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（2016）蘇12民終1016號 合同糾紛 二審 民事 泰州市中級人民法院 2016-06-01

上訴人（原審原告）陳XX。
委托代理人（特別授權）包雅玫，江蘇律友律師事務所律師。
委托代理人（特別授權）陸水珠，江蘇律友律師事務所實習律師。
被上訴人（原審被告）某保險公司，住所地泰州市海陵區。
負責人王京蘇，該公司總經理。
委托代理人（特別授權）王政欽，該公司職員。
上訴人陳XX因與被上訴人保險合同糾紛一案，不服泰州市海陵區人民法院（2016）蘇1202民初428號民事判決，向本院提起上訴。本院于2016年4月27日受理后，依法組成合議庭審理了本案，現已審理終結。
陳XX一審訴稱：2013年11月28日，江蘇律友律師事務所在某保險公司投保了短期健康保險和意外傷害保險，其以格式合同予以承保。2014年11月18日，我處理工作事宜時因工受傷，后經泰州市第四人民醫院治療共花費醫療費5153.75元，2014年12月16日泰州市人力資源和社會保障局認定我受傷為工傷。請求依法判令某保險公司支付保險費用計人民幣5153.75元，并承擔本案訴訟費。
某保險公司一審辯稱：對于陳XX在我公司投保人身意外傷害醫療保險、人身意外傷害保險的事實，我公司予以認可，同時對于陳XX于2014年11月18日在處理工作事宜時受傷我公司予以認可，但我司認為根據雙方所簽訂的保險合同及相應的保險條款，我公司只應補償其醫療費差額。請求法院查明事實，依法處理。
一審法院查明：2013年11月28日，泰州市律師協會為陳XX在某保險公司投保了人身意外傷害保險，附加人身意外傷害醫療保險，保險于當日生效，保險期限自2013年11月28日至2014年11月27日。其中附加人身意外傷害醫療保險約定的保險限額為10000元。附加人身意外傷害醫療保險條款第五條保險責任條款約定：“在本附加保險合同期限內，保險人承擔下列保險責任：……若因意外傷害所致醫療費用可依法律及政府之規定而有所補償，或從其它福利計劃或醫療保險計劃（包括社會醫療保險中從個人醫療帳戶中扣減部分）取得部分或全部補償，保險人僅負責補償剩余部分，并以保險金額為限。……”
2014年11月18日，陳XX在處理顧問單位糾紛時，遭到毆打致傷。陳XX入泰州市第四人民醫院住院治療，花去醫療費5153.75元。后陳XX于2014年12月16日被認定為工傷，其通過工傷保險報銷醫療費4929.15元。后陳XX向某保險公司申請理賠未果，致涉訟。
另查，陳XX同時在新華人壽保險股份有限公司泰州中心支公司、合眾人壽保險股份有限公司泰州中心支公司均投保了費用補償型商業醫療保險。陳XX分別起訴兩保險公司，要求承擔保險責任，其中新華人壽保險股份有限公司泰州中心支公司于2015年12月17日經該院調解達成調解協議，確認新華人壽保險股份有限公司泰州中心支公司承擔理賠款2000元。
一審法院認為：根據陳XX在某保險公司投保的附加人身意外傷害醫療保險條款約定的內容，可以看出該醫療保險為費用補償型醫療保險，該醫療保險補償的是被保險人的醫療費用損失，應適用損失補償原則。陳XX共發生醫療費5153.75元，其通過工傷保險報銷4929.15元后，又通過新華人壽保險股份有限公司泰州中心支公司理賠2000元，陳XX的醫療費用損失已獲得全額補償。現陳XX就同一保險事故要求某保險公司支付超過實際發生的醫療費用保險金的，該院不予支持。據此，一審法院根據《中華人民共和國保險法》第二條、第十四條之規定，判決：駁回陳XX的訴訟請求。本案受理費人民幣25元（已減半收取），由陳XX負擔。
陳XX不服上述民事判決，向本院提出上訴，請求撤銷一審判決，依法改判或發回重審。理由：一、一審法院認定陳XX在某保險公司投保的附加人身意外傷害醫療保險為費用補償型醫療保險，適用損失補償原則缺乏法律依據。陳XX投保的是人身保險，應當按照保險法中關于人身保險合同的賠付原則支付保險金。而保險法人身保險章節以及總則部分并沒有規定人身險適用損失補償原則。因此，一審法院適用法律錯誤。
某保險公司答辯稱：根據保險條款，保險人僅對因意外傷害所致醫療費用剩余部分進行補償，該約定是雙方真實意思表示，合法有效，應當得到遵守，故一審判決正確。
二審中，當事人均未有新的證據提交。
經審理，本院對一審法院查明的事實予以確認。
本院另查明，陳XX為江蘇律友律師事務所律師。
本案二審爭議焦點是：某保險公司在理賠時應否扣除陳XX從社會醫療保險、商業保險取得的保險金。
本院認為：紫金財產保險股份有限公司附加人身意外傷害醫療保險條款約定保險人根據被保險人所支出的醫療費用，按照一定的標準給付醫療保險金，據此可以認定本案醫療保險為費用補償型。保險條款約定被保險人“依法律及政府之規定”或“從其它福利計劃或醫療保險計劃”取得部分或全部補償，保險人僅負責補償剩余部分，并以保險金額為限，該約定是當事人真實意思表示，且不存在無效情形，對雙方均有約束力。被保險人陳XX因工傷從社會保險行政部門報銷了部分醫療費，獲得經濟補償，系基于勞動法和工傷保險條例的規定，某保險公司主張予以扣減，符合保險條款的約定，應當支持。
陳XX除向某保險公司投保商業醫療保險外，還向其他保險公司投保人身意外傷害保險，且在保險事故發生后已從其他保險公司獲得部分補償。某保險公司認為，此補償亦可歸于保險條款第五條“依法律及政府之規定”而取得補償之情形，該部分應予扣減。對此，本院認為，“依法律及政府之規定”與“依合同之約定”取得補償存在明顯區別，前者體現的是國家意志，后者是合同當事人的意思表示，本案陳XX從其他保險公司取得補償顯然是基于存在的合同關系。其次，醫療保險屬于人身保險，無法以金錢來衡量保險價值，理論上雖有防范道德風險、不得重復投保商業醫療保險的觀點，但目前尚無具體的禁止性法律規定。再次，案涉保險條款也未約定投保人不得向其他保險人投保類似商業醫療保險，或者對投保人投保多份商業醫療保險如何理賠作出約定。因此，被保險人從其它商業保險中獲得補償不能成為保險人免除或減輕責任的事由，某保險公司主張扣減陳XX從其他保險公司獲得的理賠款，沒有事實和法律依據，不能得到支持。
綜上，陳XX因意外傷害發生醫療費用5153.75元，扣減工傷保險部分理賠款4929.15元，余224.60元，某保險公司應予賠付。一審法院認定事實清楚，但對本案適用損害填補規則不當，二審予以改判。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項之規定，判決如下：
一、撤銷泰州市海陵區人民法院（2016）蘇1202民初428號民事判決；
二、某保險公司于本判決生效后五日內給付陳XX保險金224.60元。
如某保險公司未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
一審案件受理費25元，二審案件受理費50元，合計75元，均由某保險公司負擔，此款由陳XX預交，紫金財險公司在履行上述判決時一并結算給陳XX。
本判決為終審判決。
審判長　　沈大祥
審判員　　陳霄燕
審判員　　周紅梅
二〇一六年六月一日
書記員　　彭　曌