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（2016）鄂28民終101號 保險糾紛 二審 民事 恩施土家族苗族自治州中級人民法院 2016-04-12

上訴人（原審被告）某保險公司，住所地：恩施市。統一社會信用代碼：91422800691766XXXX。
代表人李曉蘭，該公司經理。
委托代理人（一般代理）吳前乾，系某保險公司員工。
委托代理人（一般代理）曲風雷，系某保險公司員工。
被上訴人（原審原告）李XX。
委托代理人（特別授權）李桂林，湖北夷水（宣恩）律師事務所律師。
上訴人某保險公司（永安財保恩施支公司）因與被上訴人李XX保險糾紛一案，不服湖北省恩施市人民法院（2015）鄂恩施民初字第02833號民事判決，向本院提起上訴。本院于2016年1月20日受理后，依法組成由審判員朱華忠擔任審判長、審判員李志華、楊芳參加的合議庭，于2016年3月24日公開開庭進行了審理。上訴人永安財保恩施支公司的委托代理人吳前乾、曲風雷，被上訴人李XX的委托代理人李桂林到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
李XX一審時訴稱，2013年9月17日，重慶萬安建設工程有限公司為其承包的宣恩縣2013年咸池溝村通暢工程建設項目工地的施工人員向永安財保恩施支公司投保了《建筑工程團體人身意外傷害保險》，按照工程總造價計收方式一次性繳納保險費6750元，保險期間一年，即從2013年9月18日起至2014年9月17日止。建筑工程團體人身意外傷害保險金額每人為60萬元，附加意外傷害醫療費用保險金額為每人4萬元。李XX于2014年6月經老鄉介紹到重慶萬安建設工程有限公司承包的宣恩縣2013年咸池溝村通暢工程建設項目工地做工。2014年6月14日上午11時許，李XX在施工過程中不慎被機器絞傷雙手指多處，后入湖北民院附屬民大醫院住院治療。李XX治療終結后經法醫鑒定，傷殘程度為傷殘九級。李XX向永安財保恩施支公司申請保險理賠，永安財保恩施支公司僅給付了醫療保險金8869.21元，拒絕給付傷殘保險金。為此，請求法院判令永安財保恩施支公司給付傷殘保險金12萬元；本案訴訟費由永安財保恩施支公司承擔。
永安財保恩施支公司一審時辯稱，保險賠付應依據2010年的建筑工程團體人身意外傷害保險的標準即《人身保險傷殘程度與保險金給付比列表》，永安財保恩施支公司已盡到了賠付義務。根據該標準，在七級以上才承擔賠付義務，而李XX的傷殘等級為九級，故其傷殘等級未達到賠付的標準。且新標準即《人身保險傷殘評定標準》在2014年1月1日才實施，李XX購買保險的時間是2013年9月17日，此時，新標準還未實施，并且在保單上還特別說明本次賠付應參照2010年的建筑工程團體人身意外傷害保險標準。所以李XX按新標準要求賠付的請求不能得到支持。
原審查明，2013年9月17日，永安財保恩施支公司向重慶萬安建設工程有限公司出具保險單號24228000060007130000141的《團體人身險保險單》（建筑工程團體人身意外傷害保險（2010）），該單載明：投保企業名稱為重慶萬安建設工程有限公司，工程名稱為2013年咸池溝村通暢工程建設項目，工程總造價1500000元，工程期限為2013年9月17日至2014年9月17日，保險期間為自2013年9月18日零時起至2014年9月17日24時止。保險險種為附加意外傷害醫療費用保險，每人保險金金額40000元，保險費377.62元；建筑工程團體人身意外傷害保險，每人保險金金額600000元，保險費6372.38元，保險費共計6750元。該保險單還載有其他10條內容，因字體非常小，無法完整識讀。其中第2條為：承擔意外傷害主險每人賠償限額為60萬元，附加意外醫（）人賠償限額是4萬元。當日，重慶萬安建設工程有限公司支付了保險費6750元。
2014年6月14日上午11時許，李XX在宣恩縣2013年咸池溝村通暢工程建設項目工地施工時，因不慎被機器絞傷。受傷當日，李XX前往湖北民院附屬民大醫院住院治療，該院診斷為：1、左手拇指開放性骨折；2、右手中指末節全離斷傷；3、雙手指皮膚挫裂傷。2014年7月5日治愈出院。2014年12月16日，李XX委托恩施施南法醫司法鑒定所進行人身保險傷殘程度評定，12月18日，該所作出了恩施南法司鑒（2014）臨鑒字第497號鑒定意見書，鑒定意見為被鑒定人李XX傷殘程度為傷殘九級。
