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（2016）晉10民終170號 合同糾紛 二審 民事 臨汾市中級人民法院 2016-03-17

上訴人（原審被告）：某保險公司。住所地：臨汾市堯都區。
負責人：王X甲，該公司經理。
委托代理人：王X乙，山西誠敏律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：李XX，男，
委托代理人：劉XX，山西堯之天律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人李XX保險合同糾紛一案，不服山西省臨汾市堯都區人民法院（2015）臨堯民初字第2616號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭，公開開庭審理了本案。上訴人某保險公司的委托代理人王X乙，被上訴人李XX的委托代理人劉XX到庭參加了訴訟。本案現已審理終結。
原審法院審理查明：李XX系隆順公司的坑下工人，2014年8月11日隆順公司為包括李XX在內的20名坑下工人在某保險公司投保了團體人身意外傷害險，期限為2014年8月12日至2015年8月11日，其中醫療保險為10000元，身故或一級傷殘為450000元，不同傷殘等級按不同比例支付保險金。后隆順公司向某保險公司支付了20人的團體保險費76000元（每人3800元），并將包括李XX在內的20名坑下工人的身份證（復印件）及隆順公司負責人李志強身份證及組織機構代碼證等參保所需資料交給某保險公司業務員。某保險公司的人身保險保險單顯示了隆順公司為20人參保的情況，但被保險人詳細信息清單中沒有李XX的記錄，而隆順公司負責人李志強則被登記為楊志強位列其中。2014年8月24日，李XX在坑下意外受傷后，隆順公司向某保險公司報案，此間，李XX支付了數萬元醫療費，經山西省臨汾道路交通事故司法鑒定所鑒定：李XX之損傷構成六級傷殘，根據某保險公司的賠付標準應支付傷殘賠償金67500元。理賠過程中，某保險公司以李XX未投保為由拒賠。李XX為此訴至法院，要求某保險公司賠償醫療費、傷殘賠償金77500元。某保險公司業務員李凱出具了隆順公司為20人參保，保險清單未記錄李XX信息而公司參保檔案中有李XX身份信息的情況說明。
堯都區人民法院經審理認為：2014年8月11日隆順公司為其公司坑下20名工人在某保險公司投保人身意外傷害保險的事實，有雙方當事人提供的人身保險保險單為憑，應予認定。隆順公司依據保險合同的約定向某保險公司交納了保險費，履行了保險合同約定的付款義務，某保險公司即負有在保險期間內保險事故發生后的理賠義務。本案中，雙方爭執的焦點問題是：李XX是否在某保險公司參保。根據隆順公司提供的證明材料及團體人身保險參保人名單來看，李XX位列其中，也就說明了李XX系保險合同的當事人一方及參保方，隆順公司交納的保險費76000中包含有李XX的保險費在其中。李XX交納了保險費后，某保險公司在保險合同期間的2014年8月24日即李XX意外傷害保險事故發生后即應予理賠。某保險公司的拒賠理由是保險清單上沒有記載李XX的名字，因此認為雙方未形成保險合同關系，表面上確實如此。然而，從隆順公司出具的證明來看，隆順公司為坑下20名工人參保人身意外傷害險的目的是明確的，就是為了避免傷害或是保險事故發生后可以以保險合同獲得理賠。從而減少公司及員工的損失。其參保的人員也是特定的坑下工人，其中包括李XX。投保人交納了保險費，并且按照保險人的要求將投保人的身份信息，投保單位的相關信息諸如法定代表人身份證明、組織機構代碼證等即完成了合同義務。某保險公司作為專業的保險機構，應當按照投保人的要求為其投保，但本案中某保險公司在投保人的詳細信息清單中未能記載李XX的信息，而是錯誤記載了隆順公司負責人李（記錄為楊）志強的名字。李XX提供的某保險公司業務員李凱的證言中對李XX在內的20人提供身份信息予以認可，投保詳細信息清單中未體現李XX完全因某保險公司工作人員工作疏漏所致，保險清單應記錄李XX而未予記載導致李XX履行義務投保后不能享有及時理賠的合同權利，因此某保險公司應承擔保險合同成立的民事責任即理賠。