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（2016）魯11民終582號 合同糾紛 二審 民事 日照市中級人民法院 2016-05-25

上訴人（原審被告）：某保險公司。
代表人：葛均奎，經理。
委托代理人：翟XX，山東律苑律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：徐X甲。
法定代理人：徐X乙。
委托代理人：鄭XX，五蓮蓮眾法律服務所法律服務工作者。
上訴人因與被上訴人徐X甲保險合同糾紛一案，不服山東省五蓮縣人民法院(2015)蓮商初字第575號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭公開審理了本案。上訴人某保險公司的委托代理人翟XX、被上訴人徐X甲的委托代理人鄭XX到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
徐X甲原審訴稱：2013年10月23日，投保人日照市經濟開發區蓮海幼兒園在某保險公司處為徐X甲投保學生、幼兒平安意外傷害保險（A款），保險期間內，徐X甲因道路交通事故意外受傷，但某保險公司對徐X甲的損失未理賠。請求判令某保險公司賠償徐X甲37135.42元保險金，訴訟費由某保險公司負擔。
某保險公司原審辯稱：投保屬實，我公司根據合同約定對徐X甲的醫療費在醫保范圍內的支出按照免賠額100元，賠付比例80%予以賠償；對××保險金按照約定的給付標準賠償。
原審經審理查明：2013年10月23日，投保人日照市經濟開發區蓮海幼兒園在某保險公司處為徐X甲投保學生、幼兒平安意外傷害保險、學生幼兒平安人身意外傷害保險附加意外傷害醫療保險、學生幼兒平安人身意外傷害保險附加住院醫療保險，保險期間自2013年10月24日0時起至2014年10月23日24時止，其中學生幼兒平安人身意外傷害險保險金額10000元、學生幼兒平安人身意外傷害保險附加住院醫療保險保險金額50000元。
2014年1月27日16時許，王維軍駕駛魯L×××××號牌二輪摩托車沿海曲路由西向東行駛至日照利群門口，與徐X甲相撞致其受傷。該事故經日照市公安局交通警察支隊東港大隊認定，王維軍承擔事故的全部責任，徐X甲不承擔事故責任。徐X甲傷后當日入日照市東港區人民醫院以右脛腓骨骨折、多處軟組織傷、頭外傷反應住院治療，于2014年2月8日好轉出院，支出醫療費23775.77元。2014年5月28日，徐X甲以右脛腓骨骨折術后內固定物滯留再次入日照市東港區人民醫院住院治療，于2014年6月1日出院，支出醫療費3359.65元。2015年6月25日，經原審法院委托，日照中和法醫鑒定所以道路交通事故受傷人員傷殘評定標準對徐X甲的傷殘等級進行鑒定，出具徐X甲構成第十級傷殘的鑒定意見。
徐X甲主張醫療費27135.42元，××賠償金10000元，合計37135.42元，提交保險單復印件、道路交通事故認定書、日照市東港區人民醫院住院病歷、醫療費票據、診斷證明、用藥明細及日照中和法醫鑒定所司法鑒定意見書予以證明。某保險公司對徐X甲提交證據的真實性無異議，但稱醫療費免賠額100元、賠付比例80%，××保險金應按照條款約定的標準評定和賠付，不認可徐X甲主張的醫療費數額和××賠償金的計算標準和數額，并提交保險條款證明約定的××保險金情況。徐X甲質證稱某保險公司未將保險條款交付投保人，且條款免除保險人責任的部分沒有進行明確說明，不應對徐X甲產生法律效力。某保險公司未提供證據證實已將保險條款提供給投保人并履行了告知義務。
原審認定上述事實的證據，有徐X甲提供的保險合同、道路交通事故認定書、住院病歷、診斷證明、醫療費票據、某保險公司提供的保險條款等及當事人當庭陳述等。
原審法院認為：保險合同成立后，保險人應按照合同約定承擔保險責任。本案，雙方當事人對存在保險合同關系無異議，且有保險單予以證明，雙方自愿訂立保險合同，不違背法律、行政法規的強制性規定，合法、有效。對爭議的免賠額、賠付比例以及××保險金的約定是否生效的問題，根據《保險法》第十七條第二款“對保險合同免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。”的規定，某保險公司對雙方保險條款的約定應提交證據證明已經履行了對醫療費免賠額、賠付比例以及××保險金的賠償標準的提示和明確說明義務，其提交的保險條款僅證明了醫療費免賠額、賠付比例以及××保險金賠償標準合同約定的存在，不足以證明其已將保險條款提供給投保人并履行了上述約定的明確說明義務，故，上述約定對徐X甲不產生法律效力，某保險公司應在幼兒平安意外傷害保險、學生幼兒平安人身意外傷害保險附加住院醫療保險項下依照法定的標準履行賠償義務。依照《中華人民共和國保險法》第十條、第十四條、第十七條，《中華人民共和國合同法》第八條、第四十條、第六十條第一款的規定，原審判決：一、某保險公司賠償徐X甲住院醫療保險金27135.42元；二、某保險公司賠償徐X甲××保險金10000元；一審案件受理費728元，由某保險公司負擔。
上訴人某保險公司不服原審判決上訴稱：投保人在投保人聲明欄處的簽章足以證實上訴人已履行完畢提示說明義務，原審法院未予認定違反了《最高人民法院關于適用若干問題的解釋（二）》第十三條的規定。在上訴人已經完成提示說明義務的前提下，被上訴人的傷情鑒定應按照合同條款中的《人身保險××程度與保險金給付比例表》中的傷殘等級認定，原審判決所依據的傷殘報告依據標準是道路交通事故的評殘標準，原審判決依照該傷殘報告進行判決不當。且因保險人已履行完畢提示說明義務，亦應在賠償醫療費部分時扣除100元的免賠額，再按照相應比例予以賠付。綜上，原審法院認定事實不清，適用法律錯誤，請求二審法院撤銷原審判決并予以改判。
被上訴人徐X甲答辯稱：原審認定事實清楚、適用法律正確，請求二審法院駁回上訴人的上訴請求，并維持原判。
經審理查明，上訴人某保險公司在原審審理過程中認可未對××保險金給付比例、免賠額、賠付比例的約定履行告知義務。查明該事實的證據為上訴人某保險公司在原審審理過程中的當庭陳述。
本院查明的其他案件事實和證據與原審相同。
本院認為：本案雙方當事人對保險合同的成立及保險事故的發生無異議，本院予以確認。本案爭議焦點為，保險人是否應依照《人身保險××程度與保險金給付比例表》來確定傷殘等級、是否應依照合同約定扣除免賠額并按比例賠付。因上訴人某保險公司在原審審理過程中已認可未對××保險金給付比例、免賠額、賠付比例的約定履行告知義務，故上訴人的上訴意見·不能成立，本院不予確認。綜上，原審法院認定事實清楚，適用法律正確，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十第一款第（一）項、第一百七十五條之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費728元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　公衍義
審　判　員　　劉端珂
代理審判員　　田仕杰
二〇一六年五月二十五日
書　記　員　　武德娟