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（2016）滬0116民初125號 意外傷害保險合同糾紛 一審 民事 上海市金山區(qū)人民法院 2016-04-01

原告何引寶。原告何寶娣。原告陳頡妹。被告某保險公司。
原告何引寶、何寶娣、陳頡妹訴被告某保險公司意外傷害保險合同糾紛一案，本院于2016年1月4日立案受理后，依法適用簡易程序，于2016年1月25日進行了公開開庭審理。三原告共同委托代理人楊騰超，被告委托代理人崔樹立到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告訴稱：2015年4月22日，案外人上海漕緯建設(shè)工程有限公司（以下簡稱漕緯公司）作為投保人，向被告為其八名員工投保了團體意外傷害保險，保險期間為2015年4月23日至2016年4月22日，包括死者陳秀泉在內(nèi)的該八名員工為被保險人，意外傷害部分的每人保險金額均為人民幣25萬元（以下幣種同），保險單約定受益人由被保險人或監(jiān)護人指定，如未指定，則被告默認為按法定繼承人。2015年10月12日，陳秀泉在工作過程中不慎從高處墜落，經(jīng)搶救無效死亡。原告何引寶、何寶娣、陳頡妹分別為陳秀泉的母親、妻子、女兒，陳秀泉無其他子女，其父親早于其死亡。現(xiàn)三原告作為陳秀泉的法定繼承人向被告要求保險賠償，被告卻拒不理賠，故三原告訴至本院，請求法院判令被告支付三原告保險金25萬元。
被告辯稱：對三原告作為訴訟主體無異議，其身份予以確認。投保人投保時其告知被告被保險人陳秀泉職業(yè)為散工，但根據(jù)其墜亡的情況，被保險人所從事的職業(yè)實際應(yīng)為泥水匠，該兩類職業(yè)的保費年基礎(chǔ)費率有較大差異，投保人或被保險人未能及時向被告履行如實告知的義務(wù)，被告依法可按實收保費與應(yīng)收保費的比例予以理賠，經(jīng)被告核算，應(yīng)向原告理賠金額為13.29萬元。
針對被告的答辯意見，原告補充述稱：被告的答辯意見沒有法律依據(jù)。被告未向投保人或被保險人提供保險合同條款，原告對合同條款中免責事由不知曉。
為證明其訴訟主張，原告向本院提交了以下證據(jù)：
1、三原告的戶口本、身份證等一組，證明三原告與被保險人之間的關(guān)系。經(jīng)質(zhì)證，被告對此真實性無異議。
2、保單及被保險人名單各一份，證明漕緯公司為陳秀泉向被告投保了團體意外傷害保險，保險金額為25萬元。經(jīng)質(zhì)證，被告對保單真實性無異議，對被保險人名單的真實性不予認可，認為未經(jīng)被告蓋章確認。
3、人身保險給付申請書、授權(quán)委托書各一份，證明原告曾向被告申請保險理賠，但被告卻并未實際理賠。經(jīng)質(zhì)證，被告對此真實性無異議。
4、勞動合同一份，證明案外人漕緯公司與死者陳秀泉所簽訂的勞動合同中注明了陳秀泉的工種為散工、泥水工，被告對投保人的工種應(yīng)是知曉的。經(jīng)質(zhì)證，被告對此真實性不予認可。
5、接報回執(zhí)單、居民死亡殯葬證、死亡確認書、事故經(jīng)過等一組，證明被保險人陳秀泉在工作中發(fā)生高墜事故導致死亡的事實。經(jīng)質(zhì)證，被告對此真實性無異議。
為證明其答辯意見，被告向本院提交了以下證據(jù)：
1、保險合同條款一份，證明合同條款約定如被保險人的職業(yè)或工種變更后，依約應(yīng)在10日內(nèi)以書面形式通知保險人，如被保險人職業(yè)或工種變更后，依照職業(yè)分類其危險程度增加而未通知保險人而發(fā)生保險事故的，保險人按實收保費與應(yīng)收保費的比例計算給付保險金。經(jīng)質(zhì)證，原告否認收到該份條款，且認為被保險人并未變更職業(yè)或工種，被告對死者的工種是應(yīng)知的，因為投保時向被告提交了上述勞動合同。
2、投保單一份，證明投保人所填寫的被保險人的職業(yè)為散工，投保人聲明一欄表明被告已經(jīng)提供了保險條款，投保人對保險條款，特別是保險責任和責任免除部分內(nèi)容已經(jīng)了解并接受。經(jīng)質(zhì)證，原告對此真實性無異議，但否認條款的交付和保險人已盡到提示說明的義務(wù)。
3、保險條款和保險費率備案表，系被告向保監(jiān)會提交的該險種的備案材料，用于證明散工屬于二類職業(yè)，年基礎(chǔ)費率為2.5‰，泥水匠屬于四類職業(yè)，年基礎(chǔ)費率為4.7‰，兩類職業(yè)的危險程度不同，保險費率不同，相應(yīng)保費也不同。經(jīng)質(zhì)證，原告對此真實性無法確認，且認為與本案無關(guān)。
