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（2016）蘇07民終938號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 連云港市中級人民法院 2016-06-13

上訴人（原審被告）某保險公司，住所地浙江省嘉興市。
負責人崔文波，該支公司副總經理。
委托代理人柳雄飛，浙江德名律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）江蘇鑫榮再生能源利用有限公司，住所地江蘇省鹽城市鹽都區。
法定代表人阮紹文，該公司總經理。
委托代理人陳莉，江蘇蒼梧律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人江蘇鑫榮再生能源利用有限公司（以下簡稱鑫榮公司）意外傷害保險合同糾紛一案，不服連云港市贛榆區人民法院（2015）贛商初字第01700號民事判決，向本院提起上訴。本院于2016年3月24日受理后，依法組成合議庭于2016年4月7日公開開庭審理了本案。上訴人某保險公司的委托代理人柳雄飛、被上訴人鑫榮公司的法定代表人阮紹文及其委托代理人陳莉到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
鑫榮公司一審訴稱：2015年4月3日，鑫榮公司所招用的務工人員在某保險公司處投保了《團體人身意外傷害保險（13版）》，保險期限為2015年4月3日起至2016年4月3日止。2015年4月7日，該份保險中的被保險人朱某在鑫榮公司指定的工作場所淮安市中科發電廠午飯后回宿舍的樓梯口摔倒后意外死亡。2015年5月23日，鑫榮公司向某保險公司申請理賠，某保險公司作出拒賠通知書。現請求依法判令某保險公司支付鑫榮公司保險金500000萬元。
某保險公司一審辯稱：1、鑫榮公司不享有本案的訴訟主體資格；2、被保險人朱某的死因不明，不能確定系意外傷害造成的死亡，不屬于保險責任范圍，答辯人不予理賠。綜上，請求依法駁回鑫榮公司的訴訟請求。
一審法院經審理查明：鑫榮公司的原公司名稱為鹽城鑫榮再生能源利用有限公司，于2015年8月26日變更為江蘇鑫榮再生能源利用有限公司。2015年4月2日，鑫榮公司作為投保人，在某保險公司處為其雇傭的包括朱某在內的14名員工投保了團體人身意外傷害保險（2013版）、附加擴展被保險人年齡條款（2013版）、附加法定傷殘鑒定標準保險（2013版）、附加意外傷害醫療保險(2013版)、附加意外傷害住院津貼保險，其中每人意外傷害保險的保險金額為500000萬元，每人意外傷害醫療保險的保險金額為10000萬元，每人每天住院津貼保險的保險金額為100元。保險期間自2015年4月3日零時起至2016年4月3日零時止。保險合同沒有約定受益人。團體人身意外傷害保險（2013版）條款第十一條保險責任約定“在本保險合同的保險期間內，被保險人遭受意外傷害，保險人按下列約定給付保險金。本保險合同所稱意外傷害，指以外來的、突發的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。一、身故保險責任被保險人自意外傷害發生之日起180日內以該次意外傷害為直接原因身故的，保險人按保險單所載該被保險人意外傷害保險金額給付身故保險金……”；第十二條責任免除“一、因下列原因之一，直接或間接造成被保險人身故、殘疾的，保險人不負任何給付保險金責任：(一）投保人對被保險人的故意殺害或傷害；（二）被保險人自致傷害或自殺，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外；（三）因被保險人挑釁或故意行為而導致的打斗、被襲擊或被謀殺；（四）被保險人違法、犯罪或者抗拒依法采取的刑事強制措施；（五）被保險人因疾病導致的傷害，包括但不限于猝死、食物中毒、高原反應、中暑、病毒和細菌感染（意外傷害導致的傷口感染不再此限）；（六）被保險人因妊娠、流產、分娩導致的傷害，但意外傷害所致的流產或分娩不在此限；（七）被保險人因藥物過敏、整容手術、內外科手術或其他醫療行為導致的傷害；（八）被保險人未遵醫囑私自服用、涂用、注射藥物；（九）被保險人因意外傷害、自然災害事故以外的原因失蹤而被法院宣告死亡的；（十）被保險人從事高風險運動、參加任何職業或半職業體育運動期間；（十一）任何生物、化學、原子能武器，原子能或核能裝置所造成的爆炸、灼傷、污染或輻射；（十二）恐怖襲擊。