国产综合自拍-国产综合色在线视频-国产综合色在线视频区-国产综合色精品一区二区三区-一级特黄a大片免费-一级特黄a免费大片

（2016）蘇08民終1570號(hào) 合同糾紛 二審 民事 淮安市中級(jí)人民法院 2016-06-23

上訴人（原審被告）某保險(xiǎn)公司，住所地淮安市。
負(fù)責(zé)人張銘軍，該支公司總經(jīng)理。
委托代理人張繪、柳星，該支公司職工。
被上訴人（原審原告）朱XX。
委托代理人郭興新，江蘇龍俊律師事務(wù)所律師。
委托代理人張修瑜（實(shí)習(xí)），江蘇龍俊律師事務(wù)所律師。
上訴人某保險(xiǎn)公司（以下至判決主文前簡(jiǎn)稱(chēng)聯(lián)合財(cái)保淮安支公司）因與被上訴人朱XX保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服江蘇省漣水縣人民法院2016年4月12日作出的（2015）漣商初字第00944號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2016年5月19日立案受理后，依法組成合議庭，于2016年6月8日公開(kāi)開(kāi)庭審理了本案。上訴人聯(lián)合財(cái)保淮安支公司委托代理人張繪、柳星，被上訴人朱XX及其委托代理人郭興新、張修瑜到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
朱XX一審訴稱(chēng)：2014年10月23日，漣水縣宏瑞運(yùn)輸有限公司在聯(lián)合財(cái)保淮安支公司投保了團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)、附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額分別為500000元、50000元，朱XX作為被保險(xiǎn)人按照保險(xiǎn)合同的約定繳納了保險(xiǎn)費(fèi)945元，保險(xiǎn)期間自2014年10月25日0時(shí)至2015年10月24日24時(shí)。
2015年8月2日17時(shí)許，朱XX于京昆高速公路（京昆方向）465KM+500M處發(fā)生交通事故，該事故經(jīng)山西省公安廳交通警察總隊(duì)高速一支隊(duì)二大隊(duì)作出事故責(zé)任認(rèn)定：朱XX無(wú)責(zé)任。該事故造成朱XX腹部閉合性損傷（脾破裂）、左鎖骨骨折、多處皮膚軟組織損傷，后在醫(yī)院接受了脾臟切除手術(shù)共花去醫(yī)療費(fèi)44846.46元，二次手術(shù)費(fèi)要需10000元。事故發(fā)生后，朱XX就該起事故產(chǎn)生的賠償款項(xiàng)多次向聯(lián)合財(cái)保淮安支公司請(qǐng)求賠償，但該公司拒不賠付，故提起訴訟，請(qǐng)求判令：1、聯(lián)合財(cái)保淮安支公司賠償朱XX醫(yī)療費(fèi)、殘疾賠償金合計(jì)200000元；2、聯(lián)合財(cái)保淮安支公司承擔(dān)案件訴訟費(fèi)。
聯(lián)合財(cái)保淮安支公司一審辯稱(chēng)：朱XX在聯(lián)合財(cái)保淮安支公司投保無(wú)異議，按照相關(guān)的保險(xiǎn)條款，醫(yī)療費(fèi)適用補(bǔ)償原則，對(duì)于本案責(zé)任方應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)，聯(lián)合財(cái)保淮安支公司不應(yīng)該承擔(dān)，對(duì)于朱XX訴請(qǐng)的殘疾賠償金，對(duì)照相關(guān)的保險(xiǎn)條款應(yīng)該按照保險(xiǎn)金額的10%計(jì)算。
原審法院經(jīng)審理查明：2015年8月2日17時(shí)許，程金和駕駛魯C×××××、魯C×××××掛福田重型半掛貨車(chē)，由東向西行駛至京昆高速公司465KM+500M處，與其前方同向行駛的陶文杰駕駛的晉A×××××號(hào)轎車(chē)、朱XX駕駛蘇H×××××號(hào)轎車(chē)、孟彬超駕駛的冀A×××××、冀A×××××掛解放重型半掛貨車(chē)依次發(fā)生碰撞。分別致晉A×××××號(hào)轎車(chē)又撞到冀A×××××掛車(chē)尾部，蘇H×××××號(hào)轎車(chē)與何勇駕駛的冀R×××××號(hào)轎車(chē)、段成寶駕駛的冀J×××××、冀J×××××掛歐曼重型半掛貨車(chē)發(fā)生碰撞。造成車(chē)輛損壞，朱XX等人受傷的交通事故。該事故經(jīng)山西省公安廳交通警察總隊(duì)高速一支隊(duì)二大隊(duì)作出事故責(zé)任認(rèn)定：程金和負(fù)事故主要責(zé)任，段成寶負(fù)事故次要責(zé)任，朱XX及其他人無(wú)責(zé)任。該事故造成朱XX腹部閉合性損傷（脾破裂）、左鎖骨骨折、多處皮膚軟組織損傷，后在山西省晉中市中醫(yī)院接受了脾臟切除手術(shù)，花費(fèi)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)663.3元、住院醫(yī)療費(fèi)25178.93元，在江蘇省漣水縣人民醫(yī)院住院治療花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)19667.53元，以上合計(jì)45509.76元。漣水縣人民醫(yī)院診斷證明書(shū)第2項(xiàng)處理意見(jiàn)為：“二次手術(shù)約需費(fèi)用壹萬(wàn)元”，朱XX目前尚未進(jìn)行二次手術(shù)。
