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（2015）廣民終字第343號(hào) 人壽保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 廣元市中級(jí)人民法院 2015-06-18

上訴人（原審原告）范XX，女，漢族，生于1973年7月23日，住廣元市利州區(qū)。系死者秦思馮之妻。
上訴人（原審原告）秦X甲，男，漢族，生于1996年12月14日，住址同上。系死者秦思馮長子。
上訴人（原審原告）秦X乙，男，漢族，生于2009年1月10日，住址同上。系死者秦思馮次子。
法定代理人范XX。系秦X丙母親。
三上訴人共同委托代理人胡連林，四川同方正律師事務(wù)所廣元分所律師。
被上訴人（原審被告）某保險(xiǎn)公司。
負(fù)責(zé)人吳運(yùn)全，分公司總經(jīng)理。
委托代理人柳光明，該公司職員。
委托代理人吳偉，四川匯達(dá)律師事務(wù)所律師。
上訴人范XX、秦X甲、秦X丙與被上訴人人壽保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服廣元市利州區(qū)人民法院（2014）廣利州民初字第536號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2015年5月5日受理后，依法組成合議庭，于2015年6月8日公開開庭審理了本案。三上訴人委托代理人胡連林、被上訴人某保險(xiǎn)公司委托代理人柳光明、吳偉均到庭參加訴訟。現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審查明，范XX之夫、秦X甲和秦X丙之父秦思馮系案外人江西中南建設(shè)工程集團(tuán)公司（以下簡(jiǎn)稱江西中南公司）承建的位于廣元市利州區(qū)寶輪鎮(zhèn)云峰社區(qū)“萬信水岸逸都”商住樓項(xiàng)目的建筑工人。2012年10月10日，江西中南公司為該項(xiàng)目施工的工人在某保險(xiǎn)公司處投保了2份“建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)”，保單號(hào)分別為“51001200251658”、“51001200251659”，保險(xiǎn)合同約定保障內(nèi)容按照《建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款（2009版）》；保障項(xiàng)目每人每份保險(xiǎn)金20萬元，合同保險(xiǎn)期間為2012年10月11日零時(shí)起至2015年4月18日24時(shí)止。每份保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)37214.40元，投保人向某保險(xiǎn)公司交納了兩份保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)為74428.80元。2013年6月26日上午，秦思馮在“萬信水岸逸都”商住樓項(xiàng)目工地突發(fā)工亡事故，8：25分被送往廣元市利州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院搶救無效死亡。該醫(yī)院出具的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》中致死的主要疾病診斷為“猝死待查”。當(dāng)日死者秦思馮之妻范XX及親屬秦正貴與江西中南公司達(dá)成協(xié)議，共同簽署《放棄尸檢聲明書》，雙方均表示放棄對(duì)秦思馮進(jìn)行尸檢，認(rèn)可其屬疾病死亡，并對(duì)死因無異議。該聲明書有兩位見證人簽名。2013年6月27日，范XX、秦X甲、秦X丙（乙方）與投保人江西中南公司（甲方）達(dá)成補(bǔ)償協(xié)議，該協(xié)議有4位見證人。協(xié)議約定“秦思馮于2013年6月26日在江西中南公司萬信水岸逸都工地發(fā)生疾病，經(jīng)廣元市利州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（中醫(yī)醫(yī)院）搶救無效不幸死亡。雙方就補(bǔ)償事宜達(dá)成協(xié)議：1、雙方對(duì)秦思馮因疾病死亡均無異議，并自愿放棄進(jìn)行尸檢及工傷認(rèn)定。