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（2016）豫14民終1024號 保險糾紛 二審 民事 商丘市中級人民法院 2016-04-13

上訴人（原審被告）某保險公司。
負責人陶濤，總經理。
委托代理人唐晨曦、朱文欣（實習），河南華豫律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）蔣XX。
法定代理人蔣世業，市民。
委托代理人趙勇，河南木蘭律師事務所律師。
被上訴人（原審被告）商丘百事通旅游有限公司虞城分公司。
負責人王龍，總經理。
委托代理人劉鳳彬、秦柯，河南聚銘律師事務所律師。
上訴人與被上訴人蔣XX、原審被告商丘百事通旅游有限公司虞城分公司（以下簡稱百事通虞城分公司）保險合同糾紛一案，蔣XX于2015年10月14日向虞城縣人民法院提起訴訟，請求判決兩被告賠償給原告造成的損失65000元，包括殘疾賠償金、精神撫慰金、交通費、護理費、訴訟費、食宿費、醫療費、伙食補助費、營養費。虞城縣人民法院于2015年12月22日作出（2015）虞民初字第2439號民事判決，某保險公司不服，向本院提起上訴。本院2016年1月6日受理后，依法組成合議庭，于2016年3月16日公開開庭審理本案。上訴人某保險公司的委托代理人唐晨曦，被上訴人蔣XX的法定代理人蔣世業、委托代理人趙勇，原審被告百事通虞城分公司的委托代理人劉鳳彬到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原審認定，2015年8月7日，原告蔣XX及其母親與被告百事通虞城分公司簽訂一份團隊境內旅游合同，合同約定：線路行程期限7天（2015年8月10日-2015年8月16日），費用2480元／人，合計4960元。被告百事通虞城分公司通過江泰保險經紀股份有限公司在被告某保險公司為原告投保了江泰平安旅游意外團險產品，保險期限與線路行程期限相同。保障內容：一、意外傷害風險保障：1、意外傷害保險金（身故或傷殘）金額為100000元；2、高風險運動意外傷害保險金（身故或傷殘）金額20000元；3、公共交通工具意外傷害保險金（身故或傷殘）金額100000元。二、急性病風險保障：急性病身故（含猝死）及全殘保險金金額50000元。三、醫療風險保障：意外傷害及急性病醫療保險金（合理醫療費用：100元免賠；100%給付）金額15000元。
2015年8月12日下午16時左右，在吉林長白山景區漂流時，原告乘坐的皮劃艇觸礁石翻倒，致使原告鼻骨骨折，面部大面積軟組織挫傷。原告受傷后，經吉林白河林業局醫院、吉林延邊大學附屬醫院診斷為：1、頭面部損傷，鼻骨骨折；2、鼻梁挫裂傷。在當地醫院進行簡單處理后，原告急速轉回，于2015年8月17日入住虞城縣，住院10天，支出的醫療費已經由被告某保險公司按照保險合同的約定予以賠付。2015年8月24日，經商丘商都法醫臨床司法鑒定所鑒定，原告的損傷構成十級傷殘，支出鑒定費700元。原告因該意外傷害事故支出交通費5288元、住宿費230元。
另查明，河南省2014年度城鎮居民人均可支配收入為24391.45元／年；城鎮居民人均消費支出為15726.12元／年；居民服務、修理和其他服務業為28472元／年。
原審認為，本案立案案由雖為生命權、健康權、身體權糾紛，但根據原告的訴請及被告百事通虞城分公司申請追加旅行社責任險的保險公司為第三人時原告的異議情況，本案案由應當為保險合同糾紛。在此僅對原告與被告某保險公司之間的意外傷害保險合同所涉及的賠償責任問題予以處理，而原告蔣XX與被告百事通虞城分公司之間的糾紛，可另行主張權利。根據保險合同的約定，原告在旅行中受到意外傷害，被告某保險公司應當按照合同約定履行賠付義務。原告因該意外傷害應當得到的醫療費已經得到賠付，而殘疾賠償金48782.9元（24391.45元／年×20年×10％）沒有得到賠付。原告主張的精神撫慰金、后續治療費、交通費、護理費、食宿費、醫療費、伙食補助費、營養費不屬于意外傷害保險合同約定的范圍，本案不予審理。由于被告某保險公司應當對原告因意外傷害導致的殘疾積極理賠而沒有理賠，對其辯稱的鑒定費、訴訟費不屬于賠償范圍的理由不予支持。原審依照《中華人民共和國合同法》第八條、第六十條、《中華人民共和國保險法》第十四條、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條之規定，判決：一、被告某保險公司于本判決生效之日起十日內賠償原告蔣XX保險金48782.9元。將款匯入【收款人：虞城縣人民法院執行款。賬號：26×××08。開戶銀行：中國銀行虞城支行。行號：104506218273）。二、駁回原告蔣XX的其他訴訟請求。案件受理費1425元，鑒定費700元，合計2125元，由被告某保險公司負擔1594元，原告蔣XX負擔531元。
上訴人某保險公司上訴稱，本案為涉保糾紛，應當適用《人身保險傷殘評定標準》進行評定，被上訴人評殘適用的標準為職工工傷標準，原審認定被上訴人的傷殘鑒定意見書為有效證據，錯誤判決。請求二審撤銷原審判決第一項，發回重審或者在查清事實后改判。
被上訴人蔣XX辯稱，原判認定事實清楚，適用法律正確，程序合法，請二審駁回上訴，維持原判。
原審被告百事通虞城分公司辯稱，《職工工傷與職業病致殘等級》和《道路交通事故受傷人員傷殘評定》是國家標準，而《人身保險傷殘評定標準》是行業標準，本案是保險合同糾紛，法律并沒有明確規定該糾紛應適用何種標準，司法鑒定人根據《司法鑒定程序通則》之規定，首先依據國家標準予以鑒定并無不當。原審認定事實清楚，適用法律正確，程序合法，請二審駁回上訴，維持原判。
根據雙方的訴辯意見，本院歸納本案爭議焦點為：原審判決某保險公司賠償蔣XX48782.9元有無事實、法律依據。
雙方當事人對本院歸納的爭議焦點無異議無補充，本院予以確認。
雙方當事人二審均未提交新證據。
二審查明的事實與原審認定的事實一致。
本院認為，上訴人某保險公司無證據證明保險合同雙方當事人明確約定適用《人身保險傷殘評定標準》予以理賠，且保險利益人蔣XX對該約定明知。蔣XX委托的合法鑒定機構比照《職工工傷與職業病致殘等級》之國家標準予以鑒定并不違反法律規定及行業準則。上訴人某保險公司無有效證據反駁蔣XX的鑒定意見，原審確認蔣XX構成十級傷殘有事實依據。原審判決某保險公司賠償蔣XX48782.9元，有事實、法律依據，本院二審予以維持。
綜上，原審認定事實清楚，適用法律正確，判處結果適當，依法予以維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
一審案件受理費按原判執行；二審案件受理費1425元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　郭　瑋
審　判　員　　李念武
代理審判員　　段智明
二〇一六年四月十三日
書　記　員　　史鵬宇