二、下列任一情形下，保險人對被保險人身故、殘疾不負任何給付保險金責任：（一）被保險人精神失常或精神錯亂期間；（二）戰爭、軍事行動、暴動或武裝叛亂期間；（三）被保險人醉酒或受毒品、管制藥物的影響期間；（四）被保險人酒后駕車、無有效駕駛證或駕駛無有效行駛證的機動車期間”。
2015年4月7日，朱某在工作場所淮安市中科發電廠內吃過中飯后回宿舍時在樓梯口摔倒，被同事扶起來后回宿舍睡覺。傍晚18時許被同事發現喊不醒。后鑫榮公司的現場負責人員撥打120急救電話和110報警電話，經淮安市急救中心急救科確認，朱某已經死亡。淮安市急救中心急救科出具的接診情況說明載明“2015年4月7日18時29分接淮安市急救中心調度員指令，淮金路通渠大道發電廠有一患者喊不醒。××患者右側臥位于宿舍床鋪（下），已出現尸僵，姿勢固定等生物學死亡證據，考慮患者無家屬遂報警移交給警方處理”。經淮安市公安局工業園區分局調查，排除他殺。淮安市公安局工業園區分局出具的證明載明“2015年4月7日下午18:55，接淮安市公安局110指令：在淮安市中科發電廠內宿舍一男子死亡，身體已經僵硬。我局接到指令后迅速出警到達現場，經120急救中心醫生和我局技術人員對死者尸體和現場進行勘察，調查取證，發現死者叫朱某，男，66歲，系淮安市中科發電廠協作單位鹽城鑫榮再生能源利用有限公司工人，家住江蘇省贛榆縣（現為江蘇省連云港市贛榆區）沙河鎮何園村七組199號，暫住淮安市，身份證號碼為××。經調查，排除他殺。死者曾于4月7日中飯后回宿舍的樓梯口摔倒，被同事扶起來后回宿舍睡覺，到當天18時許被同事發現已非正常死亡。后向死者家屬、子女通報朱某死亡情況，其家屬和子女對朱某死亡過程無異議，并于2015年4月9日向我局提出了不申請法醫鑒定的申請書”。2015年4月11日，經淮安市公安局工業園區分局調解，鑫榮公司作為甲方與死者朱某的妻子、子女作為乙方就朱某的死亡賠償事宜達成調解協議，內容為“一、甲方一次性賠償（先行墊付）乙方各項損失共計叁拾伍萬元整（350000.00元）。在簽訂協議時給付乙方伍萬元整用于辦理喪葬事宜，另叁拾萬元留存淮安市工業園區公安分局，待乙方辦理完火化證明、死亡證明、戶口注銷證明以及交付完保險理賠手續后領取。二、乙方參加事故處理人員的食宿費和死者朱某在殯儀館停尸費、火化費、骨灰盒費均有甲方支付。三、甲方為工人朱某生前投保了人生意外傷害保險，辦理理賠手續由甲方辦理，乙方負責協助，保險金乙方自愿放棄，該保險金歸甲方所有，保險公司賠與不賠、賠多賠少均與乙方無關。四、本協議簽訂后，甲乙雙方無任何瓜葛，乙方不得以朱某死亡之事以任何方式任何理由任何形式向任何部門主張任何權利。五、本協議簽訂之日起生效。本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，淮安市工業園區公安分局留存一份”。后死者朱某于2015年4月12日在淮安市殯儀館被火化，于2015年4月20日被注銷常駐戶口。事故處理完后，鑫榮公司于2015年5月23日向某保險公司就朱某的死亡進行索賠，某保險公司于2015年6月4日向鑫榮公司出具拒賠通知書，認為“根據索賠材料，未見自殺及他殺證據，外來因素的意外情形也沒有任何證據顯示，我司基本認定被保險人朱某非意外事故造成其死亡。根據團體人身意外傷害保險條內容，不屬于賠償范圍，特正式通知拒賠”，雙方因此產生訴爭。
一審法院另查明：事故發生后，鑫榮公司于2015年4月8日上午9時22分向某保險公司報案，但某保險公司在死者朱某被火化前（2015年4月12日前）未到現場進行查勘，亦未要求鑫榮公司對死者朱某的死因進行法醫鑒定。
