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（2015）西中民四終字第00339號 財產保險合同糾紛 二審 民事 西安市中級人民法院 2015-09-14

上訴人（原審被告）某保險公司，住所地西安市。
負責人楊世東，該公司總經理。
委托代理人索濤，該公司員工。
委托代理人張鵬，該公司員工。
被上訴人（原審原告）田XX，無業。
委托代理人李清，陜西瑞森律師事務所律師。
上訴人某保險公司（以下簡稱某保險公司）因與被上訴人田XX財產保險合同糾紛一案，不服西安市碑林區人民法院（2015）碑民初字第01121號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭公開開庭審理了本案。上訴人某保險公司的委托代理人索濤、張鵬，被上訴人田XX的委托代理人李清到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
田XX向原審法院起訴稱，2014年10月6日16時30分，田XX駕駛陜A×××××號車由甘肅省天水市駛往陜西省寶雞市，適逢因故障而停駛張育瓊駕駛的晉A×××××號車相撞，造成張育瓊受傷及兩車不同程度受損的交通事故。經交管部門認定，田XX負事故的全部責任。田XX在某保險公司投保機動車交通事故責任強制保險、機動車損失保險、第三者責任保險、不計免賠覆蓋等商業保險，保險期間自2014年6月8日至2015年6月7日。2014年12月5日，田XX與張育瓊就本次交通事故達成調解協議：1、陜A×××××號車輛修理費及施救費11523元由田XX承擔；2、田XX賠付張育瓊醫藥費74234元；3、田XX賠付張育瓊護理費、后期治療費等55000元；4、田XX賠付張育瓊車輛維修費及施救費27195元，張育瓊傷殘鑒定費5500元已由田XX支付，上述費用合計173452元。協議田XX已履行完畢。田XX向某保險公司報案申請理賠，某保險公司拒絕理賠。訴訟請求，判令某保險公司向田XX賠付保險金173452元并承擔本案訴訟費。
原審法院審理查明，田XX系陜A×××××號小型客車的所有權人。2014年5月30日，田XX在某保險公司為該車購買了機動車交通事故責任強制保險及機動車綜合商業險（機動車損失險、第三者責任險，不計免賠率覆蓋機動車損失險、第三者責任險），保險單號PDXXX01461010000073045，保險期間2014年6月8日至2015年6月7日。綜合商業險約定，機動車損失保險金額73200元，機動車第三者責任保險金額100000元。某保險公司在機動車第三者責任保險責任免除條款中明確，保險人在依據本保險合同約定計算賠款的基礎上，在保險單載明的責任限額內，負全部事故責任的免賠率為20%。賠償處理條款中明確，保險人按照國家基本醫療保險的標準核定醫療費用的賠償金額，未經保險人書面同意，被保險人自行承諾或支付的賠償金額，保險人有權重新核定，不屬于保險人賠償范圍或超出保險人應賠償金額的，保險人不承擔賠償責任。附加險條款不計免賠率特約條款明確，經特別約定，保險事故發生后，按照對應投保的險種規定的免賠率計算的，應當由被保險人自行承擔的免賠金額部分，保險人負責賠償。
2014年10月6日，田XX駕駛陜A×××××號車由甘肅省天水市駛往陜西省寶雞市至連霍高速寶天段，適逢因故障而停駛于隧道停車島內由駕駛人張育瓊駕駛的晉A×××××號車相撞，造成張育瓊受傷及兩車不同程度受損的交通事故。經甘肅省公安廳交通管理局高速公路第四支隊甘泉大隊道路交通事故認定書認定，田XX負事故全部責任，張育瓊無事故責任。2014年12月5日，田XX與張育瓊就本次交通事故經交通管理部門主持調解達成協議：1、陜A×××××號車輛修理費及施救費11523元由田XX承擔；2、田XX賠付張育瓊醫藥費74234元；3、田XX賠付張育瓊護理費、后期治療費等55000元；4、田XX賠付張育瓊車輛維修費及施救費27195元（車輛維修費25741.5元及施救費1453.5元），上述協議田XX已履行賠償義務，與張育瓊再無任何糾紛。
2015年5月19日，張育瓊向法院出具證明，證明田XX已履行賠償義務，雙方再無任何糾紛，協議中的55000元包括誤工費、住院伙食補助費、營養費、護理費、殘疾賠償金、后續治療費、精神損害撫慰金、交通費。
