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(2016)渝0240民初2020號 保險糾紛 一審 民事 石柱土家族自治縣人民法院 2016-07-04

原告鐘XX,男,重慶市石柱土家族自治縣人。
原告彭X,男,住重慶市豐都縣。
二原告的委托代理人周柳，重慶律緣律師事務所律師。
被告某保險公司石柱支公司,住所地：重慶市石柱土家族自治縣。
組織機構代碼：67613894-X。
法定代表人賓湘，該支公司總經理。
委托代理人代春玉，重慶天億律師事務所律師。
被告某保險公司重慶分公司，住所地：重慶市江北區-21層。
負責人石合群。
被告某保險公司，住所地：廣東省深圳市福田中心區-7層。
法定代表人孫建平。
原告鐘XX、彭X與被告某保險公司、某保險公司重慶分公司、某保險公司石柱支公司保險糾紛一案，本院于2016年5月23日受理后，依法由審判員戴曉東適用簡易程序獨任審判,于同年6月27日公開開庭進行了審理，原告鐘XX、彭X的委托代理人周柳與被告某保險公司石柱支公司的委托代理人代春玉到庭參加了訴訟。被告某保險公司、某保險公司重慶分公司經本院合法傳喚，未到庭參加訴訟，本院依法進行了缺席審理。本案現已審理終結。
原告鐘XX、彭X訴稱：2013年，原告彭X經四川省長城建筑（集團）有限公司授權與被告續簽了《短期健康保險和意外傷害保險合同》。2013年10月5日10時許，原告鐘XX在投保的工地室內做水管安裝和電線預埋工作時，因跳凳斷裂致鐘XX墜地受傷。在石柱縣中醫院住院治療117天，花去醫藥費155103.00元。后被石柱縣人力資源和社會保障局認定為工傷，評為三級傷殘，大部份生活自理障礙。經石勞人仲案字（2015）第242號調解書調解：長城公司除承擔醫療費150000.00元外，另支付鐘XX950000.00元工傷保險待遇。2015年9月，原告代長城建筑公司通過石柱法院支付了鐘XX工傷保險待遇1000000.00元。2015年9月8日，原告鐘XX向被告提出支付保險理賠申請。2016年1月21日，被告給鐘XX送達了《意外及健康客戶理賠通知書》，通知書載明：鐘XX未取得特種作業證書從事電工作業出險，不予給付保險金。2015年11月25日，被告委托西南政法大學司法鑒定中心對鐘XX的傷殘等級作出鑒定，經鑒定為2級傷殘，本次事故在傷殘等級中的參與度為百分之百。2016年4月8日，原告鐘XX與原告彭X訂立《保險金轉讓合同》，合同約定：彭X自愿承擔長城公司應支付給鐘XX的1000000.00元，鐘XX將其對被告享有的意外傷害險（意外傷害身故和殘疾、意外傷害醫療險）保險金的請求權及債權全部轉讓給彭X。二原告起訴請求：1、確認《短期健康保險和意外傷害保險單》中特別約定第“8”關于未取得特種作業操作證引起的保險事故為除外責任和特種作業定義以〈特種作業人員安全技術培訓考核管理規定〉為準的條款對原告不生效；2、判決三被告賠償二原告意外傷害保險金610000.00元，并從2015年11月9日起按四倍銀行貸款利率支付利息至全部兌現完畢止；3、判決被告承擔本案的訴訟費用。
被告某保險公司石柱支公司辯稱：1、原告彭X的主體資格不適格；2、鐘XX的起訴是否真實有待查證；3、本案已過保險索賠時效；4、本案不屬于保險公司賠償范圍；5、事故發生的時間和原因不明；6、被告某保險公司石柱支公司沒有委托任何部門作司法鑒定報告；7、被保險人系農村戶口，按合同的約定二級傷殘只能支付600000.00元的90%。
被告某保險公司未作答辯。
被告某保險公司重慶分公司未作答辯。
經審理查明：2012年6月1日，四川長城建筑（集團）有限公司與石柱土家族自治縣鑫盛林業投資開發有限公司簽訂《石柱縣千野草場居民安置房工程承包合同》，合同約定：石柱土家族自治縣鑫盛林業投資開發有限公司將石柱縣千野草場居民安置房（1-5號）樓的工程承包給四川長城建筑（集團）有限公司。2013年7月2日15時31分，被告某保險公司打印了《某保險公司短期健康保險和意外傷害保險單》，此保險單記載：保險合同號為：11815061900104690015；投保人為四川長城建筑（集團）有限公司；投保人數100人，投保險種為平安建筑工程團體意外傷害保險，保險責任為意外傷害身故、殘疾和意外傷害醫療，保期6個月，兩個責任險的保險金額分別為60000000.00元和1000000.00元；收費確認時間為2013年7月2日15時30分；在此保單的特別約定欄第八條約定：未取得對應的特種作業證書進行特種作業操作引起的意外事故為除外責任，特種作業定義以《特種作業人員安全技術培訓考核管理規定》為準。