原審法院另查明，漣水縣宏瑞運(yùn)輸有限公司于2014年10月23日在聯(lián)合財(cái)保淮安支公司投保了團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)、附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額分別為500000元、50000元，投保人為漣水縣宏瑞運(yùn)輸有限公司，朱XX為被保險(xiǎn)人，保險(xiǎn)期間自2014年10月25日0時(shí)至2015年10月24日24時(shí)。保險(xiǎn)單上特別約定附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)：免賠額100元，賠償比例80%。《中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款》第三條保險(xiǎn)責(zé)任范圍第一項(xiàng)約定，保險(xiǎn)人對(duì)于每次事故的醫(yī)療費(fèi)用，在扣除100元免賠額后按80%的給付比例承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任，或按保險(xiǎn)單約定的免賠額及給付比例，在保險(xiǎn)金額內(nèi)給付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金；第三項(xiàng)約定，本附加險(xiǎn)合同為費(fèi)用補(bǔ)償型合同，適用醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償原則。如被保險(xiǎn)人已從其它途徑（包括農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工作單位、其他任何商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等）獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，保險(xiǎn)人以意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額為限，對(duì)被保險(xiǎn)人獲得補(bǔ)償后的醫(yī)療費(fèi)用的余額按照合同約定給付保險(xiǎn)金。該保險(xiǎn)條款第五條約定：“被保險(xiǎn)人的下列損失、費(fèi)用，保險(xiǎn)人也不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任：……（六）被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用中依法應(yīng)由第三者承擔(dān)的部分。”但該條款未使用足以引起投保人注意的文字、字體、符號(hào)或者其他明顯標(biāo)志作出提示。雙方提供的投保單的投保人聲明欄均載明：“貴公司已提供了保險(xiǎn)條款，本人已認(rèn)真閱讀條款及投保單上“客戶(hù)投保須知”的各項(xiàng)內(nèi)容，對(duì)保險(xiǎn)條款（特別是保險(xiǎn)責(zé)任和責(zé)任免除部分內(nèi)容），貴公司業(yè)務(wù)人員的相關(guān)說(shuō)明已經(jīng)了解并完全接受，由其明白簽章確認(rèn)的意義，貴公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任以保險(xiǎn)合同進(jìn)入保險(xiǎn)期限和投保人繳納保險(xiǎn)費(fèi)為前提等，沒(méi)有異議，自愿投保。”投保人漣水縣宏瑞運(yùn)輸有限公司在投保人簽章處加蓋印章。
一審審理中，雙方對(duì)脾切除構(gòu)成人身保險(xiǎn)傷殘8級(jí)無(wú)異議，朱XX對(duì)《中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款》的內(nèi)容也無(wú)異議，但朱XX認(rèn)為投保時(shí)聯(lián)合財(cái)保淮安支公司提供的團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款為2014版，而非該公司一審?fù)徶刑峁┑?012版，且上述條款的免責(zé)條款未對(duì)投保人進(jìn)行明確說(shuō)明，對(duì)朱XX不產(chǎn)生效力。根據(jù)朱XX提供的團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款（2014版）所附《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》，脾切除構(gòu)成8級(jí)傷殘，按照條款約定傷殘程度第一級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為100%，傷殘程度第十級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金為10%，每級(jí)相差10%；而聯(lián)合財(cái)保淮安支公司提供的團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款（2012）所附《人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例表》7級(jí)傷殘最高給付保險(xiǎn)金比例為10%。對(duì)此，聯(lián)合財(cái)保淮安支公司未能舉證證明在投保時(shí)其向投保人提供的保險(xiǎn)條款為哪個(gè)版本。
原審法院還查明，聯(lián)合財(cái)保淮安支公司提供的適用的《人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例表》為中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)公布的保監(jiān)發(fā)[1999]237號(hào)通知所確定使用的比例表。2013年6月4日，中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)公布的保監(jiān)發(fā)[2013]46號(hào)《關(guān)于人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例有關(guān)事項(xiàng)的通知》載明：自通知下發(fā)之日起將上述比例表廢止，并要求各保險(xiǎn)公司在2013年12月31日前完成重新備案和條款更換工作，還要求中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)研究制定傷殘程度評(píng)定與保險(xiǎn)金給付比例標(biāo)準(zhǔn)，供保險(xiǎn)公司使用。中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國(guó)法醫(yī)學(xué)會(huì)于2013年6月8日聯(lián)合發(fā)布了《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》，該標(biāo)準(zhǔn)與朱XX提供的保險(xiǎn)條款中所附《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》的內(nèi)容一致。