一審法院認為：鑫榮公司為其包括死者朱某在內的員工在某保險公司處投保了團體人身意外傷害保險，并支付相應保險費用，某保險公司向鑫榮公司出具投保單及被保險人清單，鑫榮公司與某保險公司人身意外傷害保險合同關系依法成立，合法有效，應受法律保護。在保險期間內，被保險人朱某于2015年4月7日午飯后回宿舍的樓梯口摔倒，被同事扶起來后回宿舍睡覺，至當天18時許被同事發現已非正常死亡。經淮安市公安局工業園區分局調查，排除他殺。事故發生后，鑫榮公司及時向某保險公司報案，某保險公司應當及時到現場進行查勘以確定朱某在樓梯口摔倒后死亡的情況是否屬于保險事故，但在死者朱某被火化前，某保險公司并未到現場查勘，也未通知鑫榮公司或者死者朱某的親屬對朱某的死因進行法醫鑒定，由此導致朱某死亡原因無法查清的不利后果應由某保險公司承擔。同時某保險公司亦無證據證明朱某的死亡系因疾病造成，且朱某在樓梯口摔倒后死亡的情況也不屬于團體人身意外傷害保險條款列舉的責任免除的情形，故應認定朱某在樓梯口摔倒后死亡屬于某保險公司團體人身意外傷害保險責任范圍，某保險公司應承擔保險責任。保險單中未約定保險受益人，被保險人朱某死亡后，保險金應作為被保險人朱某的遺產由其繼承人享有保險金請求權。本案中，鑫榮公司作為投保人，已經與被保險人朱某的繼承人達成調解協議，由鑫榮公司先行墊付賠償被保險人朱某的繼承人350000萬元，被保險人朱某的繼承人將保險金請求權轉讓給鑫榮公司，則鑫榮公司在35萬0000元范圍內享有向某保險公司主張保險金的請求權，故對鑫榮公司要求某保險公司支付保險理賠款35萬0000元的訴訟請求，一審法院予以支持，對超出的部分，一審法院不予支持。一審法院遂根據《中華人民共和國保險法》第十條、第十三條、第十四條、第二十一條、第二十二條第一款、第四十二條第一款第（一）項，《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（三）》第十三條，《最高人民法院關于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條之規定，判決如下：某保險公司應于判決發生法律效力之日起十日內向鑫榮公司支付保險金35萬0000元。一審案件受理費8800元，其中鑫榮公司負擔2250元，某保險公司負擔6550元。
上訴人某保險公司不服一審判決，向本院提起上訴稱：一審判決要求本公司承擔證明朱某是意外死亡的舉證責任，明顯是錯誤的。首先，根據鑫榮公司向法庭提交的淮安市公安局工業園區分局于2015年4月20日出具的證明內容顯示死者朱某為“非正常死亡”，朱某家屬和子女對朱某的死亡過程無異議，并于2015年4月9日通過書面形式向公安機關明確要求不對朱某死因進行司法鑒定。對此，鑫榮公司從未告知過本公司。可見，沒有及時對朱某進行司法鑒定而導致死因不明的責任不在本公司，朱某家屬及鑫榮公司亦有責任。通常，對于朱某遺體是否進行司法鑒定，朱某家屬的意見起決定性作用。其次，一審法院將“非正常死亡”等同于“意外死亡”，并要求本公司承擔證明朱某系疾病死亡的舉證責任，是錯誤的。該認定違反了“誰主張誰舉證”的基本證據規則。本案不存在舉證責任倒置的情形，鑫榮公司要求理賠的是“意外險”，其應舉證證明朱某系“意外死亡”，而“非正常死亡”在法醫學上是相對于“正常死亡”的概念，通常將原因不明的死亡先被列入“非正常死亡”，在確定死因后可能被重新歸于正常死亡。“意外死亡”是因意外傷害導致的死亡，而“意外傷害”是指因意外導致身體受到傷害的事件，具有外來的、突發的、非本意的、非疾病的四大特征。因此，鑫榮公司應當舉證證明朱某的死亡符合外來的、突發的、非本意的、非疾病的特征。綜上，一審判決認定事實錯誤，舉證責任分配錯誤，作出錯誤判決。請求二審法院依法撤銷原審判決，并改判駁回鑫榮公司的全部訴訟請求；一、二審案件受理費由鑫榮公司承擔。
二審中上訴人某保險公司提供以下證據：
某保險公司其公估人員于2015年4月14日對李敬明的詢問筆錄，公估人員是在事發后到現場進行的調查。證明朱某摔跤是下班時，摔跤后被工友扶起，朱某當時只是摔了一跤并無不適。
