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(2016)渝03民終698號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 重慶市第三中級人民法院 2016-06-08

上訴人（原審被告）某保險公司,住所地重慶市江北區(qū)-21樓，組織機構(gòu)代碼75624841-X。
負責人石合群，總經(jīng)理。
委托代理人廖蕓，重慶東方聯(lián)合律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）夏XX,男,漢族,住重慶市南川區(qū)。
委托代理人韋濟強，重慶華升律師事務(wù)所律師。
委托代理人夏卿，重慶華升律師事務(wù)所律師。
上訴人某保險公司與被上訴人夏XX保險合同糾紛一案，不服重慶市南川區(qū)人民法院（2015）南川法民初字第03810號民事判決，向本院提起上訴。本院依法由審判長項江陵，代理審判員蔡偉、郭玉梅組成的合議庭對本案進行了審理。上訴人某保險公司的委托代理人廖蕓，被上訴人夏XX的委托代理人韋濟強、夏卿到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院經(jīng)審理查明：案外人四川省華鎣市南方送變電有限公司于2013年7月31日向某保險公司下設(shè)的重慶市渝中支公司填寫了《中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司意外傷害保險和健康保險投保單（團體）》，并在書寫了內(nèi)容為“……我單位確認已收到了投保險種條款，且保險人對投保險種條款進行了說明尤其是對保險責任條款、免除保險人責任的條款、合同解除條款進行了明確說明；對投保險種條款尤其是保險責任條款、免除保險人的責任條款、合同解除條款以及產(chǎn)品說明書（如有）、投保須知、特別約定等，我單位均已認真閱讀、理解并同意遵守……”的特此聲明投保單位簽章處蓋章確認。2013年8月1日，中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司重慶市渝中支公司同意南方送變電公司向其投保平安建筑工程團體意外傷害保險，并打印了《中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司短期健康保險和意外傷害保險保險單》，該保險單載明，保險合同號碼為11801001900108427334，保險責任分別為“意外傷害身故和殘疾”及“意外傷害醫(yī)療”，生效日期為2013年8月2日零時起，保險期限為241天，收費確認時間為2013年7月31日，金額8400元。該保險單特別約定載明：“1、本保單項下工程名稱：2010年農(nóng)網(wǎng)工程結(jié)余項目，工程地點：南川區(qū)石溪鄉(xiāng)、西城辦事處。2、本保單項下工程總造價：￥600000元。3、平安建筑工程團體意外傷害保險30萬元/人，平安建筑工程團體意外傷害醫(yī)療保險4萬元/人。4、被保險人年齡為16-60周歲。……6、本保險僅承保被保險人在指定的施工區(qū)域和生活區(qū)域內(nèi)發(fā)生的意外傷害事故……”。某保險公司提交的《平安建筑工程團體意外傷害保險條款》中載明：“醫(yī)療保險責任為……保險人就其事故發(fā)生之日起180日內(nèi)實際支出的按照當?shù)厣鐣t(yī)療保險主管部門規(guī)定可報銷的、必要、合理的醫(yī)療費用超過人民幣100元的部分按80%的比例給付意外傷害醫(yī)療保險金，其中住院床位費每日給付金額不得超過20元；檢查費每次每項給付金額不得超過300元，保險期間內(nèi)檢查費用累計給付金額不得超過1000元。……被保險人如果已經(jīng)從其他途徑獲得補償，則保險人只承擔合理醫(yī)療費用剩余部分的保險責任”。該《保險條款》的附件一《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》中載明的傷殘等級為1-7級，7級的給付比例為保險金額的10%。
