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（2015）鄂遠安民初字第662號 意外傷害保險合同糾紛 一審 民事 遠安縣人民法院 2015-11-06

原告陳XX。
原告王X甲。
原告王X乙。
原告唐XX。
四原告委托代理人（特別授權代理）張愛民，湖北鑫典律師事務所律師。
被告某保險公司。
負責人王志波，該公司經理。
委托代理人（一般授權代理）付鵬，湖北沮城律師事務所律師。
第三人福建省隆盛建設工程有限公司宜昌分公司。
代表人陳自信，該公司總經理。
委托代理人（特別授權代理）楊少華，該公司財務負責人。
原告陳XX、王X甲、王X乙、唐XX訴被告意外傷害保險合同糾紛一案，本院受理后，因案件的處理結果同福建省隆盛建設工程有限公司宜昌分公司（以下簡稱“福建隆盛宜昌分公司”）存在法律上的利害關系，本院依法追加其為第三人參加訴訟。由審判員張佑和適用簡易程序公開開庭進行了審理。原告委托代理人張愛民、被告委托代理人付鵬、第三人委托代理人楊少華到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
四原告訴稱：2015年4月7日，福建隆盛宜昌分公司同被告簽訂一份建筑施工人員團體意外傷害保險合同約定：福建隆盛宜昌分公司向被告投保建筑施工人員團體意外傷害保險；建筑工程為“遠安鳴鳳水岸”裝修及附屬工程；保險期間自2015年4月8日至2015年9月24日；保險項目：意外傷害、殘疾給付，每人保險金額600000元；意外醫療費用補償，每人保險金額40000元。王道清系被保險人之一。
2015年7月2日，王道清在該工地從事較為繁重的體力勞動，當天施工天氣十分悶熱。下午16時許，王道清在勞動中不慎突然絆倒倒地，現場工人發現其不適便立即呼救120，后被送往遠安縣人民醫院，經搶救無效死亡，被診斷為因周圍性呼吸循環衰竭引起的心源性猝死。
王道清所發生的保險事故在保險期間內，且系當天天氣悶熱、加之在勞動中不慎摔倒倒地導致的意外猝死，故屬于保險合同約定的保險責任范疇，被告應當承擔保險責任。經索要未果，起訴請求被告賠償原告損失：1、意外身故保險金600000元；2、意外醫療費用補償金964.1元；3、承擔本案訴訟費。
原告為證明其訴訟請求，向本院提供了如下證據：
1、四原告身份證復制件各1份、戶口簿復制件1份、枝江市仙女鎮屈家店村村委會證明原件1份，擬證明原告的身份；
2、《建筑施工人員團體意外傷害保險保險單》及保險條款原件各1份，擬證明福建隆盛宜昌分公司向被告投保情況；
3、福建隆盛宜昌分公司出具的《用工證明》原件1份，擬證明王道清生前系上述團體意外傷害保險的被保險人之一；
4、證人陳健、童登元、鮮于開宇出庭證言各1份，擬證明王道清發生事故的經過；
5、遠安縣人民醫院《診斷證明》、《24小時入院死亡記錄》原件、醫療費收據復制件各1份，擬證明王道清生前搶救情況、死因診斷及支付醫療費情況。
被告某保險公司承認原告在本案中所主張的事實及提供的證據，但認為王道清不是意外死亡，不屬于意外傷害保險賠償范圍，應當駁回原告的訴訟請求。被告為支持其抗辯意見，向本院提供了《建筑施工人員團體意外傷害保險投保單》復制件及保險條款原件各1份。
第三人福建隆盛宜昌分公司述稱：本公司于2015年4月進駐“遠安鳴鳳水岸”工地后，向被告投保了建筑施工人員團體意外傷害保險。原告的家屬王道清系本公司施工人員，從事防水施工。當天天氣悶熱，王道清在施工過程中突然被絆倒倒地，經醫院搶救無效死亡。該事故發生后，本公司同死者家屬共同向被告申請保險賠償，但被告不同意賠償。此后，本公司同死者家屬達成賠償協議，支付了部分賠償款。
第三人為證明其意見，向本院提供了《協議書》復制件1份、收據復制件3份，擬證明同原告達成賠償協議，應賠償原告工亡賠償金620000元，已經支付300000元。
經庭審質證，原告及第三人對被告提供的證據不持異議，原告對第三人提供的證據不持異議。
本院認為，被告承認原告在本案中主張的事實。對原告主張的事實予以確認。本案爭議的焦點在于對意外傷害的理解及被告是否應當承擔賠償責任。