2015年2月6日，甘肅中正司法醫學鑒定所出具（2015）臨檢字第01008號鑒定意見書，鑒定意見為：1、被鑒定人張育瓊傷殘等級評定：左肩關節喪失功能屬IX（九）級傷殘。左側第3-8肋骨骨折屬X（十）級傷殘。2、被鑒定人張育瓊后續治療費用評定為人民幣10000-13000元。3、被鑒定人張育瓊護理期限評定為90日。4、被鑒定人張育瓊營養期限評定為90日。5、被鑒定人張育瓊誤工損失日評定為150日，田XX支付鑒定費5500元。
原審法院認為，田XX在某保險公司投保機動車交強險、車輛損失險及機動車第三者責任險，并投保附加險不計免賠。根據合同約定，田XX向某保險公司支付保險費，某保險公司作為保險人對于合同約定的可能發生的事故因其發生所造成的財產損失承擔賠償保險金責任。田XX駕駛陜A×××××號小型客車發生交通事故，造成張育瓊身體受到損害，晉A×××××號車輛及陜A×××××號小型客車受損，經交管部門認定，田XX負事故全部責任。田XX已向受害人張育瓊支付醫療費74234元，某保險公司以扣除非醫保用藥、自費用藥及免賠率10--30%，扣除款項合計15065.11元。《中華人民共和國保險法》規定，對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。某保險公司出具的機動車保險單就保險條款中扣除非醫保用藥、自費用藥及免賠率10--30%并未明確提示及說明，某保險公司以扣除非醫保用藥、自費用藥及免賠率10--30%，應扣除款項合計15065.11元的抗辯理由，法院不予采納。田XX已向受害人張育瓊支付醫療費74234元，該項費用應由某保險公司承擔。
田XX賠付張育瓊車輛維修費及施救費共計27195元及田XX車輛維修費10073元，施救費1550元，某保險公司抗辯應扣除兩輛車殘值共計710元及無責賠付100元（田XX同意扣除），田XX未提供張育瓊車輛施救費1453.5元票據，某保險公司抗辯該項費用不予理賠理由成立，該車輛施救費1453.5元應由田XX承擔未提供證據的不利后果。某保險公司應支付田XX及張育瓊車輛維修費、施救費共計36554.5元。
田XX賠付張育瓊55000元，該款項系田XX與受害人張育瓊經協商達成的賠付數額，包括誤工費、住院伙食補助費、營養費、護理費、殘疾賠償金、后續治療費、精神損害撫慰金、交通費。上述費用經雙方協商已由田XX支付受害人張育瓊55000元。受害人張育瓊經司法鑒定為左肩關節屬IX（九）級傷殘，左側第3-8肋骨骨折屬X（十）級傷殘，殘疾賠償金87376.8元、后續治療費13000元、誤工費17853.29元、住院伙食補助費1040元、營養費2700元及護理費11480.4元，田XX賠付張育瓊55000元并未超過上述賠付款項總額，并未損害某保險公司利益，且田XX在本案中就超過賠付款項部分并未主張權利，田XX要求某保險公司賠付張育瓊55000元的訴訟請求，應予支持。
上述費用未超出田XX投保的機動車損失險及第三者責任保險金限額。按照機動車第三者責任保險條款約定，田XX已向受害人張育瓊支付醫療費74234元及誤工費、住院伙食補助費、營養費、護理費、殘疾賠償金、后續治療費、精神損害撫慰金、交通費55000元，上述費用均應由某保險公司承擔賠償責任。
交通事故造成田XX及受害人張育瓊車輛受損，車輛維修費及施救費共計37364.5元，未超出田XX投保的機動車損失保險金限額，應由某保險公司承擔賠償責任。田XX支付鑒定費5500元，按照保險合同約定不屬于理賠范圍，鑒定費5500元應由田XX自行承擔。依據《中華人民共和國合同法》第八條，《中華人民共和國保險法》第二條、第十四條、第十九條、第三十條、第六十五條第三款、第四款之規定，判決：一、本判決生效后十五日內，某保險公司支付田XX機動車損失保險賠償金共計36554.5元；二、本判決生效后十五日內，某保險公司支付田XX機動車第三者責任保險賠償金共計129234元。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。訴訟費3769元減半收取，1884.5元由田XX負擔884.5元，某保險公司負擔1000元（此款田XX已預交，某保險公司于支付上述款項時一并支付田XX）。