2013年11月15日17時左右，夏XX在南方送變電公司承建的南川區(qū)石溪鄉(xiāng)衛(wèi)生院片區(qū)農(nóng)網(wǎng)升級改造工程中，撤舊電線時不慎滑倒受傷，于同年11月16日送至南川區(qū)宏康醫(yī)院治療，被診斷為左脛骨開放性粉碎性骨折及左小腿皮膚挫裂傷。同年11月29日出院，南川區(qū)宏康醫(yī)院治療開具了金額為14393.46元的發(fā)票。2014年8月10日，重慶市南川區(qū)人力資源和社會保障局出具南川人社傷險認決字[2014]531號《認定工傷決定書》，認定夏XX上述受傷系工傷，同年10月8日，重慶市南川區(qū)勞動能力鑒定委員會出具南川勞鑒初字[2014]494號《勞動能力鑒定結(jié)論通知書》，鑒定夏XX上述受傷后的勞動能力為傷殘等級玖級。
原審另查明，2015年7月28日立案受理的（2015）南川法民初字第03808號案件系夏XX就本案所涉同一事故將案外人平安養(yǎng)老保險股份有限公司重慶分公司訴至法院。在該案的審理過程中，案外人平安養(yǎng)老保險股份有限公司重慶分公司認可夏XX向其投保了平安建筑工程團體意外傷害保險及平安建筑工程團體意外傷害醫(yī)療保險，夏XX在向其申請理賠時，提交了本案所涉保險事故中所產(chǎn)生的所有醫(yī)藥費發(fā)票原件，經(jīng)審核，夏XX的醫(yī)藥費金額為15979.26元，在保險事故發(fā)生后其已向夏XX賠付了8650.2元。庭審中，夏XX改變訴訟請求，請求依法判令某保險公司向其賠付醫(yī)藥費7329.06元以及玖級傷殘6萬元，并承擔本案的訴訟費用。
原審被告某保險公司辯稱，一、夏XX陳述的向其投保、發(fā)生保險事故情況屬實；二、夏XX未提供證據(jù)證明其傷殘等級達到合同約定的人身保險傷殘評定標準，不應(yīng)向其賠付玖級傷殘保險金；三、根據(jù)合同對醫(yī)藥費的約定，我公司只承擔在其他主體賠償完畢后的差額賠償責任，并且只承擔事故發(fā)生之日起180日內(nèi)實際支出的社保部門可報銷的、必要、合理的醫(yī)療費用，其中超過100元的部分按80%的比例支付，住院床位費每日給付金額不得超過20元；檢查費每次每項給付金額不得超過300元，保險期間內(nèi)檢查費用累計給付金額不得超過1000元，所有費用累計賠付金額不得超過保險限額。
原審法院經(jīng)審理認為：夏XX提交的南川人社傷險認決字[2014]531號《認定工傷決定書》可以確定夏XX系在南方送變電公司與某保險公司約定的保險期內(nèi)以及約定的工地范圍內(nèi)做工時受傷，符合雙方約定的支付保險金條件，某保險公司應(yīng)對夏XX的受傷承擔保險賠償責任。由于夏XX對某保險公司補交的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》未提出異議，因此，本案應(yīng)當適用該表的規(guī)定。《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》中傷殘等級只有1-7級，而夏XX的傷殘等級屬于按照工傷標準鑒定而來，其九級傷殘等級與該表中的殘疾等級無法直接相對應(yīng)，但該九級傷殘等級系經(jīng)有資質(zhì)的司法鑒定機構(gòu)鑒定得出的結(jié)論，該結(jié)論具有科學(xué)性，根據(jù)合同的公平原則，酌情參照該表中第七級進行保險金計算，具體為300000元×10%＝30000元，因此，對夏XX的該項訴訟請求予以部分支持，亦對某保險公司提出的夏XX未提供證據(jù)證明其傷殘等級達到合同約定的人身保險傷殘評定標準，不應(yīng)向其賠付玖級傷殘保險金的辯解理由不予采納。