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（2016）蘇08民終1570號 合同糾紛 二審 民事 淮安市中級人民法院 2016-06-23

上訴人（原審被告）某保險公司，住所地淮安市。
負責人張銘軍，該支公司總經理。
委托代理人張繪、柳星，該支公司職工。
被上訴人（原審原告）朱XX。
委托代理人郭興新，江蘇龍俊律師事務所律師。
委托代理人張修瑜（實習），江蘇龍俊律師事務所律師。
上訴人某保險公司（以下至判決主文前簡稱聯合財保淮安支公司）因與被上訴人朱XX保險合同糾紛一案，不服江蘇省漣水縣人民法院2016年4月12日作出的（2015）漣商初字第00944號民事判決，向本院提起上訴。本院于2016年5月19日立案受理后，依法組成合議庭，于2016年6月8日公開開庭審理了本案。上訴人聯合財保淮安支公司委托代理人張繪、柳星，被上訴人朱XX及其委托代理人郭興新、張修瑜到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
朱XX一審訴稱：2014年10月23日，漣水縣宏瑞運輸有限公司在聯合財保淮安支公司投保了團體人身意外傷害保險、附加意外傷害醫療保險，保險金額分別為500000元、50000元，朱XX作為被保險人按照保險合同的約定繳納了保險費945元，保險期間自2014年10月25日0時至2015年10月24日24時。
2015年8月2日17時許，朱XX于京昆高速公路（京昆方向）465KM+500M處發生交通事故，該事故經山西省公安廳交通警察總隊高速一支隊二大隊作出事故責任認定：朱XX無責任。該事故造成朱XX腹部閉合性損傷（脾破裂）、左鎖骨骨折、多處皮膚軟組織損傷，后在醫院接受了脾臟切除手術共花去醫療費44846.46元，二次手術費要需10000元。事故發生后，朱XX就該起事故產生的賠償款項多次向聯合財保淮安支公司請求賠償，但該公司拒不賠付，故提起訴訟，請求判令：1、聯合財保淮安支公司賠償朱XX醫療費、殘疾賠償金合計200000元；2、聯合財保淮安支公司承擔案件訴訟費。
聯合財保淮安支公司一審辯稱：朱XX在聯合財保淮安支公司投保無異議，按照相關的保險條款，醫療費適用補償原則，對于本案責任方應承擔的醫療費，聯合財保淮安支公司不應該承擔，對于朱XX訴請的殘疾賠償金，對照相關的保險條款應該按照保險金額的10%計算。
原審法院經審理查明：2015年8月2日17時許，程金和駕駛魯C×××××、魯C×××××掛福田重型半掛貨車，由東向西行駛至京昆高速公司465KM+500M處，與其前方同向行駛的陶文杰駕駛的晉A×××××號轎車、朱XX駕駛蘇H×××××號轎車、孟彬超駕駛的冀A×××××、冀A×××××掛解放重型半掛貨車依次發生碰撞。分別致晉A×××××號轎車又撞到冀A×××××掛車尾部，蘇H×××××號轎車與何勇駕駛的冀R×××××號轎車、段成寶駕駛的冀J×××××、冀J×××××掛歐曼重型半掛貨車發生碰撞。造成車輛損壞，朱XX等人受傷的交通事故。該事故經山西省公安廳交通警察總隊高速一支隊二大隊作出事故責任認定：程金和負事故主要責任，段成寶負事故次要責任，朱XX及其他人無責任。該事故造成朱XX腹部閉合性損傷（脾破裂）、左鎖骨骨折、多處皮膚軟組織損傷，后在山西省晉中市中醫院接受了脾臟切除手術，花費門診醫療費663.3元、住院醫療費25178.93元，在江蘇省漣水縣人民醫院住院治療花費醫療費19667.53元，以上合計45509.76元。漣水縣人民醫院診斷證明書第2項處理意見為：“二次手術約需費用壹萬元”，朱XX目前尚未進行二次手術。
