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（2015）鄂江夏民二初字第00761號 人身保險合同糾紛 一審 民事 武漢市江夏區(qū)人民法院 2015-11-30

原告代XX。
委托代理人葉紅輝，湖北凌楓律師事務所律師。
被告某保險公司。
負責人鄭紹飛。
委托代理人劉建均，北京盈科（武漢）律師事務所律師。
第三人中鐵重工有限公司。
法定代表人張同寶，執(zhí)行董事。
委托代理人王漢欣，系該公司法律顧問。
原告代XX訴被告某保險公司、第三人中鐵重工有限公司人身保險合同糾紛一案，本院于2015年8月26日受理后，由審判員陳玲霞適用簡易程序公開開庭進行了審理，各方當事人均到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。
原告代XX訴稱：原告系第三人員工。2014年8月29日，第三人在被告處為包含原告在內(nèi)的32名員工購買了一份團體意外傷害保險。2014年10月19日，原告在工作中受傷，右手中指被鋼板擠壓，造成右手中指近節(jié)指骨開放性粉碎性骨折并骨缺失。事故發(fā)生后，第三人向被告報案。后經(jīng)鑒定，原告所受傷為十級傷殘。隨后，原告與第三人一起向被告申請理賠，但被告僅賠付了醫(yī)療費，殘疾賠償金拒不賠付。原告所受傷殘屬于本案保險責任，保險單并未約定依據(jù)何標準進行鑒定，且被告未依法送達保險條款，亦未對保險條款進行明確提示，該保險單載明的醫(yī)療費被告已經(jīng)支付。為維護原告合法權益，訴至法院，要求判令：1、被告立即給付殘疾賠償金人民幣10000元；2、本案訴訟費由被告承擔。
被告人保財險江夏支公司辯稱：1、保險條款是保險合同的重要組成部分，須以保險單及保險條款作為確定雙方權利義務的基礎。2、原告的傷情不在保險責任范圍之內(nèi)，對是否在保險責任范圍之內(nèi)保險公司不需要做特別的提示說明，故保險條款是否提供不涉及效力問題。3、第三人已經(jīng)收到保險單，保險單的開頭部分已經(jīng)特別強調(diào)××知曉了保險條款及保險免責范圍，且庭審中，第三人明確答復收到保險單后，并沒有與保險公司進行溝通，可以推定其對保險條款及本案爭議事項是清楚的。4、本案保險責任屬于人身損害的保險責任，原告委托的司法鑒定機構依據(jù)工傷鑒定標準作出鑒定，原告據(jù)此主張權利，因該鑒定適用的標準缺乏法律依據(jù)，適用標準錯誤，被告不予認可。5、本案訴訟費不應由被告承擔。
第三人中鐵重工有限公司辯稱：第三人同意原告訴訟請求。1、被告與第三人簽訂合同時，被告未提供保險條款，亦未履行免責條款提示、說明義務，保險條款無效。2、被告與第三人簽訂保險合同時，未向第三人明確告知賠償范圍限于保險條款所定的情形，核心問題未作提示，且保單上也未注明賠償范圍限于保險條款所定的情形，被告單方制定的格式合同應對其作出不利解釋。3、被告無證據(jù)證明其與第三人曾約定，傷殘評定只能適用人身損害的標準，且法律也未規(guī)定傷殘評定不能適用工傷賠償標準，故原告提供的鑒定結論合法有效。4、被告已經(jīng)賠償原告醫(yī)療費，說明被告認同原告是團體意外險的團體成員。
經(jīng)審理查明，2014年8月29日，被告（××）向第三人（××）出具一份《團體意外傷害保險保險單》（單號為鄂42001400109538），約定被告為包含原告在內(nèi)的32人投保團體意外傷害保險，保險單載明：被××共32人，詳見《被××及受益人名單》。保障內(nèi)容：第1組被××，人數(shù)32人。1、按照《團體意外傷害保險條款》，保障項目：意外身故、殘疾給付，每人保險金額￥100000.00元；2、按照《附加意外傷害醫(yī)療保險條款（2009版）》，保障項目：意外醫(yī)療費用補償……；保險期間自2014年8月30日零時起至2015年8月29日止。該保險單左欄寫明“尊敬的客戶：為保障您的利益，請在收到本保險單一周內(nèi)撥打我們的24小時服務熱線（95518）核實保險單資料”。保險單還載明了其他內(nèi)容。保險單附件《團體意外傷害保險被××及受益人名單》顯示，原告在該32名被××名單中。