雖然某保險公司在《平安建筑工程團體意外傷害保險條款》中載明“醫(yī)療保險責任為保險人就其事故發(fā)生之日起180日內(nèi)實際支出的按照當?shù)厣鐣t(yī)療保險主管部門規(guī)定可報銷的、必要、合理的醫(yī)療費用超過人民幣100元的部分按80%的比例給付意外傷害醫(yī)療保險金，其中住院床位費每日給付金額不得超過20元；檢查費每次每項給付金額不得超過300元，保險期間內(nèi)檢查費用累計給付金額不得超過1000元。……被保險人如果已經(jīng)從其他途徑獲得補償，則保險人只承擔合理醫(yī)療費用剩余部分的保險責任”，但該保險條款屬格式條款，某保險公司僅在保險單的特別約定上寫明該條款，以及僅有南方送變電公司在投保單上簽章，不能證明該公司對該條款規(guī)定進行明確說明、提示。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條的規(guī)定，該條款不產(chǎn)生效力。雖然夏XX提交的住院發(fā)票及案外人平安養(yǎng)老保險股份有限公司重慶分公司的賠付明細均是復(fù)印件，但結(jié)合本案受理的（2015）南川法民初字第03808號案件查明的事實能夠證明夏XX在該次保險事故中所產(chǎn)生的醫(yī)藥費金額為15979.26元，案外人平安養(yǎng)老保險股份有限公司重慶分公司在保險事故發(fā)生后已向其賠付了8650.2元。因某保險公司承保時在投保單中特別約定醫(yī)療保險金的數(shù)額為40000元，現(xiàn)夏XX請求該公司支付7329.06元醫(yī)藥費的訴訟請求未超過雙方約定的保險限額，依法予以支持，亦對某保險公司提出的應(yīng)根據(jù)合同約定的醫(yī)療保險責任條款賠付醫(yī)藥費的辯解理由不予采納。據(jù)此，依照《中華人民共和國保險法》第一百一十四第二款之規(guī)定，判決：一、由某保險公司賠付夏XX的傷殘保險金30000元及醫(yī)藥費7329.06元，共計37329.06元。該款限本判決生效后立即履行。二、駁回夏XX其他訴訟請求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。并決定一審案件受理費減半交納741元，由夏XX負擔300元，由某保險公司負擔441元。
上訴人某保險公司提起上訴稱：本保險業(yè)務(wù)是不記名投保的意外險，在投保時，我公司已經(jīng)對合同條款予以了明確說明，投保人四川省華鎣市南方送變電有限公司也予以確認。平安建筑工程團隊意外傷害保險條款也應(yīng)當依法對本案原告夏XX生效。既然一審法院認為應(yīng)當適用我公司補交的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》，就應(yīng)當同意我公司提出的鑒定申請，按照該表約定的比例及方式進行鑒定。故一審法院判決夏XX的工傷等級酌情參照該表第七級進行保險金計算沒有法律與保險合同依據(jù)。本案保險合同明確約定，夏XX應(yīng)當在合同釋義醫(yī)院進行治療，而夏XX所提交的醫(yī)療費票據(jù)復(fù)印件均為私立醫(yī)院票據(jù)，并非合同約定的醫(yī)院；故我公司不應(yīng)當承擔其舉示非合同約定的醫(yī)療費。即使認定由我公司承擔，也應(yīng)當按照保險合同的約定審查自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)實際支出的按照當?shù)厣鐣t(yī)療保險主管部門規(guī)定可報銷的、必要合理的醫(yī)療費用超過人民幣100元的部分按80%的比例給付意外傷害醫(yī)療保險金。一審法院適用法律錯誤，請求二審人民法院依法作出改判，一、二審訴訟費由夏XX承擔。
被上訴人夏XX辯稱：雙方對發(fā)生保險事故均無異議。傷殘賠償金的問題，一審適用法律更符合客觀情況。雖然在合同中約定了比例表，但該比例表對傷殘等級的約定范圍小，在新比例表中已經(jīng)作了調(diào)整。一審法院是在公平合理的原則下裁決某保險公司支付相應(yīng)的保險賠償金額合理合法。醫(yī)療費本身是格式條款，某保險公司也沒證據(jù)證明其向我進行了特別提示和說明，這個格式條款不產(chǎn)生法律效力。請求二審法院維持原判，駁回某保險公司的上訴請求。
