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[2016]遼01民終6235號 保險糾紛 二審 民事 沈陽市中級人民法院 2016-07-27

上訴人（原審被告）：某保險公司。
負責人：朱XX。
委托代理人：高XX。
被上訴人（原審原告）:劉X。
委托代理人：王X。
上訴人某保險公司與被上訴人劉X因保險糾紛一案，不服遼寧省沈陽市沈河區人民法院（2016）遼0103民初959號民事判決向本院提起上訴。本院受理后，依法組成由審判員王英玉擔任審判長、審判員王時鈺、代理審判員宋喆參加評議的合議庭審理本案，本案現已審理終結。
原審法院經審理查明：2015年5月，原告在被告處投保平安出行寶A款保險，保險期間1年，自2015年5月26日至2016年5月25日，其中道路交通事故意外傷害身故、傷殘賠償金60,000元，道路交通意外事故傷害醫療保險金額10,000元。被告為原告發放了保險卡，在保險卡正面上印有“為確保您的合法權益，請您親自投保，并認真閱讀產品投保規則和責任免除條款”，卡背面印有“本卡適用條款為《平安道路交通事故意外傷害保險》”，該卡需要網上激活，激活后電子保單“投保人聲明”載有“保險人已向本人提供并詳細介紹了條款，尤其是對其中免除保險人責任的條款（包括但不限于責任免除、投保人、被保險人義務、保險金申請與給付等），以及本保險合同中付費約定和特別約定的內容向本人做了明確說明，本人已充分理解并確定上述內容，同意以此作為訂立保險合同的依據?！北桓嫣峁┝恕镀桨驳缆方煌ㄒ馔鈧ΡｋU條款》，其中第五條保險責任第二項傷殘保險責任約定在保險期間內，被保險人因遭受道路交通事故，并自該事故發生之日起180日內因該事故造成《人身保險傷殘評定標準》所列傷殘之一的，保險人按該表所列給付比例乘以意外傷害保險金額給付傷殘保險金。當同一保險事故造成兩處或兩處以上傷殘時，應首先對各處傷殘程度分別進行評定，如果幾處傷殘等級不同，以最重的傷殘等級作為最終的評定結論，如果兩處或兩處以上傷殘等級相同，傷殘等級在原評定基礎上最多晉升一級，最高晉升至第一級。傷殘賠償金需要被保險人提供二級以上（含二級）或保險人認可的醫療機構或司法鑒定機構出具的傷殘鑒定診斷書?！度松肀ｋU傷殘評定標準》中將人身保險傷殘程度劃分為一至十級，最重為第一級，最輕為第十級。與人身保險傷殘程度等級相對應的保險金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應的保險金給付比例為10%，每級相差10%。2015年6月9日，案外人趙惠明駕駛遼AXXX88號重型特殊結構貨車由南向西在沈北新區京哈線紅梅味精廠路口左轉彎時與原告駕駛遼MXXX81號小型轎車由北向南行駛時發生交通事故，造成原告受傷，經沈陽市公安局交通警察支隊沈北新區大隊認定，案外人趙惠明負此次事故的主要責任，原告劉X負此次事故的次要責任。事故發生后，原告入院治療，花費醫療費245,189.9元，經沈陽佳實司法鑒定所鑒定，原告左上肢傷殘程度為九級，右腎破裂切除術后傷殘程度為八級，十二指腸破裂修補術后傷殘程度為十級。原告于2015年9月向沈陽市沈北新區人民法院起訴，沈陽市沈北新區人民法院于2015年12月3日作出（2015）北新民初字第5686號民事判決書，判決肇事遼AXXX88號重型特殊結構貨車的交強險保險單位都邦財產保險股份有限公司沈陽中心支公司、該車實際車主趙惠明及掛靠單位沈陽市旭祥運輸服務有限公司共同賠償原告劉X的醫療費、誤工費、傷殘賠償金等各項費用，該判決已發生法律效力。原告在事故發生后向被告申請理賠，被告已向原告賠償了醫療費10,000元（已滿限額），并按原告最高傷殘等級八級賠償了原告傷殘賠償金18,000元（60,000元×30%），因被告未全額賠付，原告起訴來院。
原審法院認為：原告在被告處投保，雙方形成保險合同關系，該合同系雙方當事人的真實意思表示，合法有效。原告在保險期間內遭受交通事故意外傷害，有權利要求被告按照合同約定進行賠償。《中華人民共和國保險法》第十七條規定：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。”《最高人民法院關于適用若干問題的解釋（二）》第九條第一款規定：“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的‘免除保險人責任的條款’”。被告提供的《平安道路交通意外傷害傷害保險條款》中約定如被保險人遭受道路交通事故意外傷害造成傷殘按傷殘等級比例賠付，上述條款的約定符合《最高人民法院關于適用若干問題的解釋（二）》第九條第一款的規定，屬于免除保險人責任的條款。因此，被告應對上述條款內容向投保人作出明確說明。現被告未提供證據證明其已向投保人作了提示或明確說明，亦未提供證據證明在原告的投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示或說明，故該條款不產生效力，被告應依據保險單約定的保險金額承擔賠付責任。原告因事故受傷造成三處傷殘，經沈陽市沈北新區人民法院認定，傷殘賠償金為209,390.4元，被告僅賠償了18,000元，原告現主張被告賠償保險限額內剩余42,000元，符合法律規定及合同約定，本院予以支持。依照《中華人民共和國保險法》第二條、第十四條、第十七條，《最高人民法院關于適用若干問題的解釋（二）》第九條的規定，判決如下：被告某保險公司于本判決發生法律效力后10日內一次性賠償原告劉X傷殘保險金42,000元。如果被告某保險公司未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費850元，減半收取425元，由被告某保險公司負擔。
宣判后，上訴人某保險公司不服原審判決，向本院提起上訴稱：上訴人對保險條款盡到了告知義務，也依據合同約定對被上訴人進行了賠償，不應再承擔賠償義務。請求撤銷原審判決依法改判，訴訟費用由被上訴人承擔。
被上訴人劉X答辯稱:原審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。
本院查明的事實與一審查明的事實一致。
本院認為：本案雙方當事人形成的保險合同關系合法有效。被上訴人在保險期間內遭受交通事故意外傷害，上訴人應對被上訴人實際損失依法依約給予理賠。上訴人主張本案依據保險合同及保險協會標準對被上訴人只應賠償保險限額30%的約定，屬于免責條款，依據相關法律規定免除保險人責任的條款，保險人應對條款內容向投保人作出明確說明。上訴人未提供充分證據證明在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示或說明，故原審法院認定該條款不產生效力正確，上訴人應依據保險單約定的保險金額承擔賠付責任，故對上訴人的上訴請求本院不予支持。綜上，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規定判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費850元，由上訴人承擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　王英玉
審　判　員　　王時鈺
代理審判員　　宋　喆
二〇一六年七月二十七日
書　記　員　　袁楓鈉