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（2016）滬0106民初524號 財產保險合同糾紛 一審 民事 上海市靜安區人民法院 2016-04-13

原告高XX，女，漢族，住江蘇省蘇州市。
委托代理人蔡全才，上海勝瀾律師事務所律師。
被告甲保險公司，住所地上海市靜安區。
負責人吳軍，總經理。
委托代理人景奉濤，北京盈科（上海）律師事務所律師。
委托代理人朱一犀，北京盈科（上海）律師事務所律師。
被告乙保險公司，住所地廣東省深圳市。
法定代表人孫建平。
原告高XX訴被告、被告財產保險合同糾紛一案，本院于2016年1月14日立案受理后，依法適用簡易程序，由代理審判員陳鈺獨任審判，于2016年2月18日公開開庭進行了審理。原告高XX的委托代理人蔡全才、被告甲保險公司的委托代理人朱一犀到庭參加訴訟。被告乙保險公司經本院傳票傳喚，未到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原告訴稱，2014年2月27日，原告以其所有的蘇EXXXXX車輛向被告投保了交通事故責任強制保險及機動車商業保險。2015年2月4日，原告駕駛保險車輛時與案外人劉某某駕駛的人力三輪車相撞，致案外人受某。交警部門認定由原告負事故主要責任，劉某某負事故次要責任。經司法鑒定機構鑒定，劉某某構成XXX傷殘。后劉某某將原告訴至上海市青浦區人民法院，雙方在該院主持下達成調解，由原告賠償劉某某人民幣（以下幣種同）1，090，000元。原告全額賠付后，原告向被告申請理賠，但被告僅支某634，370.96元，余款不同意賠付。原告遂訴至法院，要求判令：1、兩被告支某原告保險賠償金455，629.04元；2、訴訟費由兩被告承擔。審理中，原告確認被告已賠付的保險金中包括保險車輛的車損17，440元，遂變更訴訟請求為要求兩被告支某原告保險賠償金473，069.04元，訴訟費由兩被告承擔。
原告提供保單、保險條款、保費發票、交通事故認定書、病歷、出院小結、疾病診斷證明書、住院費用匯總單、醫療費發票、護理費發票、交通費發票、住院日用品及陪客椅費用發票、電動車發票、司法鑒定意見書、村委會及派出所證明、賠償清單、調解筆錄、賠償款支某單據、民事調解書、機動車索賠單證交接清單作為起訴依據，證明其訴稱的事實。
被告甲保險公司辯稱，對投保和事故發生的事實沒有異議，但雙方已就保險金額達成一致并理賠完畢，故對原告主張的金額不再理賠。
被告甲保險公司對原告提供的證據質證后表示：對證據的真實性均無異議，但對具體應賠付的金額有異議。案外人劉某某因保險事故造成的損失分項如下：
1、醫療費。根據醫院開具的票據，其在醫院內產生的醫療費總金額應為307，447.97元，并非原告主張的312，869.44元，二者差額5，421.47元系醫院外購買的藥品費用，無相關醫囑等憑證，無法證明與保險事故的關聯性，故不予認可；此外，醫院內產生的醫療費中非醫保部分金額為140，839.27元，根據保險條款商業三者險部分第17條的規定，被告對該部分費用不予賠付；綜上，醫療費損失總計應為166，608.70元；2、護理費。被告僅認可40元／天的標準；又因劉某某護理時間不確定，故僅同意暫按5年期限計算2，004天共80，160元，原告可對新產生的費用再行主張；3、營養費6，960元無異議；4、住院伙食補助費3，600元無異議；5、誤工費。對2，020元／月的計算標準無異議，但僅同意按204天賠付計13，735元，原告可對新產生的費用再行主張；6、鑒定費2，500元認可；7、物損費。衣物損500元無相關證據，不予認可；案外人車輛損失1，800元認可；8、交通費。無法確認相應票據與事故的關聯性，故僅酌情認可500元；9、被扶養人生活費。對扶養費計算標準及方式無異議，但被扶養人劉桂浦在劉某某定殘之日已年滿18歲，現無相關證據證明其無勞動能力或無收入來源，故不認可該項費用；10、對傷殘賠償金423，840元無異議；11、日用品、陪護品費用不屬于保險理賠范圍；12、殘疾器具輔助費中，對尿墊的必要性、費用標準和期限均有異議，不予認可；13、精神損害撫慰金按責任比例認定為40，000元。
上述損失總計739，703.70元，由被告在交強險限額內承擔120，000元，超出交強險限額部分按80%計算，共計615，762.96元。被告平安分公司另于營養費、住院伙食費項下多賠付了1，168元，即共就案外人損失賠付616，930.96元，故被告已理賠完畢。