在二審中，雙方未能提供新證據(jù)，本院對原審查明的事實予以確認。
本院認為，四川省華鎣市南方送變電有限公司向某保險公司投保《中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司意外傷害保險和健康保險（團隊）》，繳納了保費，保險合同關(guān)系成立。在保險期間，夏XX發(fā)生工傷，形成保險事故。因此，某保險公司應(yīng)當按照合同約定對夏XX予以賠償。
現(xiàn)本案爭議的第一個焦點是夏XX要求某保險公司支付傷殘保險金30000元有無事實和法律依據(jù)。在保險合同中傷殘保險責任約定，在保險期間內(nèi)，被保險人遭受意外傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該次意外傷害為直接原因致本保險合同所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》（簡稱給付表）所列殘疾之一的，保險人按保險單所載明的被保險人意外傷害保險金額及該項殘疾所對應(yīng)的給付比例，給付殘疾保險金。雙方簽訂合同時，雖然對保險條款中賠付依據(jù)做了明確載明，但對于保險單中所列給付表的內(nèi)容及產(chǎn)生的法律后果，某保險公司并未向投保人明確說明，因被保險人是否發(fā)生保險事故及傷殘情況如何具有不確定性，該給付表的內(nèi)容僅是第一級到第七級傷殘對應(yīng)的給付比例，其內(nèi)容是固定的，而對于第八級到第十級傷殘卻無相應(yīng)的給付比例，某保險公司屬于不正當?shù)呐懦槐ｋU人享有的權(quán)利。對此，某保險公司應(yīng)向投保人、被保險人明確告知殘疾賠償金僅賠付第一級至第七級。某保險公司并未提交相關(guān)證據(jù)證明其向夏XX明確告知給付表的內(nèi)容及相關(guān)法律后果；且雙方簽訂保險合同的目的是為保障自身在遭受意外傷害后能獲得一定的賠償，故某保險公司應(yīng)向夏XX承擔保險責任。現(xiàn)夏XX傷殘等級為九級，一審法院結(jié)合夏XX的具體傷情及保險合同的約定，對夏XX主張的意外傷害殘疾保險金參照給付表第七級，按照保險金額300000元的10%，即30000元予以支持并無不當。某保險公司該部分上訴理由不成立，本院不予支持。
本案爭議的第二個焦點是夏XX要求某保險公司支付意外傷害醫(yī)療保險金7329.06元有無事實和法律依據(jù)。根據(jù)醫(yī)療保險條款約定，被保險人遭受意外傷害事故，并因此在符合本保險合同第二十八條釋義的醫(yī)院進行治療，保險人對于每次事故的醫(yī)療費用，在扣除100元免賠額后按80%的給付比例，在保險金額內(nèi)給付意外傷害醫(yī)療保險金等。該部分屬于醫(yī)保標準條款，屬于隱藏性義務(wù)條款。在商業(yè)保險合同關(guān)系中，保險人已經(jīng)根據(jù)保險金額的約定確定承擔賠償范圍的上限，其欲再通過限定傷者就醫(yī)用藥范圍來減輕其責任有失公平。對于夏XX醫(yī)療費不合理部分的舉證責任依法應(yīng)由保險公司承擔，某保險公司并未舉證；一審法院根據(jù)合同約定，被保險人如果從其他途徑獲得補償，則保險人只承擔合理醫(yī)療費用剩余部分的保險責任，判決某保險公司承擔醫(yī)療費保險金7329.06元，符合公平對價平衡原則，并無不當。某保險公司上訴理由并不成立，本院不予支持。
綜上，原審判決認定事實清楚、適用法律正確，某保險公司的上訴請求不能成立。本院依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1482元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　項江陵
代理審判員　　郭玉梅
代理審判員　　蔡　偉
二〇一六年六月八日
書　記　員　　余婷婷