原審法院另查明，漣水縣宏瑞運輸有限公司于2014年10月23日在聯合財保淮安支公司投保了團體人身意外傷害保險、附加意外傷害醫療保險，保險金額分別為500000元、50000元，投保人為漣水縣宏瑞運輸有限公司，朱XX為被保險人，保險期間自2014年10月25日0時至2015年10月24日24時。保險單上特別約定附加意外傷害醫療保險：免賠額100元，賠償比例80%。《中華聯合財產保險股份有限公司附加意外傷害醫療保險條款》第三條保險責任范圍第一項約定，保險人對于每次事故的醫療費用，在扣除100元免賠額后按80%的給付比例承擔保險金給付責任，或按保險單約定的免賠額及給付比例，在保險金額內給付意外傷害醫療保險金；第三項約定，本附加險合同為費用補償型合同，適用醫療費補償原則。如被保險人已從其它途徑（包括農村合作醫療保險、社會基本醫療保險、工作單位、其他任何商業保險機構等）獲得醫療費用補償，保險人以意外傷害醫療保險金額為限，對被保險人獲得補償后的醫療費用的余額按照合同約定給付保險金。該保險條款第五條約定：“被保險人的下列損失、費用，保險人也不承擔給付保險金責任：……（六）被保險人的醫療費用中依法應由第三者承擔的部分。”但該條款未使用足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示。雙方提供的投保單的投保人聲明欄均載明：“貴公司已提供了保險條款，本人已認真閱讀條款及投保單上“客戶投保須知”的各項內容，對保險條款（特別是保險責任和責任免除部分內容），貴公司業務人員的相關說明已經了解并完全接受，由其明白簽章確認的意義，貴公司承擔保險責任以保險合同進入保險期限和投保人繳納保險費為前提等，沒有異議，自愿投保。”投保人漣水縣宏瑞運輸有限公司在投保人簽章處加蓋印章。
一審審理中，雙方對脾切除構成人身保險傷殘8級無異議，朱XX對《中華聯合財產保險股份有限公司附加意外傷害醫療保險條款》的內容也無異議，但朱XX認為投保時聯合財保淮安支公司提供的團體意外傷害保險條款為2014版，而非該公司一審庭審中提供的2012版，且上述條款的免責條款未對投保人進行明確說明，對朱XX不產生效力。根據朱XX提供的團體意外傷害保險條款（2014版）所附《人身保險傷殘評定標準》，脾切除構成8級傷殘，按照條款約定傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應的保險金為10%，每級相差10%；而聯合財保淮安支公司提供的團體意外傷害保險條款（2012）所附《人身保險傷殘程度與保險金給付比例表》7級傷殘最高給付保險金比例為10%。對此，聯合財保淮安支公司未能舉證證明在投保時其向投保人提供的保險條款為哪個版本。
原審法院還查明，聯合財保淮安支公司提供的適用的《人身保險傷殘程度與保險金給付比例表》為中國保險監督管理委員會公布的保監發[1999]237號通知所確定使用的比例表。2013年6月4日，中國保險監督管理委員會公布的保監發[2013]46號《關于人身保險傷殘程度與保險金給付比例有關事項的通知》載明：自通知下發之日起將上述比例表廢止，并要求各保險公司在2013年12月31日前完成重新備案和條款更換工作，還要求中國保險行業協會研究制定傷殘程度評定與保險金給付比例標準，供保險公司使用。中國保險行業協會與中國法醫學會于2013年6月8日聯合發布了《人身保險傷殘評定標準》，該標準與朱XX提供的保險條款中所附《人身保險傷殘評定標準》的內容一致。
原審法院認為：本案所涉保險合同關系合法、有效，應受法律保護。本案所涉保險事故發生在保險期限內，朱XX作為被保險人，有權要求聯合財保淮安支公司按照保險合同約定給付保險金。朱XX因保險事故導致脾切除，花費醫療費45509.76元，其人身保險傷殘程度構成8級，聯合財保淮安支公司應按照保險合同的約定向朱XX支付保險金。
根據《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規定：“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。”本案中，聯合財保淮安支公司雖然對保險條款中有關免責條款向投保人履行了明確說明義務，但其所提供的《附加意外傷害醫療保險條款》的免責條款內容，未使用足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示，故相關免責條款對朱XX不產生效力。因此，《附加意外傷害醫療保險條款》中第五條第（六）項關于被保險人的醫療費中依法應由第三者承擔的部分，保險人不承擔給付保險金責任的約定，對朱XX不產生效力。