原審法院認(rèn)為：本案所涉保險(xiǎn)合同關(guān)系合法、有效，應(yīng)受法律保護(hù)。本案所涉保險(xiǎn)事故發(fā)生在保險(xiǎn)期限內(nèi)，朱XX作為被保險(xiǎn)人，有權(quán)要求聯(lián)合財(cái)保淮安支公司按照保險(xiǎn)合同約定給付保險(xiǎn)金。朱XX因保險(xiǎn)事故導(dǎo)致脾切除，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)45509.76元，其人身保險(xiǎn)傷殘程度構(gòu)成8級(jí)，聯(lián)合財(cái)保淮安支公司應(yīng)按照保險(xiǎn)合同的約定向朱XX支付保險(xiǎn)金。
根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定：“對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。”本案中，聯(lián)合財(cái)保淮安支公司雖然對(duì)保險(xiǎn)條款中有關(guān)免責(zé)條款向投保人履行了明確說(shuō)明義務(wù)，但其所提供的《附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款》的免責(zé)條款內(nèi)容，未使用足以引起投保人注意的文字、字體、符號(hào)或者其他明顯標(biāo)志作出提示，故相關(guān)免責(zé)條款對(duì)朱XX不產(chǎn)生效力。因此，《附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款》中第五條第（六）項(xiàng)關(guān)于被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)中依法應(yīng)由第三者承擔(dān)的部分，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的約定，對(duì)朱XX不產(chǎn)生效力。
朱XX投保的附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，是以被保險(xiǎn)人身體遭受意外傷害需要治療為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)，其性質(zhì)屬于人身保險(xiǎn)。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第四十六條規(guī)定，人身保險(xiǎn)合同不適用損失補(bǔ)償原則，即使被保險(xiǎn)人已從第三人即實(shí)施致害行為人處獲得賠償，其仍可以向保險(xiǎn)人主張保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)人不得以被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)應(yīng)由事故責(zé)任方為由拒絕承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任，故聯(lián)合財(cái)保淮安支公司辯解的朱XX的醫(yī)療費(fèi)由交通事故中的責(zé)任方予以賠償，根據(jù)保險(xiǎn)的補(bǔ)償原則，聯(lián)合財(cái)保淮安支公司不承擔(dān)賠償責(zé)任，原審法院不予采信。聯(lián)合財(cái)保淮安支公司未能提供證據(jù)證明朱XX已從其它途徑（包括農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工作單位、其他任何商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等）獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，聯(lián)合財(cái)保淮安支公司應(yīng)給付朱XX意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金為36327.8元，即（45509.76元-100元）×80%。朱XX主張二次手術(shù)費(fèi)10000元，因朱XX尚未進(jìn)行二次手術(shù)，所產(chǎn)生的具體費(fèi)用尚不明確，故原審法院不予支持。朱XX可待實(shí)際發(fā)生后，再行主張。
關(guān)于朱XX主張的意外傷害保險(xiǎn)金，雖然一審?fù)徶新?lián)合財(cái)保淮安支公司抗辯向投保人提供的團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款為2012版，但根據(jù)中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)公布的保監(jiān)發(fā)[2013]46號(hào)通知并結(jié)合中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國(guó)法醫(yī)學(xué)會(huì)于2013年6月8日聯(lián)合發(fā)布的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》，2012版保險(xiǎn)條款所附的《人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例表》已于2013年6月4日廢止，而本案所涉保險(xiǎn)合同的投保時(shí)間為2014年10月23日，且朱XX所提供的2014版保險(xiǎn)條款所附的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》與中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)和中國(guó)法醫(yī)學(xué)會(huì)于2013年6月8日聯(lián)合發(fā)布的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》一致。