2、甲方向乙方支付死亡賠償金、喪葬費(fèi)、被撫（扶）養(yǎng)人撫恤金、交通費(fèi)、精神撫慰金等費(fèi)用合計(jì)人民幣475000元，已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)及本協(xié)議簽訂前發(fā)生的伙食費(fèi)已由甲方承擔(dān)；3、支付方式和支付時(shí)間為：協(xié)議簽訂之日，甲方向乙方支付人民幣34.5萬元，其中的30萬元通過銀行轉(zhuǎn)賬方式轉(zhuǎn)至范XX尾號(hào)為“3772”的信用社賬戶，另通過現(xiàn)金方式向范XX支付4.5萬元；2013年8月1日，乙方應(yīng)向甲方提供全部需由乙方辦理的保險(xiǎn)理賠資料，甲方通過銀行轉(zhuǎn)賬方式將剩余的全部款項(xiàng)人民幣13萬元支付至范XX的上述賬戶，甲方支付該款項(xiàng)的時(shí)間以乙方向甲方提供全部保險(xiǎn)理賠資料的時(shí)間為準(zhǔn)。該協(xié)議中雙方還對(duì)其他事宜進(jìn)行了約定。同年7月2日，廣元市利州區(qū)寶輪鎮(zhèn)安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室為秦思馮突發(fā)工亡事故死亡后范XX、秦X甲、秦X丙與江西中南公司達(dá)成補(bǔ)償協(xié)議事宜出具了書面證明。2013年9月27日，某保險(xiǎn)公司作出《非車險(xiǎn)拒賠通知書》，以秦思馮死亡系疾病死亡不屬于保險(xiǎn)責(zé)任賠償范圍為由拒絕賠付。范XX、秦X甲、秦X丙訴請(qǐng)某保險(xiǎn)公司支付秦思馮身故保險(xiǎn)理賠金合計(jì)40萬元。
范XX、秦X甲、秦X丙認(rèn)為疾病死亡就是意外，并陳述認(rèn)可秦思馮死于疾病為了避免安辦的處罰而做的。某保險(xiǎn)公司出具兩份由投保人即江西中南公司在投保人聲明中加蓋公章的“建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)投保單”，該投保單聲明內(nèi)容為“保險(xiǎn)人提供的投保單已附投保險(xiǎn)種所適用的條款，并且向本人詳細(xì)介紹了條款，尤其是對(duì)其中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款（包括但不限于責(zé)任免除、投保人被保險(xiǎn)人義務(wù)、保險(xiǎn)金申請(qǐng)與給付等），以及本保險(xiǎn)合同中付費(fèi)約定和特別約定的內(nèi)容向本人作了明確說明，本人已充分理解并接受上述內(nèi)容，同意以此作為訂立保險(xiǎn)合同的依據(jù)等。”該投保險(xiǎn)種所適用的條款在保險(xiǎn)單上顯示為《建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款（2009）版》，該條款2.1條內(nèi)容為“保險(xiǎn)責(zé)任：在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人從事建筑施工及與建筑施工相關(guān)的工作，或在施工現(xiàn)場(chǎng)或施工期限內(nèi)指定的生活區(qū)域內(nèi)因遭受意外傷害（釋義見6.4），并因該意外傷害導(dǎo)致身故、殘疾或燒傷的，保險(xiǎn)人依照下列約定給付保險(xiǎn)金，且給付各類保險(xiǎn)金之和不超過該保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額。6.4條內(nèi)容為“意外傷害：指以外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使被保險(xiǎn)人身體受到的傷害。”
原審認(rèn)為，投保人江西中南公司為承建位于廣元市利州區(qū)寶輪鎮(zhèn)云峰社區(qū)“萬信水岸逸都”商住樓項(xiàng)目的建筑工人在某保險(xiǎn)公司處投保了2份“建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)”。死者秦思馮系該項(xiàng)目工人之一，因秦思馮在該工地空壩昏厥倒地后送往廣元市利州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院搶救無效死亡，作為死者秦思馮之妻的范XX和其子秦X甲、秦X丙以保險(xiǎn)受益人身份按照其保險(xiǎn)合同的約定對(duì)被保險(xiǎn)人秦思馮的權(quán)利繼承主張符合繼承法相關(guān)規(guī)定，范XX、秦X甲、秦X丙在本案中的主體適格。秦思馮死亡是否屬某保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)責(zé)任范圍是本案件的爭(zhēng)執(zhí)焦點(diǎn)。醫(yī)院醫(yī)療診斷，導(dǎo)致秦思馮死亡原因?yàn)殁来椋⑽创_定死亡原因。從范XX、秦X甲、秦X丙與投保人江西中南公司共同簽訂的《放棄尸檢聲明書》和達(dá)成補(bǔ)償《協(xié)議》可見，在沒有通知某保險(xiǎn)公司參加的情況下，投保人與范XX、秦X甲、秦X丙雙方放棄對(duì)死者秦思馮尸檢鑒定，其行為導(dǎo)致秦思馮死因無法查明范XX、秦X甲、秦X丙存在過失。