經(jīng)審核，被告對原告所提交的證據(jù)1、3、5真實性認可，本院予以采信。被告對原告所提交的證據(jù)2中的保單的真實性無異議，其雖對被保險人名單不認可，但對陳秀泉系被保險人之一并無異議，故本院對該組證據(jù)可予采信。被告對原告所提交的證據(jù)4雖不予認可，但卻并無相反證據(jù)予以推翻，也未能舉證證明該份合同與投保時所提交的合同并不一致，故本院對該份證據(jù)應(yīng)予采信。原告對被告所提交的證據(jù)2的真實性無異議，本院對此予以采信。根據(jù)投保單中的投保人聲明內(nèi)容，可知保險合同條款已經(jīng)交付投保人，故本院對被告所提交的證據(jù)1予以采信。被告所提交的證據(jù)3系其應(yīng)保險監(jiān)管部門的要求，其向保監(jiān)會所備案的內(nèi)部材料，與本案的投保人和被保險人無關(guān)，本院對此不予采信。
根據(jù)上述認定的證據(jù)以及雙方的當庭陳述，本院認定原告所訴稱的基本事實真實成立。
另查明，1、保險條款中保險責任第五條第（一）款身故保險責任約定，被保險人因遭受意外傷害……身故的，保險人按照保險單載明的該被保險人意外傷害保險金額給付身故保險金。2、保險條款中投保人、被保險人義務(wù)第十六條約定：“被保險人變更職業(yè)或工種時，投保人或被保險人應(yīng)在10日內(nèi)以書面形式通知保險人。……被保險人的職業(yè)或工種變更之后，依照職業(yè)分類其危險程度增加而未依前項約定通知保險人而發(fā)生保險事故的，保險人按實收保險費與應(yīng)收保險費的比例計算給付保險金。”上述內(nèi)容并未以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示，與條款的其他內(nèi)容在形式上并無二致。
本院認為，本案的爭議焦點在于被告辯稱在被保險人工種變更后，應(yīng)按實收保費與應(yīng)收保費之間的比例進行賠付的意見能否成立。首先，作為專業(yè)保險機構(gòu)，被告依法應(yīng)在投保人訂立保險合同時主動審核其對被保險人是否具有保險利益，具體到本案，被告在漕緯公司投保時應(yīng)要求漕緯公司出具其與死者之間的勞動合同，并對勞動合同中的工種與投保單中的申報的工種是否一致進行審核，這是被告在決定是否承保及確定保險費率時所應(yīng)盡的必要的注意義務(wù)，如投保人不能提供，基于人身保險合同的特殊性，則被告不應(yīng)對此承保，如不一致，則應(yīng)要求投保人據(jù)實投保。現(xiàn)被告認可陳秀泉的被保險人身份，且勞動合同明確了死者所從事的的工作為散工、泥水工，被告在對被保險人工種已經(jīng)知曉的情況下，即使投保人未能按照勞動合同中的工種填寫投保單，被告再以被保險人工種變更后未履行如實告知義務(wù)進行抗辯的，本院依法不予支持，被告理應(yīng)承擔足額賠付責任。其次，被告辯稱死者工種發(fā)生變更也無充分的證據(jù)予以證明，其僅以死者系墜亡即認定其工種發(fā)生變更，依據(jù)不足。再次，被告抗辯要求按比例賠付的條款內(nèi)容，依法同屬于保險法上免除保險人責任的條款，該種條款，保險人依法應(yīng)以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示，未作提示的，該條款不發(fā)生法律效力。現(xiàn)被告抗辯所引用的條款并未作出任何提示，依法并不生效，故被告以此作為抗辯，不能成立。最后，依據(jù)保險合同約定被保險人身故情況下的保險責任，被告理應(yīng)按照保險合同約定的保險金額全額賠付三原告保險金25萬元。
綜上，依照《中華人民共和國保險法》第十二條第一款、第十六條第六款、第十七條，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第八條、第九條第一款、第十一條第一款，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》第三條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款、第一百四十二條之規(guī)定，判決如下：
被告某保險公司應(yīng)于本判決生效之日起十日內(nèi)支付原告何引寶、何寶娣、陳頡妹保險金人民幣25萬元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
本案案件受理費人民幣2,525元（已減半，由原告預繳），由被告某保險公司負擔，被告所負之款應(yīng)于本判決生效后七日內(nèi)繳納本院。如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數(shù)提出副本，上訴于上海市第一中級人民法院。
代理審判員李啟帥
二〇一六年四月一日
書記員范學進