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（2016）黑09民終217號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 七臺河市中級人民法院 2016-06-24

上訴人（原審被告）某保險公司。
負責人孫森，總經理。
委托代理人富建國，該公司工作人員。
被上訴人（原審原告）王XX，男，漢族。
委托代理人王本林，七臺河市新興區法律服務所法律工作者。
上訴人因與被上訴人王XX意外傷害保險合同糾紛一案,不服新興區人民法院（2016）黑0902民初字第26號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭，公開開庭進行了審理。上訴人委托代理人富建國，被上訴人王XX及其委托代理人王本林，到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原審法院認定，2014年6月17日，原告在被告處投保機動車駕駛人員意外傷害保險，賠償限額為10，000.00元，保險期間為一年，至2015年6月16日止。2014年9月27日，原告駕駛黑KXXX62號牌普通二輪摩托車沿新興區越秀路由北向南行駛，當車行駛至變壓器制造公司門前路段時逆向行駛，與相對方向王玉民駕駛的無號牌二輪摩托車相撞，造成兩人受傷兩車受損的交通事故。事故發生后，原告被送往市中醫醫院救治，診斷為鼻骨骨折，住院12天。事故經新興交警大隊認定，原告負事故主要責任，王玉民負事故次要責任。雙方糾紛訴至新興區法院，法院認定原告王XX在事故中損失為醫療費2，903.09元、誤工費7，791.00元、護理費1，359.84元、住院伙食補助費180.00元、交通費36.00元、摩托車修理費800.00元、法醫鑒定費2，100.00元，合計15，169.93元，由王玉民予以賠償，原告實際取得該賠償款。
原審法院認為，本案系意外傷害保險合同糾紛，原告在被告處投保機動車駕駛人員意外傷害保險，雙方形成保險合同關系，原告在保險期限內發生意外事故致身體損害，保險金支付條件成立，被告應承擔給付保險金的義務。被告辯解意外傷害醫療保險責任適用補償原則，原告已通過其他途徑取得損害賠償，被告不再承擔保險金給付義務。因意外傷害保險系人身保險合同，人身保險合同賠付適用的是給付原則而非補償原則，保險法相關規定亦支持被保險人多方求償的權利，故被告應負有向原告支付保險金的義務。原告提供的證據足以證明原告在事故中的損失已超過各項限額的規定，被告應在限額內頂格支付原告保險金，故依據《中華人民共和國民法通則》第一百一十一條、《中華人民共和國保險法》第四十六條之規定，判決，被告某保險公司于本判決生效之日起三日內支付原告王XX保險金10，000.00元。案件受理費50.00元減半收取即25.00元由被告某保險公司承擔。
宣判后，某保險公司不服提起上訴，請求依法改判上訴人不承擔給付責任；一審、二審訴訟費用由被上訴人承擔。具體理由為：
首先，補償性是保險的本質屬性，人身保險的給付原則明顯不適用本案，給付原則是當被保險人發生合同約定的意外身故或傷殘時，保險人給付保險金的行為，因為人的生命和健康是無法用金錢來計算和衡量的，是無法計價的，所以可以重復投保，可以重復獲得給付。而本案中的被上訴人并沒有發生意外身故或者傷殘，所以并不適用給付原則，其所發生的醫療費用，也從肇事方處獲得了賠償，因為醫療費用是可以計價的，其損失的大小完全可以從金額上一目了然，所以醫療費損失上訴人依法不應給付。判決上訴人承擔給付義務，屬于被上訴人的不當得利。
其次，被上訴人與上訴人簽訂的機動車駕駛人員意外傷害保險合同，屬于商業保險，商業保險是自愿簽訂的，是當事雙方的真實意思表示，合同的條款對雙方都是具有效力的。該條款明確的約定“對于被保險人在每次意外傷害中所支出的必要且合理的符合本保險合同簽發地政府頒布的基本醫療保險報銷范圍的醫療費用，保險人在扣除社會基本醫療保險或者任何第三方（包括任何商業醫療保險）已經補償或者給付部分，對其余額按保險單約定的免賠額、給付比例和門、急診限額給付意外醫療保險金”。根據合同約定，根據商業行為的重合同原則，上訴人主張對被上訴人已經獲得的醫療損失不予給付，是有法律依據和合同依據的，一審法院判決有失法律公平嚴謹。
最后，合同中關于醫療損失的責任限額有明確的約定，系總保險金額的20%為限，即2，000.00元，且有100元的絕對免賠額，一審法院卻視而不見。
綜上所述，請求二審法院支持上訴人請求。
被上訴人王XX辯稱，1、《中華人民共和國保險法》第四十六條的規定，被保險人因第三者的行為而發生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償的權利，但被保險人或者受益人仍有權向第三者請求賠償。2、基于人的生命、健康價值的無價性，人身保險具有不同于財產保險的特點，人身保險合同中不適用損失填補原則。即被保險人或者投保人已經從侵權人處獲得賠償，保險公司仍應該繼續按約賠償。被保險人基于人身損害賠償請求權向第三人請求損害賠償和按照保險合同的約定向保險公司索賠并非源于一種法律關系，且二種關系并非沖突，可以同時實現。3、上訴人提供的保險單不給投保人解釋并且字跡太小。《中華人民共和國保險法》第十七條的規定（保險人說明義務），訂立保險合同采用格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，向投保人說明合同的內容。對保險合同免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對條款的內容以書面或口頭形式向投保人明確說明，未作提示或說明的，該條款不產生效力。4、《最高人民法院研究室關于對保險法第十七條規定的“明確說明”應如何理解的答復》“保險合同中規定有保險責任免除條款的，保險人應當向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產生效力。”這里所指的“明確說明”是指保險人在與投保人簽訂保險合同之前或簽訂保險合同之時，對于保險合同中所約定的免責條款，除了在保險單上提示投保人注意外，還應當對有關免責條款的概念，內容及其法律后果等，以書面或口頭形式向投保人作出解釋，以使投保人明了該條款的真實含義和法律后果。綜上，原審法院判決正確，請求二審法院駁回上訴人的上訴請求，維持原判。
二審中，上訴人某保險公司與被上訴人王XX均未提供新證據。
本院二審對原審判決認定的事實予以確認。
本院認為，上訴人某保險公司與被上訴人王XX簽訂的《投保機動車駕駛人員意外傷害保險》，是雙方真實意思表示，具有法律效力。《中華人民共和國保險法》第四十六條的規定，被保險人因第三者的行為而發生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償的權利，但被保險人或者受益人仍有權向第三者請求賠償。由于本案雙方當事人簽訂的合同系人身保險合同，該合同中的醫療費用不同于責任保險合同中發生的人身損害醫療費用及傷殘賠償，人身保險合同投保人在已獲得侵權人賠償后仍有權向保險公司主張權利。故依據上述法律規定，上訴人主張被上訴人已獲得賠償不能向其索賠的理由不成立。上訴人提出保險合同約定醫療損失的責任限額以總保險金額10，000.00元的20%為限，即2，000.00元，且有100.00元的絕對免賠額，并已履行免責提示說明義務，但由于上訴人提出的免責條款，不能明顯與合同其他條款相區別，而且上訴人又未提供證據證實其對保險合同中免除或限制其責任的條款內容進行提示說明的事實經過，故上訴人該項上訴理由不成立，依法不予支持。綜上，原審判決認定事實清楚，適用法律正確。上訴人的上訴理由，缺乏事實依據和法律依據，依法不予支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費50.00元由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　牛　杰
審　判　員　　楊青濤
代理審判員　　丁文博
二〇一六年六月二十四日
書　記　員　　曲曉冰