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（2015）內民終字第28號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 內江市中級人民法院 2015-01-20

上訴人（原審被告）某保險公司。住所地：四川省隆昌縣。
負責人周越，經理。
委托代理人胡巧，男，漢族，該公司員工，住四川省萬源市。
委托代理人劉勇，男，漢族，該公司員工，住四川省內江市。
被上訴人（原審原告）代XX，男，漢族，隆昌縣人，住四川省隆昌縣。
委托代理人蘭瑞祥，四川永熾律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人代XX意外傷害保險合同糾紛一案，不服四川省隆昌縣人民法院（2014）隆昌民初字第169號民事判決，向本院提起上訴。本院于2014年12月10日受理后，依法組成合議庭，于2015年1月6日公開開庭審理了本案。上訴人某保險公司的委托代理人胡巧、劉勇，被上訴人代XX及其委托代理人蘭瑞祥到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原審法院經審理查明：2012年4月10日，代XX在某保險公司處辦理了一份“尊享人生”激活式保險卡單，卡號ZKXXX0010463，保單號ACXXXDB120010463。保險期間自2012年4月10日起至2013年4月9日止。代XX繳納保費100元，某保險公司交給代XX保險卡一張、“尊享人生”使用指南一份。該使用指南第4頁產品保障載明：尊享人生（個人人身意外傷害保障）…其他普通意外傷害，保額10萬元；意外醫療（免賠100元，賠付比例90%），保額2萬元；意外傷害住院津貼（免賠3天），保額30元／天。使用指南第14頁附加意外傷害醫療保險條款第六條以黑體字載明：“本保險合同責任免除如下：三、下列情形或者下列費用，保險人不負任何給付保險金責任：…（五）交通費、食宿費、生活補助費及被保險人的誤工補貼費”。在本案訴訟中，因某保險公司代理人否認其公司辦理此保單，經代XX申請，該院到某保險公司處核實，該保險卡單于2012年4月10日由代XX投保無誤。2013年3月1日12時許，代XX在下班途中被李遠彬所騎電瓶車撞傷，經醫院診斷為右脛腓骨中上段開放性骨折，住院治療91天出院。醫囑繼續用藥、門診隨訪、暫定全休8月。代XX支付門診醫療費1，232.29元。之后，代XX自行委托內江協力司法鑒定中心鑒定為九級傷殘；續醫費用8，000元。代XX支付鑒定費1，750元。在案件審理過程中，某保險公司認為代XX的傷殘鑒定沒有依據某保險公司保險使用指南給付表一《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》載明的標準，要求按此標準重新鑒定。為此，該院依法委托瀘州科正司法鑒定中心對代XX的傷情依據《道路交通事故受傷人員傷殘評定》（GBXXX67-2002）標準重新鑒定，結論為十級傷殘；續醫費用為7，000元。為此，代XX支付鑒定費1，300元，材料費342元。
原審法院另查明，代XX雖系農村居民，但其長期在隆昌縣城務工，于2008年3月起一直居住在其兒子代明金在隆昌金鵝鎮云鋒南路196號的家中。
代XX向原審法院訴請：判決某保險公司賠付醫療費、住院生活補助費、營養費、護理費、誤工費、鑒定費、鑒定材料費、傷殘費、交通費、后續醫療費、精神損失費、后續治療住院生活補助費、護理費、誤工費，意外傷害住院津貼共計131，098.89元。
原審法院認為：代XX在某保險公司處投保的“尊享人生”意外人身保險合同成立并已生效。代XX在保險期間發生意外傷害事故，某保險公司應依合同約定承擔保險責任。因代XX與某保險公司建立的保險合同為格式合同條款，該保險合同中對限制、降低保險人某保險公司保險責任的條款，作為保險人的某保險公司負有對作為投保人的代XX的明確告知義務，但某保險公司提供給代XX的保險使用指南中關于報銷比例、殘疾程度與保險金給付比例的“給付表一”限制、減輕了保險責任，加重了投保人的責任，根據最高人民法院《關于適用﹤中華人民共和國合同法﹥若干問題的解釋（二）》第六條第一款“提供格式條款的一方對格式條款中免除或者限制其責任的內容，在合同訂立時采用足以引起對方注意的文字、符號、字體等特別標識，并按照對方的要求對該格式條款予以說明的，人民法院應當認定符合合同法第三十九條所稱‘采取合理的方式’”的規定，該格式合同條款無效，不具有法律約束力。同時，某保險公司使用指南中“給付表一”關于傷殘標準的限定不符合國家統一標準，因此某保險公司辯稱代XX的傷情不夠賠償等級的理由不能成立，該院依法委托作出的司法鑒定結論應當采信。當然在該保險使用指南中以黑體字注明不予給付交通費、食宿費、生活補助費及被保險人的誤工補貼費的約定符合上述規定，應當有效。所以，代XX要求某保險公司賠償交通費、營養費、生活補助費、誤工費的請求該院不予支持。代XX要求某保險公司賠償的醫療費1，232.29元、護理費8，190元、后續醫療費7，000元，合計16，422.29元沒有超出雙方保險合同約定的意外醫療保費2萬元；意外傷害住院津貼2，640元是雙方保險合同的明確約定；另外因代XX長期在城鎮務工和居住，其要求殘疾賠償金按2013年城鎮居民標準以十級傷殘計算為44，736元（22，368元／年×20年×10%）的請求符合相關法律規定，也沒有超出雙方合同約定的普通意外傷害保額10萬元。因此，代XX的這幾項請求合法，該院予以支持。另外，代XX請求賠償的鑒定費，因其自行委托內江協議司法鑒定中心作出的鑒定與本案無關聯性，其支付的鑒定費1，750元應由其自行負擔；因該院委托瀘州科正司法鑒定中心對代XX的傷情進行鑒定是本案計算代XX有關損失的法定依據，因此代XX為此支付的鑒定費1，300元及材料費342元應當由某保險公司負擔。但代XX要求賠償后續治療的住院生活補助費600元、護理費1，800元、誤工費3，072元因無證據證明其已發生，且已計算賠償后續醫療費，故該項請求該院不予支持。代XX要求賠償精神損失費3，000元的請求屬于侵權賠償，不是保險合同給付的范圍，該請求該院不予支持。