雖雙方就在投保時(shí)保險(xiǎn)人所提供保險(xiǎn)條款的版本意見(jiàn)不一致，但在聯(lián)合財(cái)保淮安支公司不能提供證據(jù)證明其在漣水縣宏瑞運(yùn)輸有限公司投保時(shí)提供的保險(xiǎn)條款具體為哪一版的情況下，結(jié)合上述通知和文件，朱XX提供的團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款（2014版）可信度更高。因此，聯(lián)合財(cái)保淮安支公司應(yīng)給付朱XX意外傷害保險(xiǎn)金為150000元，即500000元×30%。
綜上，聯(lián)合財(cái)保淮安支公司應(yīng)給付朱XX保險(xiǎn)金186327.8元。原審法院依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條、第十七條第二款、第四十六條，《最高人民法院關(guān)于適用若干問(wèn)題的解釋?zhuān)ǘ返谑粭l，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百四十二條之規(guī)定，作出一審判決：一、聯(lián)合財(cái)保淮安支公司于一審判決生效之日起10日內(nèi)支付朱XX保險(xiǎn)金186327.8元；二、駁回朱XX的其他訴訟請(qǐng)求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù)的，按《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。一審案件受理費(fèi)4300元，由朱XX負(fù)擔(dān)294元，聯(lián)合財(cái)保淮安支公司負(fù)擔(dān)4006元。
聯(lián)合財(cái)保淮安支公司不服原審法院判決，向本院提起上訴稱(chēng)：1、對(duì)于意外傷害保險(xiǎn)金，被上訴人認(rèn)為上訴人給投保人的是2014版條款，但僅提供電子版條款，是否為上訴人當(dāng)時(shí)實(shí)際提供給投保人的，被上訴人并無(wú)有效證據(jù)，故原審法院按30%計(jì)算意外傷害保險(xiǎn)金依據(jù)不足。2、對(duì)于意外醫(yī)療保險(xiǎn)金，根據(jù)保險(xiǎn)條款第五條約定，被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)依法應(yīng)由第三者承擔(dān)的部分屬除外責(zé)任，本案被保險(xiǎn)人系無(wú)責(zé)，應(yīng)由主次責(zé)任方承擔(dān)賠償，原審法院判決由上訴人承擔(dān)欠妥。綜上，請(qǐng)求二審依法改判。
被上訴人朱XX答辯稱(chēng)：上訴人聯(lián)合財(cái)保淮安支公司上訴理由沒(méi)有事實(shí)和法律依據(jù)，原審法院認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，請(qǐng)求二審法院維持原判。
二審經(jīng)審理，對(duì)一審查明的事實(shí)予以確認(rèn)。
二審另查明，在涉案團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)中，不同版本保險(xiǎn)條款所附的人身傷殘程度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)以及對(duì)應(yīng)保險(xiǎn)金給付標(biāo)準(zhǔn)有所不同，其中2012版本保險(xiǎn)條款所附的是《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》，該表將人身保險(xiǎn)殘疾等級(jí)劃分為一至七級(jí)，其中第七級(jí)對(duì)應(yīng)的最高給付比例為10%；而2014版本保險(xiǎn)條款所附的是《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》，該標(biāo)準(zhǔn)將人身保險(xiǎn)傷殘程度劃分為一至十級(jí)，其中將腹部損傷導(dǎo)致脾切除定為八級(jí)損傷，同時(shí)該附表中明確約定與人身保險(xiǎn)傷殘等級(jí)相對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例分為10檔，傷殘程度第一級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為100%，傷殘程度第十級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為10%，每級(jí)相差10%。
二審再查明，被上訴人朱XX一審時(shí)向原審法院既出具了2014版本的團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款也出具了該版本保險(xiǎn)條款的網(wǎng)上打印件。
二審還查明，上訴人聯(lián)合財(cái)保淮安支公司二審?fù)彵硎荆?、不管是2012版本還是2014版本保險(xiǎn)條款，附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款沒(méi)有發(fā)生變化；2、如按照2014版本的保險(xiǎn)條款計(jì)算人身意外傷害保險(xiǎn)金應(yīng)為50萬(wàn)元×30%；3、認(rèn)可被上訴人朱XX所主張的其在本案事故中產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用45509.76元系被上訴人自行支付。