被告提供的《團體建筑施工人員意外傷害保險保險單》特別約定中指出，“本保險單只承擔被保險人在施工現場或指定的生活區域從事建筑施工及與建筑施工相關工作遭受的意外傷害。”其提供的《團體建筑施工人員意外傷害保險條款（2012年版）》第2.2條“責任免除”中第2.2.1條“原因除外”第（9）項“疾病，包括但不限于高原反應、中暑、猝死（釋義見8.4）”，第8.2條“意外傷害指以外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。”第8.4條“猝死指外表看似健康的人由于潛在的疾病或者功能障礙所引起的突然的出乎意料的死亡。”從本案的案情及提交的證據可看出王道清的死因雖為周圍性呼吸循環衰竭引起的心源性猝死，但當天天氣悶熱、王道清長時間從事重體力勞動、不慎倒地等因素可能是引起周圍性呼吸循環衰竭的誘因。被告并無證據證明王道清生前存在潛在的疾病或者功能障礙，可以推定如果不是因為當天天氣悶熱、長時間從事重體力勞動、不慎倒地等情形，王道清不可能突然引發周圍性呼吸循環衰竭引起心源性猝死。因此，本案王道清突發的周圍性呼吸循環衰竭是在當天天氣悶熱、長時間從事重體力勞動、不慎倒地等特定條件下產生的結果，而非生前潛在的疾病或者功能障礙。在被告未提供相反證據證明死者的周圍性呼吸循環衰竭并非由上述客觀條件所致的情況下，本院對上述推定事實予以確認。
《中華人民共和國保險法》第十七條規定：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。”《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十一條規定：“保險合同訂立時，保險人在投保單或者保險單等其他保險憑證上，對保險合同中免除保險人責任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示的，人民法院應當認定其履行了保險法第十七條第二款規定的提示義務。保險人對保險合同中有關免除保險人責任條款的概念、內容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明的，人民法院應當認定保險人履行了保險法第十七條第二款規定的明確說明義務。”在被告提供給原告的保險單特別約定中，指出“本保險單只承擔被保險人在施工現場或指定的生活區域從事建筑施工及與建筑施工相關工作遭受的意外傷害。”但對何為“意外傷害”未明確提示或者解釋說明。其提供的《團體建筑施工人員意外傷害保險條款（2012年版）》雖然對“責任免除”、“意外傷害”、“猝死”等予以界定，但無證據證明其對保險合同中有關免除責任條款的概念、內容及其法律后果向投保人作出常人能夠理解的解釋說明。根據《中華人民共和國合同法》第四十一條的規定，對格式條款的理解發生爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋。因此，對于本案的意外傷害，應當從通常理解的角度作出不利于保險人的解釋，即死者生前在施工工地工作中因天氣悶熱、長時間從事重體力勞動、不慎倒地等特定條件，直接導致了遭受到的傷害，符合保險合同載明的被保險人因意外傷害死亡的約定，因此屬于意外傷害險的賠付范圍。
依照《中華人民共和國保險法》第十條、第十四條、第十七條，《中華人民共和國合同法》第四十一條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條，《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十一條之規定，判決如下：
被告某保險公司于本判決生效后十日內支付四原告保險金600000元、意外醫療費964.1元。
如果未按本判決指定的期間履行金錢給付義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費減半收取3252元，由被告某保險公司負擔。
如不服本判決，可以在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人或者代表人的人數提出副本，上訴于湖北省宜昌市中級人民法院。
審判員　　張佑和
二〇一五年十一月六日
書記員　　陳　茜