被告甲保險公司向法庭提供保險條款作為其辯稱依據。
原告對被告甲保險公司提供的證據質證后表示，對該保險條款的真實性無異議，但被告未在保險條款簽訂時就相關免責條款向原告進行解釋說明，故不認可相關免責條款的效力。
被告乙保險公司未答辯，亦未向法庭出示證據。
經審理查明，2014年2月，原告以其所有的蘇EXXXXX車輛向甲保險公司投保了機動車交通事故責任強制險和商業險（保險單由被告乙保險公司簽章），保險期間自2014年3月28日至2015年3月27日。原告投保的交強險賠償限額為122，000元，其中死亡傷殘賠償限額110，000元、醫療費用賠償限額10，000元、財產損失賠償限額2，000元。商業險中，原告投保第三者責任險的賠償限額為1，000，000元，不計免賠。《電話營銷機動車輛保險條款（2009版）》商業第三者責任保險部分規定，在保險期間內，被保險人或其允許的合法駕駛人在使用被保險機動車過程中發生意外事故，致使第三者遭受人身傷亡和財產的直接損毀，依法應由被保險人承擔的經濟賠償責任，保險人對于超過機動車交通事故責任強制保險各分項賠償限額以上的部分，依照本保險合同的規定負責賠償；未經保險人書面同意，被保險人自行承諾或支某的賠償金額，保險人有權重新核定，不屬于保險人賠償范圍或超出保險人應賠償金額的，保險人不承擔賠償責任；保險事故發生后，保險人按照國家相關法律法規規定的賠償范圍、項目和標準以及本保險合同的規定，并根據國務院衛生主管部門組織制定的交通事故人員創傷臨床診療指南和國家基本醫療保險標準，在保險單載明的賠償限額內核定人身傷亡的賠償金額。
2015年2月4日，原告駕駛保險車輛與案外人劉某某駕駛的人力三輪車相撞，導致劉某某受某、車輛損壞。交警部門認定原告承擔事故主要責任，劉某某承擔次要責任。事故發生后，劉某某入院治療。同年7月28日，復旦大學上海醫學院司法鑒定中心出具司法鑒定意見書，鑒定意見為劉某某因交通事故所致重度顱腦損傷，目前植物狀態，構成XXX傷殘；傷者傷后休息720日，營養至評殘日，終身全部護理依賴。同年8月，劉某某將本案原告訴至上海市青浦區人民法院。審理中，雙方確認劉某某的經濟損失為：1、醫療費312，869.44元；2、護理費491，290元，按2，020元／月計算20年；3、營養費6，960元，按40元／天計算174天；4、住院伙食補助費3，600元，按20元／天計算6個月；5、誤工費48，480元，按2，020元／月計算24個月；6、鑒定費2，500元；7、物損費，包括衣物損500元、車輛損失1，800元；8、交通費3，000元；9、被扶養人生活費7，645.50元，按15，291元／年計算1年再除以2；10、傷殘賠償金423，840元，按15，291元／年計算20年；11、日用品、陪護品費用714.5元；12、殘疾器具（尿墊）輔助費48，000元，即200元／月計算20年；13、精神損害撫慰金50，000元。上述費用共計1，401，199.44元，應由本案原告在交強險限額內承擔122，000元，超出交強險限額部分承擔80%，共計1，145，359.55元。經法院主持調解，雙方對賠償金額進一步協商。2015年8月18日，上海市青浦區人民法院出具（2015）青民四（民）初字第1860號民事調解書，確認由原告賠償劉某某各項經濟損失共計1，090，000元。該款項已賠付完畢。
嗣后，原告就保險車輛損失21，800元及上述向案外人支某的賠償款1，090，000元向被告申請理賠，但被告僅賠付了保險車輛損失17，440元及案外人損失616，930.96元，余款拒賠。原告現就其向案外人賠償款中未獲理賠的部分提起訴訟。
另查明，劉某某其配偶馬蘭系二人共有3名子女。其中，2個女兒分別生于1994年及1995年，兒子劉桂浦生于1997年6月2日。
以上事實，有原、被告提供的證據及庭審筆錄為證，并經庭審質證查實，本院予以確認。
本院認為，原告與被告之間的保險合同合法有效，雙方應予遵守。本案爭議焦點為被告應賠付的保險金額。原告提供的民事調解書系原告與案外人劉某某達成的協議，被告未參加調解，賠償金額及項目也未經被告核定或同意，相關民事調解書對被告無約束力，原告超出法定及合同約定范圍向劉某某賠償的金額，無權向被告主張。本案賠償系因道路交通事故而引發，按照法律規定，事故各方的損失首先由承保車輛交強險的保險機構在交強險范圍及限額內先行賠付，超出部分由各事故責任方按責任比例賠償。被告對原告承擔80%的責任比例無異議，亦于法不悖，故本院依法予以確認。