盡管某保險公司對李凱的身份提出質疑，但雙方提供的保險單上均顯示李凱為某保險公司員工，某保險公司未能提供反駁證據足以推翻李XX的主張，況且保險合同系格式合同，某保險公司除非可以證明隆順公司明確表示不為李XX參保，否則應做出對其不利的解釋即依法保護李XX的參保人權利。李XX要求的醫療費及傷殘賠償金77500元有據可依，應予支持。為維護當事人的合法權益，依照《中華人民共和國合同法》第四十一條，《中華人民共和國保險法》第二十六條的規定，判決如下：被告某保險公司應在本判決生效后三日內賠償原告李XX77500元。如果未能在上述判決指定期間履行給付金錢義務，應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費1735元減半收取867.5元由被告某保險公司負擔。
判后，上訴人某保險公司不服一審判決，向本院提起上訴稱：一、一審法院以李XX所在隆順公司提供的證明材料及團體人身保險參保人名單認定其公司與李XX之間存在保險合同關系，屬事實認定錯誤。二、一審法院認定事實的證據不足。1、一審法院在沒有李XX醫療費票據的情況下判決其公司承擔醫療費缺乏證據證明。2、一審法院依據其公司業務員李凱提供的李XX參保身份信息的情況說明而認定是由于其公司工作人員疏忽致李XX被遺漏，李凱的證言不具備真實性與可靠性，不應予以采納。請求二審法院撤銷一審判決，駁回李XX的訴訟請求。
被上訴人李XX辯稱：一審法院認定事實清楚，投保人向保險公司遞交名單，保險公司認為可以投保，才簽訂了保險合同。出現保險事故以后，投保人向保險公司報案時才發現李XX的名單遺漏了。一審時保險公司業務員李凱也出具了證明，證實20個人確實參保。保險公司把其住院資料原件全部拿走，以致訴訟中無法提供醫療費原件，訴訟后才在保險公司復印了住院單據。綜上，原審判決認定事實清楚，適用法律正確，應駁回上訴，維持原判。
本院經審理查明的事實與一審法院查明的事實一致。
本院認為：2014年8月11日隆順公司為其公司坑下20名工人在某保險公司投保人身意外傷害保險，支付了76000元的保費。對此事實雙方當事人均無異議，本院予以認定。本案爭執的焦點是，隆順公司是否為李XX在某保險公司投保了人身意外傷害保險。從隆順公司提供的團體人身意外傷害保險參保人名單來看，名單上有李XX的名字，在下面說明一欄注明了法定代表人李志強的姓名，身份證號為14102719740910001X。而某保險公司提交的團體意外傷害險清單上20人中沒有李XX的姓名，但有身份證號為14102719740910001X，姓名為楊志強的記載。李XX提交的隆順公司法定代表人李志強的身份證載明李志強的身份證號碼為14102719740910001X。而且在某保險公司提交的團體人身意外傷害保險投保單特別約定一欄第3條載明該保單項下的被保險人從事工種為鐵礦工人，共20人，為六類人員。身份證號為14102719740910001X對應的隆順公司法定代表人李志強并非鐵礦工人。某保險公司未提供隆順公司為投保向其提交的除法定代表人李志強以外的其余20人身份證復印件證明李XX未投保。故某保險公司錄入的被保險人楊志強的姓名是因其工作疏忽所致。另外現某保險公司的工作人員李凱是具體承辦此保險業務的經手人，其在一審時向法庭出具的情況說明證明隆順公司于2014年8月為其公司20名工人投保團體意外險，當時提供了21人的身份證復印件，其中1人為公司法定代表人。綜上，某保險公司提供的證據和辯解不能推翻李XX的訴訟主張，故某保險公司應根據保險合同約定承擔保險義務。某保險公司上訴稱李XX提供的證據中無醫療費的相關票據而一審法院判決其公司承擔醫療費缺乏證據支持。經查一審案卷32頁，有翼城縣人民醫院出具的住院醫藥費統一收據，在二審時李XX提供了蓋有某保險公司理賠專用章的住院醫藥費統一收據和一審存卷的醫藥費收據一致。載明李XX醫藥費合計63320.03元。因此某保險公司的該項上訴理由亦不能成立。綜上，一審法院認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
案件受理費1737元，由上訴人某保險公司承擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　林　蓉
審　判　員　　吳東紅
代理審判員　　郭芝榮
二〇一六年三月十七日
書　記　員　　段玉潔