2014年8月，李XX依據前述保險合同向永安財保恩施支公司提出申請，要求賠付附加意外傷害醫療保險金和建筑工程團體人身意外傷害保險金。永安財保恩施支公司于2014年9月10日出具了《賠款計算書》，該書載明：保單號24228000060007130000141，被保險人李XX，保險期限2013年9月18日至2014年9月17日，出險日期為2014年6月14日，結案實付附加意外傷害醫療費用保險8869.21元。但對建筑工程團體人身意外傷害保險的保險金未作出處理，也未下達書面的拒賠通知書。
2015年7月1日，李XX以重慶萬安建設工程有限公司為被告向宣恩縣人民法院提起確認勞動關系糾紛的民事訴訟，2015年9月17日，該院作出（2015）鄂宣恩民初字第00536號民事調解書，協議載明：一、重慶萬安建設工程有限公司給李XX支付工傷待遇共計55000元（不含在訴訟前已經支付的費用），定于2015年9月17日一次性履行完畢；二、李XX因2014年在湖北省宣恩縣珠山鎮咸池溝村通暢工程中受傷不得再要求被告重慶萬安建設工程有限公司及其他承包單位或個人賠償；三、原、被告一致確認雙方的勞動關系于2014年7月5日終止。此前，重慶萬安建設工程有限公司向李XX支付了工傷補償58000元。
2015年9月21日，李XX訴至恩施市人民法院，請求判準訴請。一審庭審時，永安財保恩施支公司又以李XX已獲得工傷補償，案涉事故并非他人侵權所致，李XX不應享受雙重賠償的權利作為其抗辯理由。永安財保恩施支公司當庭出示的《建筑工程團體人身意外傷害保險條款（2010版）》第四條（二）項載明：殘疾保險金、醫療保險金及住院津貼保險金受益人，除在本保險合同中另有約定外，本保險合同的殘疾保險金、醫療保險金及住院津貼保險金受益人為被保險人本人。
原審認為，重慶萬安建設工程有限公司向永安財保恩施支公司投保《建筑工程團體人身意外傷害保險（2010）》，且支付了保險費，永安財保恩施支公司出具了《團體人身險保險單》，即雙方簽訂了保險合同，且生效。在保險期內，發生保險事故，永安財保恩施支公司應當按約定承擔保險責任。李XX在重慶萬安建設工程有限公司承包的宣恩縣2013年咸池溝村通暢工程建設項目工程中意外受傷，有（2015）鄂宣恩民初字第00536號民事調解書予以證明，且有永安財保恩施支公司給李XX出具的《賠款計算書》予以佐證，應予以確認。據雙方訴辯意見，本案的主要焦點在于：一、李XX獲得工傷補償后能否要求賠償意外傷害保險金；二、案涉糾紛是否適用《人身保險傷殘評定標準》。對此，評述如下：
一、李XX在獲得工傷補償后，能否要求永安財保恩施支公司賠償傷殘保險金的問題，實際上就是工傷保險賠償與意外傷害保險賠償是否可以同時并存。從性質上，工傷保險屬于社會保險，是強制性、基礎性的社會保障；意外傷害保險屬于商業保險，是自愿的、補充性的保障，相互之間并不存在排斥。而且，人的生命、健康是無價的。因此，李XX在獲得工傷補償后，仍然可以要求永安財保恩施支公司賠付傷殘保險金。
二、首先，2013年6月4日，中國保險監督管理委員會下發了保監發（2013）46號《關于人身保險傷殘程度與保險金給付比列有關事項的通知》，該通知第六條規定“本通知自下發之日起執行，中國保監會《關于繼續使用〈人身保險傷殘程度與保險金給付比列表〉的通知》（保監發（1999）237號）同時廢止。”此說明自2013年6月4日起不再適用《人身保險傷殘程度與保險金給付比列表》。重慶萬安建設工程有限公司于2013年9月17日向永安財保恩施支公司申請投保，此時就不再適用《人身保險傷殘程度與保險金給付比列表》。故永安財保恩施支公司要求按該標準承擔保險責任的辯解理由不成立。其次，2013年6月8日，中國保險行業協會、中國法醫學會聯合發布《人身保險傷殘評定標準》，該標準載明：“本標準對功能和殘疾進行了分類和分級，將人身保險傷殘程度劃分為一至十級，最重為第一級，最輕為第十級。與人身保險傷殘程度等級相對應的保險金給付比列分為十檔，傷殘程度第一級對應的保險金給付比列為100%，傷殘程度第十級對應的保險金給付比列為10%，每級相差10%”。2013年6月8日，中國保險行業協會向各類保險公司下發《關于印發〈人身保險傷殘評定標準〉的通知》（中保協發（2013）88號文件），該文件第四條：“自2014年1月1日起，保險公司新簽發的保單應按要求使用標準。對已生效的保單，保險公司應做好客戶服務工作，確保產品調整工作平穩有序進行。”永安財保恩施支公司在案涉保險單中并未約定傷殘程度的賠付比例，在案涉保險事故發生后，已有生效使用的《人身保險傷殘評定標準》，故本案應適用該標準。根據該標準，李XX的傷殘等級為九級，其相對應的給付比例為20%，因此，永安財保恩施支公司應賠付李XX的傷殘保險金為600000元×20%﹦120000元。綜上所述，依照《中華人民共和國保險法》第五條、第十三條、第十四條、第十七條、第二十五條之規定，判決：被告某保險公司于本判決生效后三日內賠付原告李XX傷殘保險金120000元。案件受理費2700元，減半交納1350元，由被告某保險公司負擔。