就劉某某所涉各項損失構成，本院對雙方當事人均無異議的營養費、住院伙食補助費、鑒定費、傷殘賠償金、車損金額依法予以確認，對于雙方有異議的損失，認定如下：
1、醫療費。醫院外發生的藥品及器材費用5，421.47元僅有發票為證，既無醫囑又無藥品清單明細，尚不足以證明該費用與劉某某治療的關聯性，故本院不予支持。至于非醫保部分醫療費，保險條款雖載明被告按照國家基本醫療保險標準予以賠付，但該條款部分免除了被告的保險責任，應屬于格式合同中的免責條款。被告僅將該條款作為普通條款設置在賠償處理部分，并無證據證明其對免責條款盡到了告知及說明義務；且被告亦無證據證明非醫保部分的醫療費超出傷者醫療所需的合理范圍。因此，被告甲保險公司的辯稱意見，本院難以采納，認定醫療費損失為307，447.97元。
2、護理費。劉某某系植物人狀態，終身全部護理依賴，綜合其年齡、期望壽命及健康狀況，本院認定護理期限為15年。原告按每月2，020元主張護理費并無不當，護理費金額總計363，600元；
3、誤工費。原告并未提供劉某某的收入狀況，本院酌情按2，020元／月從其受某之日的次日（2015年2月5日）計算至定殘日前一天（2015年7月27日），計173天共11，648.70元；
4、衣物損。鑒于劉某某的傷情，原告主張衣物損500元尚屬合理，本院予以支持；
5、交通費。結合劉某某住院時間及原告提供的交通費發票，本院酌情認定交通費金額為1，000元；
6、被扶養人生活費。交通事故發生之時劉某某的兒子劉桂浦為17周歲，應認定為劉某某的被扶養人，原告主張的被扶養人生活費計算方法并無不當，本院予以認可；
7、日用品、陪護品費用。原告提供的相關發票不足以證明與劉某某治療的關聯性，故本院不予支持；
8、殘疾器具（尿墊）輔助費。鑒于劉某某的傷情，其長期使用尿墊具有合理性，本院酌情按200元／月計算15年，計36，000元；
9、精神損害撫慰金。結合事故后果及劉某某在事故中的過錯程度，本院認定其精神損害撫慰金為40，000元，該筆款項由兩被告在交強險死亡傷殘賠償限額內優先賠付；
綜上，劉某某各項損失共計1，206，542.17元（營養費6，960元、住院伙食補助費3，600元、鑒定費2，500元、傷殘賠償金423，840元、精神損害撫慰金40，000元、車損金額1，800元、醫療費307，447.97元、護理費363，600元、誤工費11，648.70元、衣物損500元、交通費1，000元、被扶養人生活費7，645.50元、尿墊費36，000元），原告應在交強險的死亡傷殘賠償限額內先行賠付110，000元（包括精神損害撫慰金40，000元），醫療費用賠償限額內先行賠付10，000元，在財產損失賠償限額內先行賠付2，000元；剩余部分在商業第三者責任險賠償限額內按事故責任比例80%進行賠付，計867，633.74元。因此，兩被告應賠付原告保險金989，633.74元（交強險部分122，000元及商業險部分867，633.74元）。扣除兩被告已賠付的616，930.96元，兩被告還應支某372，702.78元。被告平安保險公司經本院合法傳喚，未到庭應訴，應予缺席判決。據此，根據《中華人民共和國合同法》第六十條第一款、《中華人民共和國保險法》第十七條、《中華人民共和國道路交通安全法》第七十六條第一款第（一）項、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十四條的規定，判決如下：
被告甲保險公司、被告乙保險公司應于本判決生效后十日內支某原告高XX保險金人民幣372，702.78元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支某遲延履行期間的債務利息。
案件受理費人民幣8，396元，減半收取計人民幣4，198元，由原告承擔人民幣839.60元，由兩被告承擔人民幣3，358.40元。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于上海市第二中級人民法院。
代理審判員陳鈺
二〇一六年四月十三日
書記員邱元超