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（2015）鄂宜昌中民二終字第00428號 人身保險合同糾紛 二審 民事 宜昌市中級人民法院 2015-10-23

上訴人（原審被告）甲保險公司。住所地宜昌市開發區。
負責人汪浩波，系該公司總經理。
委托代理人孫忠川，該公司職員。一般授權代理。
委托代理人宋成明，該公司職員。一般授權代理。
被上訴人賈XX。
委托代理人賈金國。特別授權代理。
上訴人與被上訴人賈XX人身保險合同糾紛一案，不服宜昌市三峽壩區人民法院（2015）鄂三峽民初字第00384號民事判決，向本院提起上訴。本院于2015年9月10日立案受理后，依法組成由審判員朱紅洲擔任審判長，審判員鄧愛民、代理審判員聶麗華參加的合議庭，對本案進行了審理。本案現已審理終結。
原審認定，2014年11月20日，賈XX因交通事故致傷，在宜昌市夷陵醫院住院治療，至2014年12月23日出院，住院治療共計33天，支付醫療費10470.81元。出院診斷為：1、急性閉合性顱腦損傷，2、┕2全脫位；┕1牙脫位；3、右膝半月板損傷；4、多處軟組織損傷；5、創傷性鼓膜穿孔。經交警調解，肇事方賠償賈XX醫療費10470.81元，另賠償賈XX各項損失27000元。
原審判決同時認定，賈XX系宜昌昌源水電有限責任公司職工。該公司于2014年4月18日為以賈XX等為被保險人的84名單位員工購買了英大團體人身意外傷害保險，保險單為《英大團體人身意外傷害保險B款保險單》，保險單號為1032727462014000021YD，保險期限為一年，自2014年4月20日0時起至2015年4月19日24時止。保險金額為意外傷害保險20萬元，另附加意外醫療保險2萬元，對此項的特別約定為：對被保險人所支出的必要合理的、符合當地社會醫療保險主管部門規定可報銷的醫療費用，保險人每次扣除人民幣100元免賠額后，在保險金額范圍內，按80%比例給付醫療保險金。附加意外傷害住院團體收入保障保險5400元，對此項的特別約定為：附加住院收入保障180天為限，每人每天補助30元。
事故發生后，宜昌昌源水電有限責任公司即通知甲保險公司，賈XX亦向甲保險公司提出索賠申請。2015年3月24日，甲保險公司書面通知宜昌昌源水電有限責任公司，以“此次事故屬于交通事故，所有醫療費用已由肇事方進行賠償，根據保險條款對醫療費用的補償原則，針對此次事故的醫療費用我司無法受理”為由，拒絕保險賠付，遂起紛爭。賈XX向人民法院提起訴訟，請求判令甲保險公司賠償賈XX醫藥費32000元，支付住院生活補助費990元。
原審法院認為，宜昌昌源水電有限責任公司與甲保險公司簽訂的以賈XX等為被保險人的團體意外傷害保險合同合法有效，雙方均應按約履行義務。賈XX作為被保險人于保險期間發生意外事故，屬于保險合同約定的保險責任范圍，保險公司應在約定的賠償限額范圍內對原告進行賠償。意外傷害保險是以被保險人的身體利益為保險標的，以被保險人遭受意外傷害為保險事故，當被保險人發生意外傷害事故時，由保險人按合同約定給付保險金的人身保險。根據《中華人民共和國保險法》第四十六條“被保險人因第三者的行為而發生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償的權利，但被保險人或者受益人仍有權向第三者請求賠償”的規定，本案所涉保險合同屬于人身保險的一種，不適用補償原則，被保險人賈XX在向第三人主張權利后有權依照保險合同的約定向保險人請求保險利益。故賈XX在從交通事故肇事方得到賠償后，要求甲保險公司給付醫療保險金和附加意外傷害住院補助金的訴訟請求，于法有據。賈XX在夷陵醫院住院33天，花費醫療費用10470.81元，有加蓋“夷陵醫院的財務專用章”的票據復印件證實。根據保險合同的約定，應當扣除100元免賠額后，按80%的比例即｛（10470.81－100）X80%｝為8296.6元；賈XX主張的住院補助，根據保險合同的約定，為990元（30元／天X33天），甲保險公司亦認可按合同約定給付。上述費用合計9286.6元，應當由甲保險公司予以給付。據此，原審遂根據《中華人民共和國保險法》第四十六條、《最高人民法院關于民事訴訟證據的規定》第二條的規定，判決：一、甲保險公司于本判決生效后三日內給付賈XX醫療保險金及附加意外傷害住院補助金合計9286.6元；二、駁回賈XX的其他訴訟請求。原審并同時決定一審案件受理費212元（賈XX已預交），由賈XX負擔112元，甲保險公司負擔100元。