2012年7月17日，被告某保險公司重慶分公司打印了收費發票（發票號碼：00181250），發票記載收到四川長城建筑（集團）有限公司交的保費52810.00元。2013年10月5日，鐘XX在石柱縣千野草場居民安置房工程作業時受傷，同日入住石柱土家族自治縣，入院診斷為：一、重型顱腦外傷：1、腦挫傷；2、蛛網膜下腔出血；3、顱內出血；二、腰1椎體爆裂性骨折；三、左腕關節脫位；四、左腕部撕脫性骨折；五、多處軟組織傷；六、其它臟器傷。住院93天，花去醫藥費95423.40元。出院診斷為：高墜傷：一、腰1椎體爆裂性骨折伴不全癱；二、重型顱腦外傷：1、腦挫裂傷；2、雙側額葉、左顳葉血腫；3、蛛網膜下腔出血；三、左腕關節脫位；四、多處軟組織傷。2014年2月18日至2015年3月12日，原告鐘XX再次入住石柱土家族自治縣，花去醫藥費59680.30元。2015年3月25日，經石柱土家族自治縣勞動人事爭議仲裁委員會調解，原告鐘XX與四川長城建筑（集團）有限公司對工傷待遇爭議達成調解意見：由四川長城建筑（集團）有限公司一次性支付鐘XX950000.00元。2015年8月17日、2015年9月30日、2015年10月26日，四川長城建筑（集團）有限公司分三次向法院執行局轉款共計1000000.00元作為執行兌現鐘XX的勞動爭議待遇款。2015年11月25日，經中國平安保險股份有限公司重慶分公司石柱支公司委托，西南政法大學司法鑒定中心作出了西政司法鑒定中心[2015]鑒字第3754號《鑒定意見書》，該鑒定意見為：1、被鑒定人鐘XX屬于2級傷殘；2、被鑒定人鐘XX本次事故在傷殘等級中的參與度為100%。2016年1月21日，某保險公司重慶分公司給鐘XX發出《意外險及健康險客戶理賠通知書》，該通知書稱鐘XX無特種作業證書從事電工作業引發事故，屬于除外責任，不予給付保險金。2016年4月8日，彭X與鐘XX達成《保險金轉讓合同》，合同約定：鐘XX將涉案的保險金請求權和債權全部轉讓給彭X。同日，鐘XX和原告彭X通知某保險公司及某保險公司重慶分公司、某保險公司石柱支公司涉案保險金請求權和保險金債權已轉讓給原告彭X。
以上事實，不僅有到庭的原、被告雙方的陳詞訴辯在卷佐證，更有涉案的《石柱縣千野草場居民安置房工程承包合同》、《某保險公司短期健康保險和意外傷害保險單》、《收費發票》、鐘XX的治療和醫藥費發票、石柱縣建設工程安全生產監督站的《證明》、石勞人仲案字（2015）第242號《石柱土家族自治縣勞動人事爭議仲裁委員會仲裁調解書》、案款收據、鐘XX的領條、《保險金轉讓合同》、西政司法鑒定中心[2015]鑒字第3754號《鑒定意見書》等證據，經庭審舉示后收集在卷相互印證，可以認定。
本院認為，合同是平等主體的自然人、法人、其他組織之間設立、變更、終止民事權利義務關系的協議。保險單是保險合同的重要組成部分。原告方提供的涉案《某保險公司短期健康保險和意外傷害保險單》明確記明了投保人為四川長城建筑（集團）有限公司，投保人數為100人。作為保險人在此保險單上加蓋保險合同專用章的是某保險公司。此保險單中的約定并不違反國家法律和行政法規關于合同效力性的強制性規定，合法有效。根據合同的相對性原則，保險人應當認定為某保險公司，某保險公司才是本案適格的被告。某保險公司重慶分公司和某保險公司石柱支公司因不是涉案合同的相對方，所以均不是本案適格的被告。對不是本案適格被告的某保險公司石柱支公司所作的辯稱，本院不予評價。