綜上，原審法院依照《中華人民共和國合同法》第四十四條、第三十九條，《中華人民共和國保險法》第十三條、第十七條及最高人民法院《關于適用﹤中華人民共和國合同法﹥若干問題的解釋（二）》第六條的規定，判決：一、某保險公司在該判決生效后5日內賠償代XX醫療費1，232.29元、護理費8，190元、后續醫療費7，000元、殘疾賠償金44，736元、意外傷害住院津貼2，640元，共計63，798.29元；二、駁回代XX的其他訴訟請求。如果未按該判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費2，900元，鑒定費1，300元及材料費342元，合計4，542元，由某保險公司負擔3，092元，代XX負擔1，450元。
判決后，上訴人某保險公司不服，向本院提起上訴稱：護理費及后續治療費不屬于上訴人的保險責任范圍，殘疾賠償金應按《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》載明的標準支付。故請求撤銷原審判決中涉及殘疾賠償金及護理費、后續治療費的認定，依法改判。
被上訴人代XX答辯稱：原審判決認定事實清楚，適用法律正確。上訴人某保險公司的保險條款限制了被保險人的權利，減輕了保險人的保險責任；后續治療費是經過鑒定機構鑒定確定的，依法應予支持。故請求駁回上訴，維持原判。
二審期間，雙方均無新的證據向本院提交。
二審查明的事實與原審法院查明一致，本院予以確認。
本院認為：本案的二審爭議焦點是，代XX的護理費、后續治療費是否應當支持；殘疾賠償金應按照何種標準賠付。
代XX于2012年4月10日向某保險公司購買了“尊享人生”保險是雙方的真實意思表示，未違反法律、行政法規的強制性規定，依法成立并已生效，代XX在保險期內發生意外事故，某保險公司應依法承擔保險責任。某保險公司與代XX簽訂的保險合同系格式合同，根據最高人民法院《關于適用﹤中華人民共和國保險法﹥若干問題的解釋（二）》第九條第一款“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的“免除保險人責任的條款”的規定，某保險公司向代XX提供的《“尊享人生”激活式保險卡使用指南》中對意外傷害醫療保險只包含醫療費用、保險合同中的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》應屬于免除保險人責任的條款，某保險公司依法應承擔明確告知義務。根據《中華人民共和國保險法》第十七條第二款“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力”、最高人民法院《關于適用﹤中華人民共和國保險法﹥若干問題的解釋（二）》第十一條第一款“保險合同訂立時，保險人在投保單或者保險單等其他保險憑證上，對保險合同中免除保險人責任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示的，人民法院應當認定其履行了保險法第十七條第二款規定的提示義務”的規定，某保險公司在《“尊享人生”激活式保險卡使用指南》中的免除保險人責任的條款并未以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示。同時，雖然本案電子保單在激活的過程中能夠明確知道保險合同的免責條款，但某保險公司無法證實是代XX親自激活保險卡，接受了免責條款，也不能證實某保險公司的員工在激活保險卡的過程中有對代XX明確告知免責條款的行為，故該免責條款對代XX不產生效力。某保險公司認為護理費、后續治療費不屬于其保險責任的主張不能成立，原審法院判決某保險公司應支付代XX的護理費、后續治療費正確。因雙方訂立的保險合同中的殘疾程度與保險金給付比例不能對代XX產生效力，且中國保險監督管理委員會《關于人身保險傷殘程度與保險金給付比例有關事項的通知》（（2013）46號）第六條規定：“本通知下發之日起執行，中國保監會《關于繼續使用＜人身保險殘疾程度與保險金給付比例表＞的通知》（保監發（1999）237號）同時廢止”，某保險公司主張按已廢止的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》載明的標準支付殘疾賠償金的理由不能成立，原審法院委托司法鑒定中心根據《道路交通事故受傷人員傷殘評定》（GBXXX67-2002）標準對代XX進行鑒定，并以此作為殘疾賠償金的標準正確，應予維持。
綜上，上訴人某保險公司的上訴理由均不能成立。原審判決認定事實清楚，適用法律正確，審判程序合法。本院依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1，298元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
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審　判　長　　吳敏
代理審判員　　李清
代理審判員　　夏欣
二〇一五年一月二十日
書　記　員　　鐘凱