甲保險公司不服原審法院的上述判決，向本院提起上訴稱，原審認定事實不清，法律適用錯誤，實體處理不公，請求二審人民法院撤銷原審判決，改判駁回賈XX的訴訟請求。由于本案附加意外傷害醫療保險合同條款明確載明“本附加險合同為費用補償型保險合同，適用醫療費用補償原則。若被保險人除本附加險合同外還可從其他保險計劃（包括農村合作醫療保險、社會基本醫療保險、工作單位、本公司在內的任何商業保險機構等）獲得醫療費用補償，保險人以意外傷害醫療保險金額為限，按照合同約定給付被保險人獲得補償后的醫療費用的余額”，因此，賈XX是否通過其他保險途徑獲得過補償，對本案保險賠償額確定殊為重要。而賈XX不能提交醫療費發票原件之事實，足于表明其可能從其他途徑獲得過補償，賈XX應對此承擔舉證不能的責任。另外，原審錯誤認為“人身保險不適用補償原則”，從而忽視“醫療費用均已由肇事者給付（即賈XX并未實際承擔醫療費用）”之事實，判決甲保險公司承擔保險費賠付責任，使賈XX實際獲得了至少雙倍醫療費補償，屬適用法律錯誤。
賈XX辯稱，原醫療費收費發票遺失，但賈XX已提供了就診醫院加蓋印章的復印件，足于證明醫療費支出數額；而賈XX并未通過其他保險途徑獲得過保險賠付，甲保險公司也未能舉證證明賈XX獲得過該種賠償，故甲保險公司仍應承擔給付醫療費的保險責任。至于賈XX是否從肇事者處獲得過賠償，不影響賈XX基于人身保險合同而應取得的保險利益。綜上，請求二審人民法院駁回甲保險公司的上訴，維持原審判決。
經審理，原審認定的事實屬實。
本院另查明，本案附加意外傷害醫療保險合同條款第五條以普通字體載明：本附加險合同為費用補償型保險合同，適用醫療費用補償原則。若被保險人除本附加險合同外還可從其他保險計劃（包括農村合作醫療保險、社會基本醫療保險、工作單位、本公司在內的任何商業保險機構等）獲得醫療費用補償，保險人以意外傷害醫療保險金額為限，按照合同約定給付被保險人獲得補償后的醫療費用的余額。
本院認為，由于雙方對保險合同效力及賈XX因意外交通事故而屬保險事故賠償范圍等事實不持異議，本院予以確認。甲保險公司以“賈XX虛構原始發票已遺失之事實，僅提供醫療費發票復印件而不能提供原件”為由，辯稱“賈XX可能從其他保險途徑獲得了補償”，但其未就此提供證據，故本院對甲保險公司主張的該事實不予采信。本院還注意到，涉案附加意外傷害醫療保險合同條款第五條載明“本附加險合同為費用補償型保險合同，適用醫療費用補償原則。若被保險人除本附加險合同外還可從其他保險計劃獲得醫療費用補償，保險人以意外傷害醫療保險金額為限，按照合同約定給付被保險人獲得補償后的醫療費用的余額”與一般人理解的意外傷害醫療保險額為2萬元并不一致，實際上含有免責內容，即“保險人對被保險人已通過其他保險途徑獲得的醫療費免責”。依保險合同的“最大誠信原則”，甲保險公司對該免責內容負有提示和解釋說明義務或以“明顯字體予以提示”?，F甲保險公司未就該“免責內容履行了提示和說明義務”提交證據，故其以該條款進行免責抗辯，違反了《中華人民共和國保險法》第十七條“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力”之規定，該抗辯亦不成立。
至于賈XX的醫療費用是否已由肇事者賠付，系賈XX與肇事者間基于侵權責任而形成的權利義務關系，與賈XX與甲保險公司間基于合同關系而形成的權利義務關系無涉，對此，《中華人民共和國保險法》第四十六條已作出了明確規定，即“被保險人因第三者的行為而發生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償的權利，但被保險人或者受益人仍有權向第三者請求賠償”。因此，“賈XX的醫療費用是否已由肇事者賠付”不得作為甲保險公司免除保險賠付責任的事實依據。
綜上，原判認定事實清楚，法律適用正確，實體處理恰當，應予維持。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費424元（甲保險公司已預交），由甲保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　朱紅洲
審　判　員　　鄧愛民
代理審判員　　聶麗華
二〇一五年十月二十三日
書　記　員　　張鵬煒