涉案《某保險公司短期健康保險和意外傷害保險單》系采用保險人提供的格式條款，保險人在此單特別約定中的第八條約定：“未取得對應的特種作業證書進行特種作業引起的意外事故為除外責任，特種作業定義以《特種作業人員安全技術培訓考核管理規定》為準?！保湟庠诿獬ｋU人的責任。根據《中華人民共和國保險法》第十七條“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力?！焙汀蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條第一款“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的“免除保險人責任的條款”。以及第十一條“保險合同訂立時，保險人在投保單或者保險單等其他保險憑證上，對保險合同中免除保險人責任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示的，人民法院應當認定其履行了保險法第十七條第二款規定的提示義務。保險人對保險合同中有關免除保險人責任條款的概念、內容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明的，人民法院應當認定保險人履行了保險法第十七條第二款規定的明確說明義務。”涉案《某保險公司短期健康保險和意外傷害保險單》中特別約定內容的文字字體反而比正文的字體小，不能足以引起投保人的注意。而被告某保險公司經本院合法傳喚，又拒不到庭參加訴訟，視為自動放棄了對涉案合同中免責條款已盡到提示和說明義務的抗辯權利。故對原告請求判決認定涉案保險單特別約定第八條對投保人不產生法律效力的請求，本院予以支持。原告鐘XX提供了《石柱縣千野草場居民安置房工程承包合同》和其2013年7、8、9月在四川長城建筑（集團）有限公司務工的工資表，不僅證明原告鐘XX與四川長城建筑（集團）有限公司存在合法的用工關系，也證明了原告鐘XX在涉案保險合同中的100名投保人之中?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》第十三條規定：“保險事故發生后，受益人將與本次保險事故相對應的全部或者部分保險金請求權轉讓給第三人，當事人主張該轉讓行為有效的，人民法院應予支持，但根據合同性質、當事人約定或者法律規定不得轉讓的除外。”。涉案的保險單中雙方當事人沒有約定涉案的保險金請求權不能轉讓，現行的法律也沒有規定涉案的保險金請求權不能轉讓。所以鐘XX將其享有的涉案保險金的請求權全部轉讓給原告彭X，合法有據。由于鐘XX已將其涉案的保險金的請求權全部轉讓給了原告彭X，轉讓后，原告鐘XX已不再與涉案的保險合同有權利義務關系，故鐘XX不是本案適格的原告，彭X才是本案適格的原告。由于鐘XX在涉案的保險事故中受傷被鑒定為二級傷殘，其在治療過程中支付的醫療費用和其傷殘損失遠遠超過了涉案保險合同約定的每個投保人員意外傷害身故、殘疾和意外傷害醫療的保險金額（600000.00元+100000.00元），故對原告彭X請求被告支付610000.00元保險金的訴訟請求，本院予以支持。原告彭X請求判決被告從2015年11月9日起按銀行貸款利率的四倍支付利息，沒有事實和法律依據，本院酌情判決被告從原告起訴之日起按國家商業銀行經營的同期同類貸款利率計算支付利息至全部款項兌現完畢之日止。
綜上，依照《中華人民共和國合同法》第二條、《中華人民共和國保險法》第十七條第二款、《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條第一款、第十一條、《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》第十三條和《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款、第一百四十四條以及《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第二條的規定，判決如下：
一、限被告某保險公司在本判決生效后十日內向原告彭X支付保險金610000.00元（陸拾壹萬元）。并從2016年5月23日起，以610000.00元為本金，按國家商業銀行經營的同期同類貸款利率計算支付利息至全部款項兌現完畢之日止。
二、駁回原告彭X、鐘XX的其它訴訟請求。
如果被告某保險公司未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費9900.00元，減半收取4950.00元，由某保險公司負擔。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于重慶市第四中級人民法院。
審判員　　戴曉東
二〇一六年七月四日
書記員　　高　原