2014年10月19日，原告在第三人生產(chǎn)車間工作過程中受傷，并入住武漢市。湖北中真司法鑒定所于2015年4月21日作出鄂中司鑒2015法鑒字第480號《司法鑒定意見書》，認為原告主要損傷是右手指近節(jié)粉碎性骨折并行內(nèi)固定術，××致殘等級》GB∕T16180-2014第5.10.2.12條之規(guī)定，右手指近節(jié)粉碎性骨折并行內(nèi)固定術，符合此標準，評定為十級傷殘。鑒定意見為：被鑒定人代XX所受傷的傷殘程度為十級。原告依據(jù)該鑒定向被告申請賠付殘疾保險金及醫(yī)療費用，被告審核后，賠付了醫(yī)療費用14000多元，拒絕賠付殘疾保險金，原告訴至法院。
庭審中，第三人認可在收到保險單后24小時未致電被告24小時服務熱線（95518）核實保險單資料。
還查明，《團體意外傷害保險條款（2009版）》2.1.2殘疾保險責任載明，在保險期間內(nèi)，被××遭受意外傷害，并自該意外傷害之日起180日內(nèi)因該意外傷害造成本保險合同所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》所列殘疾程度之一的，××按該表所列給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金。…。4.1.2（4）司法部門、二級或二級以上醫(yī)院或××認可的醫(yī)療機構、××認可的其他鑒定機構出具的殘疾或燒傷鑒定診斷書。
以上事實，有各方當事人陳述、保險單、發(fā)票等書證，并經(jīng)當庭質(zhì)證，足以認定。
本院認為，本案系人身保險合同糾紛，被告與第三人已形成保險合同關系，該保險合同系雙方真實意思表示，不違反法律規(guī)定，合法有效，雙方均應全面履行合同義務。本案爭議焦點在于被告應否承擔給付殘疾保險金保險責任。
被告辯稱原告的傷殘鑒定無法與保險合同《團體意外傷害保險條款（2009版）》中約定的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》進行對照，且傷殘鑒定標準有誤，該傷殘鑒定無法作為計算意外殘疾保險金的依據(jù)。原告及第三人認為《團體意外傷害保險條款（2009版）》未向第三人送達，該條款應不發(fā)生法律效力，雙方亦未約定傷殘鑒定標準，原告因傷致殘，故被告應給付殘疾保險金。
關于《團體意外傷害保險條款（2009版）》效力問題。因《團體意外傷害保險條款（2009版）》是保險合同的重要組成部分，但被告并未舉證證明在簽訂保險合同時，已將上述保險條款及比例表送達了第三人并履行了明確說明的義務，該表中對被××的權利進行了嚴格的限制，免除了××的部分責任，即使第三人收到保險單后未及時致電被告核實保險單情況，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條的規(guī)定，《團體意外傷害保險條款（2009版）》對原告及第三人不發(fā)生法律效力。
關于原告?zhèn)麣堣b定標準問題?！秷F體意外傷害保險保險單》“保障內(nèi)容：1、按照《團體意外傷害保險條款》，保障項目：意外身故、殘疾給付，每人保險金額￥100000.00元”，因該保單中并未明確載明殘疾鑒定標準，且原告提供了鄂中司鑒2015法鑒字第480號《司法鑒定意見書》證實其已經(jīng)因意外受傷致使殘疾，被告亦未提供證據(jù)證明原告受傷未構成殘疾，故被告認為原告鑒定標準有誤的意見本院不予采信。現(xiàn)原告要求被告支付殘疾保險金10000元，未超過保險單載明金額，本院予以支持。
據(jù)此，本院為了保護當事人的合法權益，依照《中華人民共和國合同法》第四十一條、第四十四條、第六十條及《中華人民共和國保險法》第十七條、第三十條及《中華人民共和國民事訴訟法》第一百五十二條之規(guī)定，判決如下：
被告某保險公司于本判決生效之日起十日內(nèi)向原告支付殘疾保險金10000元。
本案受理費50元，減半收取25元，由被告某保險公司負擔。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數(shù)提出副本，上訴于湖北省武漢市中級人民法院。上訴人在提交上訴狀時預交案件受理費50元，款匯湖北省武漢市中級人民法院。戶名：湖北省武漢市財政局非稅收入?yún)R繳專戶-市中院訴訟費分戶；賬號：07×××93；開戶行：農(nóng)行湖北省武漢市民航東路分理處；行號：832886。上訴人在上訴期滿后七日內(nèi)未預交訴訟費的，按自動撤回上訴處理。
審判員陳玲霞
二〇一五年十一月三十日
書記員許念