朱XX投保的附加意外傷害醫療保險，是以被保險人身體遭受意外傷害需要治療為給付保險金條件的保險，其性質屬于人身保險。根據《中華人民共和國保險法》第四十六條規定，人身保險合同不適用損失補償原則，即使被保險人已從第三人即實施致害行為人處獲得賠償，其仍可以向保險人主張保險金，保險人不得以被保險人醫療費應由事故責任方為由拒絕承擔保險賠償責任，故聯合財保淮安支公司辯解的朱XX的醫療費由交通事故中的責任方予以賠償，根據保險的補償原則，聯合財保淮安支公司不承擔賠償責任，原審法院不予采信。聯合財保淮安支公司未能提供證據證明朱XX已從其它途徑（包括農村合作醫療保險、社會基本醫療保險、工作單位、其他任何商業保險機構等）獲得醫療費用補償，根據保險合同約定，聯合財保淮安支公司應給付朱XX意外傷害醫療保險金為36327.8元，即（45509.76元-100元）×80%。朱XX主張二次手術費10000元，因朱XX尚未進行二次手術，所產生的具體費用尚不明確，故原審法院不予支持。朱XX可待實際發生后，再行主張。
關于朱XX主張的意外傷害保險金，雖然一審庭審中聯合財保淮安支公司抗辯向投保人提供的團體意外傷害保險條款為2012版，但根據中國保險監督管理委員會公布的保監發[2013]46號通知并結合中國保險行業協會與中國法醫學會于2013年6月8日聯合發布的《人身保險傷殘評定標準》，2012版保險條款所附的《人身保險傷殘程度與保險金給付比例表》已于2013年6月4日廢止，而本案所涉保險合同的投保時間為2014年10月23日，且朱XX所提供的2014版保險條款所附的《人身保險傷殘評定標準》與中國保險行業協會和中國法醫學會于2013年6月8日聯合發布的《人身保險傷殘評定標準》一致。雖雙方就在投保時保險人所提供保險條款的版本意見不一致，但在聯合財保淮安支公司不能提供證據證明其在漣水縣宏瑞運輸有限公司投保時提供的保險條款具體為哪一版的情況下，結合上述通知和文件，朱XX提供的團體意外傷害保險條款（2014版）可信度更高。因此，聯合財保淮安支公司應給付朱XX意外傷害保險金為150000元，即500000元×30%。
綜上，聯合財保淮安支公司應給付朱XX保險金186327.8元。原審法院依據《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條第二款、第四十六條，《最高人民法院關于適用若干問題的解釋（二）》第十一條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條之規定，作出一審判決：一、聯合財保淮安支公司于一審判決生效之日起10日內支付朱XX保險金186327.8元；二、駁回朱XX的其他訴訟請求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務的，按《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。一審案件受理費4300元，由朱XX負擔294元，聯合財保淮安支公司負擔4006元。
聯合財保淮安支公司不服原審法院判決，向本院提起上訴稱：1、對于意外傷害保險金，被上訴人認為上訴人給投保人的是2014版條款，但僅提供電子版條款，是否為上訴人當時實際提供給投保人的，被上訴人并無有效證據，故原審法院按30%計算意外傷害保險金依據不足。2、對于意外醫療保險金，根據保險條款第五條約定，被保險人的醫療費依法應由第三者承擔的部分屬除外責任，本案被保險人系無責，應由主次責任方承擔賠償，原審法院判決由上訴人承擔欠妥。綜上，請求二審依法改判。
被上訴人朱XX答辯稱：上訴人聯合財保淮安支公司上訴理由沒有事實和法律依據，原審法院認定事實清楚，適用法律正確，請求二審法院維持原判。
二審經審理，對一審查明的事實予以確認。