上訴人永安財保恩施支公司不服一審判決，向本院提起上訴稱：一、一審法院認定事實錯誤，且程序錯誤。一審庭審時，永安財保恩施支公司對《司法鑒定意見書》提出異議，一審法院要求永安財保恩施支公司當庭提交重新鑒定的書面申請，因永安財保恩施支公司并沒有提前獲得《司法鑒定意見書》的副本，故無法知曉該《司法鑒定意見書》是否合法合規，無法在開庭前準備重新鑒定的書面申請，一審法院要求當庭提交重新鑒定的書面申請相當于剝奪了永安財保恩施支公司申請重新鑒定的權利，屬程序錯誤，且以此《司法鑒定意見書》認定的傷殘等級與事實不符；二、一審法院對中國保險行業協會和中國保險監督管理委員會文件的理解有錯誤。1、保監發（2013）46號文件第五項、第六項指的是保險公司應當于2013年12月31日前完成重新備案和條款更換工作，中國保監會《關于繼續使用〈人身保險殘疾程度與保險金給付比例表〉的通知》于2013年12月31日廢止，而不是一審判決表述的意思。2、《中保協發（2013）88號》文件第四項中“對已生效的保單，保險公司應做好客戶服務工作，確保產品調整工作平穩有序進行”。對此正確的理解應當是對2013年6月4日至2014年1月1日前已生效的保單應按《建筑工程團體人身意外傷害保險（2010）》條款做好客戶服務工作，確保產品調整平穩有序進行；三、一審判決適用法律錯誤。本案爭議的保險合同不違反法律、行政法規的強制性規定，應為有效，故應當按照合同條款履行，而不是一審法院認為的適用《建筑工程團體意外傷害保險（2014）》。綜上，一審法院認定事實、適用法律及對保險條款的理解均有錯誤，請求二審法院依法予以改判。
被上訴人李XX二審時答辯稱：一、永安財保恩施支公司關于一審法院要求其當庭提交重新鑒定的書面申請以及其在庭前無法知曉《司法鑒定意見書》的內容的陳述不屬實；二、一審法院采信李XX提交的《司法鑒定意見書》正確，審判程序合法；三、一審法院對保險協會和保監會發布的文件的理解正確，裁判結果正確。因此，永安財保恩施支公司的上訴理由不能成立，請求二審法院依法駁回上訴，維持原判。
雙方當事人二審中均未向本院提交新的證據。
經審理查明，原審查明的事實屬實，本院予以確認。
本院認為，關于永安財保恩施支公司上訴稱一審法院以其未當庭提交重新鑒定的書面申請為由剝奪其申請重新鑒定的權利，本院經查閱一審卷宗查明，永安財保恩施支公司當庭提出重新鑒定的口頭申請，一審法院要求其于庭審后7日內提交書面申請，但永安財保恩施支公司逾期未向法院提交書面申請。本院認為，在法院當庭釋明并要求其限期提交書面材料的情形下，永安財保恩施支公司未在規定期限內提交書面材料，亦未作出合理的解釋，應視為其未提出重新鑒定的申請。故一審法院未違反法定程序，對于永安財保恩施支公司的該項上訴理由本院不予支持；關于本案所涉保險事故應當按照何種標準賠付的問題。中國保險監督管理委員會下發的保監發（2013）46號《關于人身保險傷殘程度與保險給付比例有關事項的通知》文件第六條明確規定：“本通知自下發之日起執行，中國保監會《關于繼續使用〈人身保險殘疾程度與保險金給付比例表〉的通知》（保監發（1999）237號）同時廢止”。該通知下發的時間為2013年6月4日，換言之，即《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》于2013年6月4日已經廢止。《人身保險傷殘評定標準》即新標準作為《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》即舊標準的完善和補充，本身就是為了適應社會經濟發展的需要而制定的，也更加符合日益擴大的保險市場的發展行情。本案所涉的保險合同的簽訂時間雖為2013年9月17日，但保險事故發生在2014年6月14日，發生保險事故時，《人身保險傷殘評定標準》已經生效并開始施行，保險合同屬于格式合同，對合同的理解和適用產生爭議時，應當作出有利于被保險人的解釋，故本案中應當按照新標準進行賠付。
綜上，永安財保恩施支公司的上訴理由不能成立，本院不予支持。經合議庭評議，根據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項、第一百七十五條的規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費2700元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　朱華忠
審判員　　楊　芳
審判員　　李志華
二〇一六年四月十二日
書記員　　何奕娥