經(jīng)雙方當(dāng)事人確認(rèn)，二審歸納本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：1、涉案團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款是2014版本還是2012版本；2、上訴人聯(lián)合財(cái)保淮安支公司應(yīng)否向被上訴人朱XX理賠醫(yī)療費(fèi)。
本院認(rèn)為，對(duì)于爭(zhēng)議焦點(diǎn)一，涉案團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款應(yīng)為2014版本，具體理由如下：由于涉案保險(xiǎn)合同是于2014年10月23日簽訂，而且中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)于2013年6月4日向各保險(xiǎn)公司所發(fā)的通知（保監(jiān)發(fā)[2013]46號(hào)）中已載明“為進(jìn)一步規(guī)范人身保險(xiǎn)合同對(duì)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例的約定，需要調(diào)整傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例的保險(xiǎn)條款，應(yīng)于2013年12月31日前完成重新備案和條款更換工作，本通知自下發(fā)之日其執(zhí)行，中國(guó)保監(jiān)會(huì)《關(guān)于繼續(xù)使用的通知》同時(shí)廢止”，表明上訴人在本案保險(xiǎn)合同簽訂時(shí)應(yīng)該更換成2014版本的保險(xiǎn)條款，現(xiàn)被上訴人持有2014版本的團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款，而上訴人并無(wú)證據(jù)證明其簽訂涉案保險(xiǎn)合同時(shí)提供的是2012版本保險(xiǎn)條款，故本院認(rèn)定本案團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)合同條款應(yīng)為2014版本，進(jìn)而應(yīng)適用該版本中所附的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》。現(xiàn)該評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)已明確將腹部損傷導(dǎo)致脾切除定為八級(jí)損傷，并對(duì)應(yīng)保險(xiǎn)金給付比例為30%，故原審法院認(rèn)定上訴人應(yīng)給付被上訴人意外傷害保險(xiǎn)金為15萬(wàn)元（50萬(wàn)元×30%）并無(wú)不當(dāng)，本院予以支持。由于上訴人一審審理時(shí)對(duì)被上訴人脾切除構(gòu)成人身保險(xiǎn)傷殘8級(jí)無(wú)異議，且《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》中也明確將該種損傷定為八級(jí)損傷，故上訴人二審?fù)徶杏种鲝埍簧显V人應(yīng)提交傷殘等級(jí)鑒定報(bào)告沒(méi)有法律依據(jù)，本院不予支持。
對(duì)于爭(zhēng)議焦點(diǎn)二，上訴人聯(lián)合財(cái)保淮安支公司應(yīng)向被上訴人朱XX理賠醫(yī)療費(fèi)36327.8元，具體理由如下：根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用若干問(wèn)題的解釋?zhuān)ǘ返谑艞l規(guī)定，保險(xiǎn)事故發(fā)生后，被保險(xiǎn)人或者受益人起訴保險(xiǎn)人，保險(xiǎn)人以被保險(xiǎn)人或者受益人未要求第三者承擔(dān)責(zé)任為由抗辯不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的，人民法院不予支持。而涉案保險(xiǎn)合同約定的“保險(xiǎn)公司不承擔(dān)被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用中依法應(yīng)由第三者承擔(dān)的部分”限制了被保險(xiǎn)人直接向保險(xiǎn)人求償?shù)臋?quán)利，不符合保險(xiǎn)法分散社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)和及時(shí)補(bǔ)償被保險(xiǎn)人的立法目的，屬無(wú)效條款，現(xiàn)被上訴人已自行支付涉案事故產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)，且上訴人也予以認(rèn)可，故上訴人以保險(xiǎn)合同上述約定主張不予理賠醫(yī)療費(fèi)無(wú)法律依據(jù)，原審法院認(rèn)定上訴人應(yīng)向被上訴人給付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金為36327.8元（45509.76元-100元）×80%并無(wú)不當(dāng)，本院予以支持。
綜上，上訴人聯(lián)合財(cái)保淮安支公司的上訴理由不能成立，其上訴請(qǐng)求，本院不予支持。原審判決正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判決。
二審案件受理費(fèi)4300元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審　判　長(zhǎng)　　周業(yè)友
代理審判員　　吳志偉
代理審判員　　劉　弘
二〇一六年六月二十三日
書(shū)　記　員　　謝　潔