述，依照《中華人民共和國合同法》第八條、第六十條、《中華人民共和國保險法》第十七條、第三十條之規定，原審法院判決：一、某保險公司須于本判決發生法律效力之日起十日內向王XX賠付意外和疾病住院保險金32578.23元；二、某保險公司須于本判決發生法律效力之日起十日內向王XX賠付意外傷害保險金19826元；三、駁回王XX的其他訴訟請求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費1300元，由王XX負擔164.6元，某保險公司負擔1135.4元。
某保險公司不服原審判決，向本院提起上訴，請求:1、依法撤銷原審判決，并改判某保險公司不承擔責任；2、本案一、二審訴訟費由王XX承擔。
事實與理由:一、根據《保險法》第十二條的規定，王XX起訴所引用的附加險學生幼兒住院醫療保險的保險標的是住院醫療費用，而非基于被保險人身體狀態給付，應使用財產保險的相關法規，王XX在就醫療費用部分向交通事故肇事方索取比例賠付后，又要求某保險公司全額承擔醫療費用，該訴求針對定額財產損失重復獲得賠償，應屬于不當得利。二、根據《國務院行政機構設置和編制管理條例》，保監會是具備行政主體資格，并有規章制定權的國務院直屬事業單位，公安部對保險行業既無管理也無指導資格，故引用公安部頒布的《道路交通事故受傷人員傷殘評定》明顯不合相關法律規定。如參照交通事故受傷人員賠償標準的賠償基準，類推同類事故一級傷殘9913×100%×20＝198260元，而某保險公司與王XX之間保險合同約定意外傷殘保額僅20000元，原審判決明顯超出相應的保險責任比例。三、人身保險賠償比例表是保監會發布的規范性文件，相關法醫鑒定機構也對此鑒定標準有相關了解，王XX以未盡到告知義務為由選擇性回避自身對法醫鑒定機構的陳述義務，某保險公司在原審中向法院提出重新鑒定申請，而在法院作出委托后，鑒定機構未出具正式鑒定意見的情況下，原審法院就作出不利于某保險公司的判決，有違程序公正。四、某保險公司在預繳上訴費期間支付了1300元的上訴費，但銀行認為此款項并非以某保險公司名義支付，不認可此項費用不同意蓋章確認，故重新繳納了1300元的上訴費，請求法院退回重復預繳的1300元。綜上，請求二審法院查明事實，依法判決。
王XX答辯稱：一、王XX向某保險公司所購買的C款學平險，是以王XX的身體作為保險標的，屬于人身保險合同。我國《保險法》對于人身保險，并不適用財產保險中的損害補償原則，而是統一適用給付原則。而且，我國《保險法》第四十六條也明確規定，被保險人可同時向侵權人和保險人請求賠償，且保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有代位求償權。1、本案一、二審的案由均為人身保險合同糾紛，那么在給付保險金的過程中，就應當適用給付原則，根據《保險法》第四十六條的規定人身保險中保險人沒有代位求償權，因此，即使被保險人分別基于侵權責任和合同約定，從致害人和保險人處獲得了兩份賠償，也并不構成不當得利。2、本案“學平險”項下的“學生幼兒醫療保險”，是基于人身發生意外傷害而形成的對被保險人因意外傷害所發生的醫療費用支出進行賠償的保險。該“學生幼兒醫療保險”實質上是屬于人身保險，應該適用給付原則，某保險公司應按學平險計劃約定的給付比例給付王XX意外傷害醫療保險金。3、依據《中國保險監督管理委員會關于商業醫療保險是否適用補償原則的復函》，中國保監會對于醫療保險能否適用補償原則有過明確答復，對于條款中沒有明確說明不賠的保險責任，保險公司應當賠償。本案中，某保險公司根本未向王XX出示過保險合同，根本未向被保險人盡到任何說明義務，不應適用“損害補償原則”。二、原審判決并未將《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》作為解決人身保險合同糾紛案件中普遍適用的依據，而是在本案中保險人未就格式合同中的免責條款盡到任何說明義務的情況下，結合具體案情作為特例予以采用。某保險公司未向王XX出示過保險合同，更未將該比例表交付給王XX，對比例表中的免責條款從未向王XX做出過解釋說明，因此，《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》對王XX不具有約束力。引用《道路交通事故受傷人員傷殘評定》是符合相關法律規定的，原審法院適用法律正確。三、澄邁縣公安局交通管理大隊委托海南華州司法鑒定中心做出的傷殘鑒定符合法律規定及程序。原審法院以此作出判決法律程序合法。綜上所述，原審判決認定事實清楚，適用法律正確，請求二審法院予以維持。
二審中，當事人未提交新證據。
二審查明事實與原審一致。
另查明，某保險公司在原審法院通知的上訴費交費期限內的2015年11月16日、17日分別向本院在建行的訴訟費賬戶交納了上訴費1300元，其中11月16日支付1300元的付款人為某保險公司委托付款的快錢支付清算信息有限公司，并附有摘要：太保產險P4XXXXXXXXX－01王XX（技師學院）。
本院認為：王XX向某保險公司購買了C款學平險，雙方形成的人身保險合同關系合法有效。因某保險公司在訴訟中未能提供證據證明在與王XX訂立保險合同時向王XX提供保單以及所適用的保險條款，故原審法院依據某保險公司在與海南省技師學院進行展業時提供的學平險保險計劃中載明的該險種的保險期限、理賠項目、理賠標準等事項作為保險合同的內容，并據此確定某保險公司應理賠的項目和標準，判令某保險公司應向王XX賠付意外和疾病住院保險金32578.23元和意外傷害保險金19826元，認定事實清楚，適用法律正確。根據我國《保險法》第四十六條的規定，被保險人因第三者的行為而發生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償的權利，但被保險人或者受益人仍有權向第三者請求賠償。故王XX因本案事故受到傷害后，是否從第三者處得到賠償并不影響其基于本案人身保險合同從某保險公司獲得意外和疾病住院保險金。某保險公司關于王XX的該項請求針對定額財產損失重復獲得賠償屬不當得利的上訴理由，沒有法律依據，本院不予采納。某保險公司未能證明將《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》交付給王XX或對該表中的免責條款向王XX做出過解釋說明，根據我國《保險法》第十七條第二款、第三十條的規定，原審法院認定該表對王XX不具有約束力，并對雙方爭議的“殘疾”定義作出有利于王XX的解釋，根據王XX鑒定構成的十級傷殘，參照人身損害賠償標準計算出的十級傷殘的殘疾賠償金19826元確定為某保險公司應賠付的意外傷害保險金，符合法律規定。原審法院未準許某保險公司重新鑒定的申請，程序并無不當。某保險公司關于原審判決超出相應保險責任比例、未準許其重新鑒定有違程序公正的上訴理由不成立，本院不予采納。
綜上，原審判決認定事實清楚，程序合法，適用法律正確，處理結果妥當，本院予以維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項、第一百七十五條之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1300元，由某保險公司負擔（某保險公司已交納）。某保險公司另行交納的1300元上訴費予以退還。
本判決為終審判決。
審判長　　譚曉梅
審判員　　黃玉臣
審判員　　陳　璐
二〇一六年五月三十日
書記員　　劉　璐