同時(shí)雙方達(dá)成秦思馮死于疾病的共識(shí)，范XX、秦X甲、秦X丙由此也得到了投保人江西中南公司對(duì)秦思馮死亡的補(bǔ)償費(fèi)合計(jì)47.5萬元。從某保險(xiǎn)公司提交的并經(jīng)投保人江西中南公司加蓋公章確認(rèn)的《建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)投保單》的投保人聲明中可見，雙方簽訂該保險(xiǎn)合同時(shí)，在向投保人提供的投保單已附投保險(xiǎn)種所適用的條款即《建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款（2009）版》并已向投保人履行了該保險(xiǎn)條款的告知義務(wù)，雖然加蓋公章處沒有填寫日期但不影響其告知義務(wù)的成立。該保險(xiǎn)條款中意外傷害不包括疾病死亡，因范XX、秦X甲、秦X丙與投保人在未征得合同相對(duì)方即某保險(xiǎn)公司意見的情況下已達(dá)成秦思馮系疾病死亡的共識(shí)，某保險(xiǎn)公司不應(yīng)承擔(dān)秦思馮疾病死亡的保險(xiǎn)責(zé)任。因范XX、秦X甲、秦X丙與投保人均放棄了對(duì)死者秦思馮的尸檢鑒定，導(dǎo)致秦思馮死因無法查明，其不利后果應(yīng)由范XX、秦X甲、秦X丙及投保人承擔(dān)，故對(duì)范XX、秦X甲、秦X丙的訴請(qǐng)不予支持。原審依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十四條、第二十一條之規(guī)定，判決如下駁回范XX、秦X甲、秦X丙的訴訟請(qǐng)求，并承擔(dān)本案訴訟費(fèi)。
一審宣判后，范XX、秦X甲、秦X丙不服原判提出上訴稱：某保險(xiǎn)公司在與投保人江西中南公司簽訂合同時(shí)，就合同中的免責(zé)條款以及“意外傷害”條款未盡到解釋說明義務(wù)；本案事故發(fā)生后，江西中南公司即刻通過被上訴人全國統(tǒng)一客服電話95518電話報(bào)案，已盡到及時(shí)告知義務(wù)。上訴人與江西中南公司達(dá)成的調(diào)解協(xié)議以及不進(jìn)行尸檢的申明，在訴訟中不屬于自認(rèn)事實(shí)，且公安機(jī)關(guān)相關(guān)證明已證實(shí)死者秦思馮死因?yàn)椤耙蛏a(chǎn)事故死亡”。被上訴人未要求上訴人查明保險(xiǎn)事故性質(zhì)，被上訴人在知悉保險(xiǎn)事故后未盡到指導(dǎo)收集提供理賠證據(jù)等附隨義務(wù)，導(dǎo)致死者死因不能查明，具有重大過錯(cuò)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。原審錯(cuò)誤認(rèn)定死者死因不明的責(zé)任，屬認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤。被上訴人違反《保險(xiǎn)法》第二十三條規(guī)定，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。請(qǐng)求撤銷原判，支持其原審訴訟請(qǐng)求。
被上訴人某保險(xiǎn)公司辯稱：該公司已履行了明確說明義務(wù)；上訴人與投保人均認(rèn)可死者死于疾病，而疾病不屬于本保險(xiǎn)合同中的“意外傷害”，被上訴人不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。事故發(fā)生當(dāng)天，僅僅是報(bào)案，上訴人并未提出保險(xiǎn)索賠。被上訴人并未違反《保險(xiǎn)法》第二十三條規(guī)定。請(qǐng)求駁回上訴，維持原判。
二審審理期間，雙方當(dāng)事人均未提交新的證據(jù)。
二審查明，死者秦思馮于2012年6月30日土葬。上訴人于2013年8月2日書面向被上訴人提出索賠申請(qǐng)。
其余事實(shí)與一審查明一致，對(duì)此本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)有二：一是秦思馮的死亡是否屬于被上訴人的保險(xiǎn)責(zé)任范圍；二是一審適用法律是否正確。
