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（2015）鞍民三終字第00406號(hào) 保險(xiǎn)糾紛 二審 民事 鞍山市中級人民法院 2016-01-18

上訴人（原審被告）：甲保險(xiǎn)公司。住所地：鞍山市鐵東區(qū)-8號(hào)。
負(fù)責(zé)人：莫XX，總經(jīng)理。
委托代理人：韓XX，該公司職員。
委托代理人：龐X，該公司職員。
被上訴人（原審原告）：劉X甲，男，漢族，住址：鞍山市鐵東區(qū)科技路22-1號(hào)-100。
委托代理人：劉X乙，女，漢族。住址：鞍山市鐵東區(qū)科技路22-1號(hào)-100。
上訴人為與被上訴人劉X甲財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)糾紛一案，不服鞍山市鐵東區(qū)人民法院（2015）鐵東民三初字第566號(hào)民事判決，向本院提起上訴，本院于2015年11月4日受理后，依法組成合議庭，于2015年12月1日開庭進(jìn)行了審理。上訴人甲保險(xiǎn)公司委托代理人韓XX、龐X，被上訴人劉X甲的委托代理人劉X乙到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院審理查明：2010年10月19日，投保人張春玲為被保險(xiǎn)人劉X甲在甲保險(xiǎn)公司處投保了《個(gè)人人身保險(xiǎn)》，其中金泰人生（C款）終身壽險(xiǎn)（分紅型）；投保份數(shù)為：5份；每份10000元，計(jì)50000元。保險(xiǎn)期間：2010年10月9日起至終身止或本合同列明的終止性保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)止；合同生效日：2010年10月9日；交費(fèi)方式：按年（20次交清）；每期保險(xiǎn)費(fèi)2080元；年度紅利分配方式：增額紅利。
2015年1月18日，劉X甲入院就醫(yī)，經(jīng)診斷為主動(dòng)脈多發(fā)潰瘍及主動(dòng)脈壁血腫。2015年2月8日進(jìn)行了胸主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)及大動(dòng)脈造影術(shù)。該病情符合“附加金泰人生重大疾病保險(xiǎn)條款”中第9.1.25約定的“主動(dòng)脈手術(shù)”的病情，屬保險(xiǎn)合同中約定的重大疾病。
原審法院認(rèn)為:依法成立的合同，受法律保護(hù)。投保人張春玲為劉X甲（被保險(xiǎn)人）投保了《個(gè)人人身保險(xiǎn)》，雙方簽訂的保險(xiǎn)合同系雙方真實(shí)意思表示，不違反法律規(guī)定，該合同為有效合同。現(xiàn)劉X甲與甲保險(xiǎn)公司之間對該合同中關(guān)于“附加金泰人生重大疾病保險(xiǎn)條款”中第9.1.25約定的重大疾病條款理解發(fā)生爭議，該合同系甲保險(xiǎn)公司提供的格式合同，應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人的解釋。條款約定“主動(dòng)脈指胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈”。劉X甲所患的是主動(dòng)脈多發(fā)潰瘍及主動(dòng)脈壁血腫，并進(jìn)行了胸主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)及大動(dòng)脈造影術(shù)。因此，劉X甲所患的疾病屬于劉X甲與甲保險(xiǎn)公司之間的保險(xiǎn)合同約定的重大疾病，甲保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)履行理賠義務(wù)。現(xiàn)甲保險(xiǎn)公司拒絕履行理賠義務(wù)，顯屬違約，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。
關(guān)于庭審中劉X甲提出對訴訟請求中的要求解除其與甲保險(xiǎn)公司間的人身保險(xiǎn)合同，并返還保險(xiǎn)費(fèi)14000元及利息并對給付重大疾病保險(xiǎn)金50000元的利息提出放棄的請求，因當(dāng)事人可以在法律規(guī)定的范圍內(nèi)自由處分自己的訴訟權(quán)利和實(shí)體權(quán)利，予以準(zhǔn)許。
綜上，依照《中華人民共和國合同法》第三十九條、第四十條、第四十一條、第四十四條第一款、第一百零七條、《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十一條、第十四條、第十七條、第三十一條之規(guī)定，判決：甲保險(xiǎn)公司于判決書生效之日起十日內(nèi)給付劉X甲重大疾病保險(xiǎn)金50000元。如果甲保險(xiǎn)公司未按該判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)1050元，減半收取525元，由甲保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
上訴人甲保險(xiǎn)公司不服原審法院上述民事判決，向本院提起上訴稱：保險(xiǎn)條款中明確約定“實(shí)際實(shí)施了開胸開腹”才符合理賠條件。但劉X甲并未實(shí)施條款約定的手術(shù)方式。因此甲保險(xiǎn)公司不應(yīng)該承擔(dān)理賠責(zé)任。請求二審法院依法改判或發(fā)回重審。
被上訴人劉X甲答辯稱：一審法院認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，原審的鑒定程序合法有效。請求二審依法維持原判。
本院二審查明的事實(shí)與原審查明的事實(shí)一致。
本院認(rèn)為：劉X甲與甲保險(xiǎn)公司簽訂的《個(gè)人人身保險(xiǎn)》保險(xiǎn)合同內(nèi)容真實(shí)、合法、有效。本案爭議焦點(diǎn)為保險(xiǎn)合同中關(guān)于“附加金泰人生重大疾病保險(xiǎn)條款”中第9.1.25約定的重大疾病條款中，劉X甲以微創(chuàng)的手術(shù)方式所做的主動(dòng)脈手術(shù)是否屬于保險(xiǎn)理賠范圍。
首先，張春玲作為投保人在與甲保險(xiǎn)公司之間簽訂個(gè)人人身保險(xiǎn)投保單時(shí)，該投保單中并沒有主動(dòng)脈手術(shù)的具體醫(yī)學(xué)概念內(nèi)容。該投保單僅說明投保人閱讀了投保須知，但對于該投保須知所包含的內(nèi)容是否包括，主動(dòng)脈手術(shù)的醫(yī)學(xué)概念和手術(shù)的術(shù)式，上訴人并未提供相關(guān)證據(jù)予以佐證。
其次，合同條款約定“主動(dòng)脈指胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈”。劉X甲所患的是主動(dòng)脈多發(fā)潰瘍及主動(dòng)脈壁血腫，并進(jìn)行了胸主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)及大動(dòng)脈造影術(shù)，確定無疑屬于胸主動(dòng)脈手術(shù)。而是否采用開胸或開腹的術(shù)式進(jìn)行手術(shù)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)決定，客觀上并不因?yàn)椴捎貌煌中g(shù)方式而改變劉X甲所做為主動(dòng)脈手術(shù)的事實(shí)。同時(shí)，主動(dòng)脈手術(shù)并不因術(shù)式的不同而區(qū)分是否屬于危重性。甲保險(xiǎn)公司抗辯劉X甲采用的是經(jīng)皮經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)行的動(dòng)脈內(nèi)手術(shù)，屬于輕癥，不屬于重大疾病保險(xiǎn)條款。不具有事實(shí)和法律依據(jù)。故對于上訴人甲保險(xiǎn)公司的該項(xiàng)上訴理由，本院不予采信。
綜上，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)1050元，由上訴人甲保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
本判決為終審判決。
審　判　長　　周慶文
代理審判員　　王　瑤
代理審判員　　顧書宇
二〇一六年一月十八日
書　記　員　　詹智程