宣判后，某保險公司不服判決，向本院提起上訴稱一、田XX與張玉瓊達成的賠償協議對某保險公司無約束力，某保險公司有權核定保險理賠范圍。二、按照2014年12月5日田XX與張玉瓊達成的賠償協議，本案涉及的人身賠償項目僅限于醫療費、護理費、后續治療費三項。原審法院將田XX未支付張玉瓊的伙食補助費、營養費、傷殘賠償金、誤工費納入保險賠償范圍并予以支持，超出雙方調解協議確定的賠償范圍。三、簽訂保險合同時，投保人楊全國在投保單上簽字，某保險公司已經履行了對投保人的條款送達和告知義務，商業險條款合法有效，應當作為核算保險金的依據。四、通過審查相關索賠材料，結合雙方賠償調解協議，某保險公司同意承擔的人身損失包括醫療費59169.6元（扣除非醫保用藥后）、護理費2080元（按住院26天每日80元酌定）、后續治療費10000元（參考病案記載及司法鑒定意見酌定），合計71249.6元。除此以外部分，因缺乏事實依據或不在調解協議列明的賠償項目內，某保險公司不應承擔。請求改判原審判決第二項為某保險公司在交強險及商業第三者責任險項下賠償田XX人身損失71249.6元。
田XX辯稱一、道路交通事故損害賠償調解書是田XX與張玉瓊在平等、自愿的基礎上達成的協議。張玉瓊在“證明”中已經明確“田XX向本人賠付護理費、后期治療費等共計55000元是包括誤工費、住院伙食補助費、營養費、護理耪、殘疾賠償金、后續治療費、精神損害撫慰金、交通費”，因此55000元所包括的賠償項目明確具體，不存在爭議。二、某保險公司提供的第三者責任保險條款第二十七條屬于責任免除的格式條款，此約定免除己方責任，排除對方權利，違返了《合同法》第四十條以及《保險法》第十七條的規定，屬無效條款，某保險公司應當對田XX主張的醫療費進行賠償。綜上，應駁回某保險公司的上訴，維持原判。
本院經審理查明，雙方當事人對原審查明事實無異議，本院予以確認。二審中雙方當事人未提交新證據。
本院認為，本案爭議的焦點問題是某保險公司支付田XX交強險和機動車第三者責任險的賠償金額。
本案中田XX賠付第三者張玉瓊醫療費74234元，要求某保險公司予以賠償。某保險公司對發生醫療費74234元無異議，某保險公司上訴認為根據第三者責任保險條款第二十七條，應扣減非醫保用藥15065.11元，其只賠付田XX醫療費59169.6元。對此田XX不予認可，辯稱第三者責任保險條款第二十七條屬于責任免除的格式條款，屬無效條款。雖然《機動車第三者責任保險條款》屬于格式條款，但并不當然無效。根據《中華人民共和國保險法》第十七條，某保險公司已經對免除保險人責任的條款向投保人田XX（楊全國）履行了提示或者明確說明義務，且該條并非免除保險人責任的條款，故《機動車第三者責任保險條款》第二十七條合法有效，田XX的辯稱本院不予采信。根據該條約定，某保險公司有權按照國家基本醫療保險的標準核定醫療費用的賠償金額，但某保險公司對扣減非醫保用藥15065.11元，僅提供其單方計算說明，田XX不予認可。而某保險公司對其上訴主張未提交國家基本醫療保險的標準或扣減依據，故某保險公司上訴請求扣減非醫保用藥15065.11元證據不足，本院依法不予支持。
另，本案中田XX賠付第三者張玉瓊護理費、后期治療費等55000元，要求某保險公司予以賠償。某保險公司上訴認為按照2014年12月5日田XX與張玉瓊達成的賠償協議，本案涉及的人身賠償項目僅限于醫療費、護理費、后續治療費三項，不涉及其他費用。某保險公司除醫療費59169.6元（扣除非醫保用藥后）應賠付之外，還應酌情賠付田XX護理費2080元（按住院26天每日80元酌定）、后續治療費10000元（參考病案記載及司法鑒定意見酌定），其余費用某保險公司不予賠付。但是原審中張育瓊向法院出具證明，證明調解協議中的55000元包括誤工費、住院伙食補助費、營養費、護理費、殘疾賠償金、后續治療費、精神損害撫慰金、交通費，田XX已履行賠償義務，雙方再無任何糾紛。并且根據《中華人民共和國侵權責任法》第十六條的規定，田XX賠付張育瓊55000元并未超出人身損害賠償的法定項目和金額，因此某保險公司的該項上訴理由不能成立，其要求改判某保險公司在交強險及商業第三者責任險項下賠償田XX人身損失71249.6元的上訴請求本院依法不予支持。
綜上，依據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款（一）項“原判決、裁定認定事實清楚，適用法律正確的，以判決、裁定方式駁回上訴，維持原判決、裁定”之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
上訴費1250元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　周向紅
審　判　員　　呼延靜
代理審判員　　魏　哲
二〇一五年九月十四日
書　記　員　　李　娟