投保人投保“建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)”，目的在于建筑工程施工過程中，因發(fā)生生產(chǎn)事故、違章作業(yè)等意外事故，對(duì)施工人員人身造成外來的、突發(fā)性的傷害，分散由此產(chǎn)生的賠償責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)，確保被保險(xiǎn)人及時(shí)得到救治和救濟(jì)。雙方當(dāng)事人對(duì)秦思馮死于投保人江西中南公司承建的廣元市利州區(qū)寶輪鎮(zhèn)云峰社區(qū)“萬信水岸逸都”商住樓項(xiàng)目工地的事實(shí)均無異議。秦思馮死亡后，廣元市利州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院出具的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》中致死的主要疾病診斷為“猝死待查”。猝死屬于死亡的一種表現(xiàn)形式，導(dǎo)致猝死的原因主要是基于病理性的，如心肌梗死、腦出血、肺栓塞等突發(fā)性嚴(yán)重疾病。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第二十二條規(guī)定及保險(xiǎn)合同約定，保險(xiǎn)金的申請(qǐng)人在申請(qǐng)給付身故保險(xiǎn)金時(shí)，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)單、與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度有關(guān)的相關(guān)資料，即上訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)死者秦思馮的死亡性質(zhì)、原因符合保險(xiǎn)合同約定的“意外傷害”的舉證責(zé)任。只有在保險(xiǎn)金申請(qǐng)人已提交相關(guān)證據(jù)證實(shí)其申請(qǐng)符合保險(xiǎn)合同約定的“意外傷害”而保險(xiǎn)人予以否認(rèn)時(shí)，保險(xiǎn)人才對(duì)事故的性質(zhì)、原因負(fù)有舉證責(zé)任。雖廣元市公安局利州區(qū)分局寶輪派出所及寶輪鎮(zhèn)安全生產(chǎn)辦公室的出具的證明雖載明秦思馮因工亡事故死亡，但上訴人未提供其他證據(jù)證實(shí)兩職能部門的證明材料中“工亡事故”屬于保險(xiǎn)合同中的“意外傷害”情形，亦無證據(jù)證明秦思馮的死亡原因符合保險(xiǎn)合同中的“意外傷害”情形。故上訴人認(rèn)為秦思馮死亡性質(zhì)、原因的證明責(zé)任應(yīng)由被上訴人負(fù)責(zé)的辯稱意見，沒有法律依據(jù)，本院不予支持。且上訴人與江西中南公司就秦思馮的死亡賠償達(dá)成調(diào)解協(xié)議，并領(lǐng)取了賠償金。其要求被上訴人給付意外傷害保險(xiǎn)金的訴訟請(qǐng)求，證據(jù)不足，本院不予支持。
上訴人認(rèn)為，被上訴人某保險(xiǎn)公司在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)，未就保險(xiǎn)條款中的免責(zé)條款盡到解釋說明義務(wù)。根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定，本案中，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人即江西中南公司履行解釋說明義務(wù)，無需向作為被保險(xiǎn)人的死者秦思馮履行該義務(wù)。而江西中南公司并非本案當(dāng)事人，故上訴人的該辯稱意見，本院不予采納。上訴人認(rèn)為被上訴人違反《保險(xiǎn)法》第二十三條規(guī)定，應(yīng)當(dāng)依照該條規(guī)定承擔(dān)給付保險(xiǎn)金以及承擔(dān)賠償責(zé)任。《保險(xiǎn)法》第二十三條第二款規(guī)定的“保險(xiǎn)人未及時(shí)履行前款規(guī)定義務(wù)的，除支付保險(xiǎn)金外，應(yīng)當(dāng)賠償被保險(xiǎn)人或者受益人因此受到的損失”是指，保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任而故意拖延支付保險(xiǎn)金時(shí)，屬違約行為，除支付保險(xiǎn)金外，還應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)金的利息等損失。并非如保險(xiǎn)人超過該條第一款規(guī)定時(shí)間，即使不屬于保險(xiǎn)責(zé)任也應(yīng)當(dāng)給付保險(xiǎn)金之意。上訴人的該辯稱意見，本院不予支持。
綜上，上訴人的訴訟主張無事實(shí)依據(jù)，其上訴請(qǐng)求，本院不予支持。原審認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，審理程序合法，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
本案二審案件受理費(fèi)7300.00元，由上訴人范XX、秦X甲、秦X丙負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審　判　長　　王振茂
審　判　員　　韓恩齊
代理審判員　　徐小雁
二〇一五年六月十八日
書　記　員　　黃　琴