被上訴人鑫榮公司答辯稱：更正一下某保險公司上訴狀中死者朱某死亡的時間是2015年4月7日，而并非是上訴人所稱的4月8日。1、本公司在發現死者死亡之后，隨即打120搶救并報警，同時向某保險公司報險，告知其事故現場情況。經過公安機關及急救醫生進行現場勘查、取證之后，淮安市公安局工業園區分局依法作出了死亡證明，證明死者系排除他傷，摔倒后死亡。2015年4月12日才將死者遺體予以火化，在4月7日至4月12日期間某保險公司在明知現場需要勘查的情況下，依然未派工作人員進行現場勘查，也未對死者的死因提出鑒定，也未對死因提出任何異議，因此某保險公司的行為系默認死者朱某的死亡在其承保范圍之內，不存在其所述未鑒定勘查死因無法查明的情況。2、涉案保險合同系某保險公司提供的格式條款合同，根據保險法第三十條規定，采用保險人提供的格式條款，訂立合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的應當按照通常理解予以解釋，本案中的朱某死亡系摔倒后死亡，通常理解就應為意外死亡，符合法律規定，屬于某保險公司承保范圍之內，某保險公司應當承擔相應的保險賠償責任。3、原審判決某保險公司賠償35萬元，鑫榮公司未獲得一分不當利益，鑫榮公司尊重一審判決，因此懇請二審法院維持原判，駁回某保險公司的上訴請求。
二審中被上訴人鑫榮公司提供以下證據一份：
淮安市公安局工業園區分局出具的證明一份，證明死者繼承人收到賠償款。
針對上訴人某保險公司提供的證據，被上訴人鑫榮公司的質證意見：該證據的真實性不予認可，其內容不能證明死者的死亡不是摔倒后死亡，恰恰證明了摔倒之后死亡的事實。且該證據已經超過舉證期限。
針對鑫榮公司所提供的證據，某保險公司質證意見：對該證明的真實性、合法性、關聯性沒有異議；但該證明再次證明，是死者家屬主動向公安機關書面要求不進行尸體解剖；結合鑫榮公司法定代表人的當庭陳述，鑫榮公司給付死者家屬35萬元的目的是為了讓死者家屬盡快將死者遺體火化不再去被上訴人處鬧事，其沒有考慮通知某保險公司。
針對某保險公司提供的李敬明的詢問筆錄，本院的認證意見：被上訴人鑫榮公司對其真實性不認可，李敬明未到庭作證，本院對其真實性無法核實，故本院對該證據不予確認。
針對鑫榮公司提供的淮安市公安局工業園區分局出具的證明，本院的認證意見：某保險公司對該證據的真實性、合法性、關聯性無異議，故本院對該證據予以確認。
本院經審理查明，原審判決查明事實屬實，本院予以確認。
二審歸納本案爭議焦點為：上訴人某保險公司是否應對朱某死亡承擔給付保險金的責任。
本院認為，：保險人某保險公司與投保人鑫榮公司間的保險合同系當事人真實意思表示，且不違反國家法律、行政法規強制性規定，合法有效。雙方當事人均應按合同約定履行各自的義務。本案中，死者朱某于2015年4月7日午飯后在宿舍樓梯口摔倒后于傍晚18時左右被發現死亡的，鑫榮公司及時報警，經淮安市公安局工業園區分局調查，排除他殺。鑫榮公司于2015年4月8日上午9時22分向某保險公司報案，但某保險公司接到報案后直至死者朱某被火化前（2015年4月12日前）均未到現場查勘，亦未通知鑫榮公司或死者朱某的親屬對死者朱某的死因進行法醫鑒定。由此導致造成朱某死亡原因無法查清的，該不利后果應由某保險公司承擔。而且某保險公司亦無證據證明朱某的死亡系因疾病造成和存在涉案保險條款所列舉的責任免除的情形，故上訴人某保險公司在未能舉證證明朱某死亡系非意外死亡的情況下，其應根據保險合同的約定對朱某的死亡承擔給付保險金的責任。
綜上，上訴人某保險公司的上訴請求缺乏事實和法律依據，本院不予支持。原審判決認定事實清楚，適用法律正確，判決結果適當，本院予以維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費8800元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　曹　洋
代理審判員　　劉永紅
代理審判員　　丁燕鵬
二〇一六年六月十三四日
書　記　員　　高亞威