二審另查明，在涉案團體人身意外傷害保險中，不同版本保險條款所附的人身傷殘程度評定標準以及對應保險金給付標準有所不同，其中2012版本保險條款所附的是《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》，該表將人身保險殘疾等級劃分為一至七級，其中第七級對應的最高給付比例為10%；而2014版本保險條款所附的是《人身保險傷殘評定標準（行業標準）》，該標準將人身保險傷殘程度劃分為一至十級，其中將腹部損傷導致脾切除定為八級損傷，同時該附表中明確約定與人身保險傷殘等級相對應的保險金給付比例分為10檔，傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應的保險金給付比例為10%，每級相差10%。
二審再查明，被上訴人朱XX一審時向原審法院既出具了2014版本的團體意外傷害保險條款也出具了該版本保險條款的網上打印件。
二審還查明，上訴人聯合財保淮安支公司二審庭審表示：1、不管是2012版本還是2014版本保險條款，附加意外傷害醫療保險條款沒有發生變化；2、如按照2014版本的保險條款計算人身意外傷害保險金應為50萬元×30%；3、認可被上訴人朱XX所主張的其在本案事故中產生的醫療費用45509.76元系被上訴人自行支付。
經雙方當事人確認，二審歸納本案爭議焦點為：1、涉案團體意外傷害保險條款是2014版本還是2012版本；2、上訴人聯合財保淮安支公司應否向被上訴人朱XX理賠醫療費。
本院認為，對于爭議焦點一，涉案團體意外傷害保險條款應為2014版本，具體理由如下：由于涉案保險合同是于2014年10月23日簽訂，而且中國保險監督管理委員會于2013年6月4日向各保險公司所發的通知（保監發[2013]46號）中已載明“為進一步規范人身保險合同對傷殘程度與保險金給付比例的約定，需要調整傷殘程度與保險金給付比例的保險條款，應于2013年12月31日前完成重新備案和條款更換工作，本通知自下發之日其執行，中國保監會《關于繼續使用的通知》同時廢止”，表明上訴人在本案保險合同簽訂時應該更換成2014版本的保險條款，現被上訴人持有2014版本的團體意外傷害保險條款，而上訴人并無證據證明其簽訂涉案保險合同時提供的是2012版本保險條款，故本院認定本案團體意外傷害保險合同條款應為2014版本，進而應適用該版本中所附的《人身保險傷殘評定標準（行業標準）》。現該評定標準已明確將腹部損傷導致脾切除定為八級損傷，并對應保險金給付比例為30%，故原審法院認定上訴人應給付被上訴人意外傷害保險金為15萬元（50萬元×30%）并無不當，本院予以支持。由于上訴人一審審理時對被上訴人脾切除構成人身保險傷殘8級無異議，且《人身保險傷殘評定標準（行業標準）》中也明確將該種損傷定為八級損傷，故上訴人二審庭審中又主張被上訴人應提交傷殘等級鑒定報告沒有法律依據，本院不予支持。
對于爭議焦點二，上訴人聯合財保淮安支公司應向被上訴人朱XX理賠醫療費36327.8元，具體理由如下：根據《最高人民法院關于適用若干問題的解釋（二）》第十九條規定，保險事故發生后，被保險人或者受益人起訴保險人，保險人以被保險人或者受益人未要求第三者承擔責任為由抗辯不承擔保險責任的，人民法院不予支持。而涉案保險合同約定的“保險公司不承擔被保險人的醫療費用中依法應由第三者承擔的部分”限制了被保險人直接向保險人求償的權利，不符合保險法分散社會風險和及時補償被保險人的立法目的，屬無效條款，現被上訴人已自行支付涉案事故產生的醫療費，且上訴人也予以認可，故上訴人以保險合同上述約定主張不予理賠醫療費無法律依據，原審法院認定上訴人應向被上訴人給付意外傷害醫療保險金為36327.8元（45509.76元-100元）×80%并無不當，本院予以支持。
綜上，上訴人聯合財保淮安支公司的上訴理由不能成立，其上訴請求，本院不予支持。原審判決正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項的規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判決。
二審案件受理費4300元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　周業友
代理審判員　　吳志偉
代理審判員　　劉　弘
二〇一六年六月二十三日
書　記　員　　謝　潔