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（2016）遼01民終6086號 保險糾紛 二審 民事 沈陽市中級人民法院 2016-07-27

上訴人（原審被告）：甲保險公司。住所地：沈陽市沈河區。（中韓大廈12層）
負責人：張X，該公司經理。
委托代理人：鄭XX，男，漢族。
被上訴人（原審原告）：魏XX，男，漢族。
法定代理人：曹XX，女，漢族。
委托代理人：李XX，男，遼寧盛恒律師事務所律師。
被上訴人（原審被告）：乙保險公司。住所地：新民市。
負責人：王XX，該公司經理。
被上訴人（原審被告）：新民市職業中等專業XX（新民市職業教育中心）。住所地：新民市工業園區。
法定代表人：王XX，該校校長。
委托代理人：吳XX，男，滿族。
上訴人因與被上訴人魏XX、、新民市職業中等專業XX人身保險合同糾紛一案，不服新民市人民法院（2015）新民少民初字第00053號民事判決，向本院提出上訴。本院依法組成由審判員王洋擔任審判長，審判員吳永梅、代理審判員高松（主審）參加評議的合議庭審理了本案。上訴人甲保險公司的委托代理人鄭XX，被上訴人魏XX的法定代理人曹XX、委托代理人李XX，被上訴人乙保險公司的負責人王XX，被上訴人新民市職業中等專業XX的委托代理人吳XX參加訴訟。本案現已審理終結。
原審法院查明：魏XX系新民市職業中等專業XX的學生，2015年10月10日12點30分左右，午休時間，在新民市職業教育中心的操場上，魏XX與張X、鄭某等八名同學，在操場西南側玩。當時幾名同學把魏XX拋起，其他幾名同學接住了，魏XX說太爽了，請求其它同學再拋一次。第二次拋起后，因同學沒有接住，造成魏XX摔傷。魏XX隨后被送到醫院進行治療，在中國醫科大學附屬第一醫院住院治療16天，經診斷為左側顴上頜骨、顴弓、眶外下內側壁骨折，共花門診費、住院費共計人民幣61399.30元。另查明，2015年9月15日，魏XX與其所在學校的共計96人通過乙保險公司在甲保險公司購買了學生、幼兒平安意外傷害保險，保險費每人100元。該保險單載明，投保人是新民市職業教育中心，保險的險種有：學生、幼兒平安意外傷害保險（2014版）保險責任是意外傷害，每人保額60000元；學生、幼兒平安人身意外傷害保險，附加意外傷害醫療保險，保險責任是意外醫療，每人保額10000元；學生、幼兒平安人身意外傷害保險附加住院醫療保險，保險責任是住院醫療，每人保額90000元。保險期間是2015年9月16日起至2016年9月15日止。另載明，學生、幼兒平安人身意外傷害保險、附加意外傷害醫療保險，免賠率50元，賠付比例80%；在符合條款規定的范圍內，按上述比例進行賠付，并以每人保險金額為限。疾病身故前患病、先天及遺傳引發為除外責任；住院醫療由基本醫保先行賠付，剩余合理費用80%賠付；如未經醫保報銷，合理住院費用30%賠付。甲保險公司開庭時提供的《學生、幼兒平安人身意外傷害保險附加意外傷害醫療保險條款》中責任免除條款第四條第（二）款是“主險合同列明的責任免除事項，也適用于本附加險合同；”第五條第（六）款是“被保險人的醫療費用中依法應由第三者承擔的部分。”在簽訂保險合同前，乙保險公司的工作人員到新民市職業教育中心，直接對該校學生宣傳辦理保險的事宜，學生本著自愿的原則進行了投保。新民市職業教育中心對學生投保的事情并不知道。之后該保險公司的工作人員將保險單交給了新民市職業教育中心，并說由于學生保險人數多，以學校為投保人只是辦理保險的一個手續，與學校無關。
原審法院認定上述事實，有庭審筆錄，當事人陳述，新民市職業教育中心出具的情況說明，住院病歷、門診病歷、醫療費收據，保險單，保險條款，保險公司在校方調查的詢問筆錄等經庭審質證的證據證實。
原審法院認為：本案爭議的焦點之一是甲保險公司是否按保險合同約定的范圍、比例對魏XX進行理賠。《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規定，“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上做出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。”《最高人民法院關于適用若干問題的解釋（二）第九條規定“保險人提供的是合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的‘免除保險人責任的條款’。”第十三條規定“保險人對其履行了明確說明義務負舉證責任。”本案中，乙保險公司雖然在庭審中陳述在對魏XX及其他同學宣傳該種保險時，已經就免責條款及保險單的內容進行了說明，還給學生發了《致學生家長的一封信》，但沒有證據證明其對新民市職業教育中心、魏XX及家長盡到了明確說明的義務，且魏XX對此陳述也不予認可。故涉案中保險單中所約定的免責條款對魏XX不具有法律效力。本案爭議的焦點之二是甲保險公司在對魏XX賠償后，是否有權向侵權方進行追償的問題。《中華人民共和國保險保險法》第四十六條規定：“被保險人因第三者行為而發生死亡，傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償的權利，但被保險人或者受益人仍有權向第三者請求賠償。”該條款明確限制保險人行使代位追償權，被保險人或者受益人仍有權向第三者請求賠償，且保險法對人身保險并無重復投保的限制。因此，“損失補償原則”不適用于人身保險，保險公司賠償魏XX后，不享有向侵權方追償的權利。因保險單中的蓋章單位是甲保險公司，故應由該公司支付保險金。乙保險公司是受甲保險公司的委托，代為辦理保險義務，其受委托行為產生的法律后果，由委托單位承擔。故乙保險公司不承擔給付魏XX保險金的責任。因保險合同中明確約定免賠額為50元，故在醫療費總額中扣除。綜上，原審法院依照《中華人民共和國保險法》第十三條、第十四條、第十七條、第四十六條之規定，判決：一、甲保險公司于本判決生效后十日內向原告魏XX支付意外醫療保險金人民幣10000.00元，住院醫療保險金人民幣51349.30元。二、駁回原告魏XX的其他訴訟請求。如未按本判決書指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費1352元，由甲保險公司承擔。
宣判后，甲保險公司上訴稱：應按合同載明比例進行賠付。
魏XX答辯稱：請求維持原判。
乙保險公司答辯稱：同意上訴人意見。
新民市職業中等專業XX答辯稱：請求維持原判。
本院經審理查明的事實與原審法院認定的事實相一致，有經一審質證的相關證據證實，本院亦予確認。二審另查明，新民市職業中等專業XX與新民市職業教育中心系同一法人組織。
本院認為，本案二審爭議焦點是，甲保險公司是否應按保險合同約定的比例對投保人魏XX進行理賠。經查，保險合同中關于比例賠付等減輕保險人責任的條款，在訂立合同時，保險人應當做出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明。結合原審各方陳述及相關證據，不能認定保險公司對投保人盡到了明確說明的義務，故涉案保險單中所約定的比例賠付條款對魏XX不具有法律效力。對上訴人應按合同載明比例進行賠付的上訴請求不予支持。綜上，原判認定事實清楚，適用法律正確，審判程序合法，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1352元，由甲保險公司承擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　王　　　　　　　　　　　　　　洋
審　判　員　吳　　　　　　永　　　　　　梅
代理審判員　高　　　　　　　　　　　　　　松
二〇一六年七月二十七日
書　記　員　侯書穎_x000C_本案判決所依據的相關法律