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（2016）皖08民終552號 保險糾紛 二審 民事 安慶市中級人民法院 2016-05-09

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地安徽省桐城市。
負責人：汪XX，該支公司經理。
委托代理人：繆X，該支公司員工。
被上訴人（原審原告）：朱XX，個體工商戶。
委托代理人：李XX。
上訴人為與被上訴人朱XX保險合同糾紛一案，不服安徽省桐城市人民法院（2015）桐民二初字第00800號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭進行了審理，本案現已審理終結。
原審查明：2014年8月11日，原告朱XX在被告處投保了一份機動車駕駛人員意外傷害保險，保險單中載明：保障項目為意外身故××及意外醫療保險金額人民幣10000元，其中累計給付意外傷害醫療保險金占保險金額20%；意外傷害醫療每次事故免賠額100元；意外傷害醫療保險金賠付比例80%；保險期間自2014年8月16日0時起至2015年8月15日24時止；適用條款為《中國人民財產保險股份有限公司機動車駕駛人員意外傷害保險條款》。保險單背面，保險責任關于××保險責任一欄中載明：“在保險期間內被保險人遭受意外傷害，并自意外傷害發生之日起180日內因該意外傷害造成本保險合同所附《人身保險傷殘評定標準及代碼》（JR/T0083-2013）（由中國保險監督管理委員會發布，保監發[2014]6號）（簡稱《評定標準》）所列傷殘程度之一的，保險人按《評定標準》所對應傷殘等級的給付比例乘以保險金額給付××保險金。”保險單最后一段文字內容為：“本頁內容僅為宣傳介紹，任何時候不構成保險合同的組成部分，保險責任及相關內容以《中國人民財產保險股份有限公司機動車駕駛人員意外傷害保險條款》等保險人提供的條款和保險單約定的內容為準。”
2014年11月17日9時15分，原告朱XX駕駛皖H×××××號普通摩托車與琚魏斌駕駛的皖F×××××號正三輪載貨摩托車（該車無保險），在桐城市范青路由東向西0公里＋400m十字路口處發生碰撞，導致原告朱XX右脛腓骨下端開放性骨折。2014年11月30日，桐城市公安局交警大隊作出事故責任認定，原告朱XX負事故主要責任。在本起道路交通事故中，原告本人自行承擔了23415.51元醫療費。2015年10月8日，原告傷情經桐城市永正司法鑒定所評定為十級傷殘。因原、被告雙方就××賠償金賠付無法達成共識，2015年10月29日，原告訴至法院，請求判準以上訴請。
原審認為：本案中，雙方當事人對原告因交通事故受傷致殘的事實沒有爭議，應當予以確認。被告在庭審中承認原告關于要求給付醫療保險金2000元的訴訟請求，應當予以支持。本案爭議的焦點為被告應否給付原告意外××保險金8000元。依據涉案保險單對××保險責任的約定，在保險期間內，被保險人遭受意外傷害，保險人應按保險合同所附《人身保險傷殘評定標準》所對應傷殘等級的給付比例乘以保險金額給付××保險金。因該約定屬于“免除保險人責任的條款”，在被告未能舉證證明其已向原告提供了該標準，且履行了充分的提示和明確告知義務時，該條款對原告不產生約束力，應視為保險單對意外××未約定賠償給付比例，即原告在依法構成傷殘等級時，被告應全額賠償，故對原告請求被告賠償意外傷害保險賠償金10000元的訴訟請求予以支持。對被告關于按相應的××賠償金系數，賠償原告傷殘保險金的辯稱意見不予采納。依據《中華人民共和國保險法》第十三條、第十四條、第十七條、《中華人民共和國合同法》第八條、第一百零七條之規定，判決：被告某保險公司須于判決生效后十日內給付原告意外傷害保險賠償金10000元。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費50元，減半收取25元，由被告某保險公司負擔。
某保險公司不服上述判決上訴稱：1、根據交通事故的事實及責任認定看，琚魏斌在事故中負次要責任，根據保險的損失補償原則，被上訴人的損失應由琚魏斌在機動車交通事故強制保險限額內賠償，超出的部分由上訴人按照責任比例及合同約定賠償。一審法院對交強險賠償部分未予查明，懇請二審法院查明事實并確定上訴人應賠償數額。2、保險合同約定駕駛員意外××的最高賠償金額為8000元，即使法院認為保險人未將保險條款中的××保險程度與保險金給付比例告知被上訴人，但根據公平公正的原則，被上訴人因交通事故造成十級傷殘即給予最高的賠償數額，明顯對更高級別的××甚至死亡的投保人不公平。因此，意外××的賠償應當按照××賠償金的系數計算為800元。
朱XX答辯稱：1、被上訴人在上訴人處投保的是機動車駕駛人員意外傷害保險，與交強險賠償無任何關聯。2、上訴人交給被上訴人的保險單上明確載明投保人身故或者傷殘賠償金均為10000元。被上訴人購買保險時，上訴人并未提交保險條款，也未向被上訴人作出提示。
雙方當事人在二審中均未提交新證據，對原審證據均未提出新的復核意見，本院認證意見亦同于原審。
本院經審理查明：一審查明的事實屬實，依法應當予以確認。
本院認為：本案爭議焦點為上訴人應否賠償被上訴人保險金10000元。本案中，雙方的保險合同關系依法成立，合同雙方均應按照約定行使權利、履行義務。朱XX在其與琚魏斌的交通事故中承擔主要責任，除去交強險的賠償以外，其個人承擔的醫療費為23415.52元。按照“機動車駕駛人員意外傷害保險”保險單的約定，醫療費用在扣除100元的免賠額后按照80%進行賠付，金額應為18652.416元，原判認定上訴人應賠付被上訴人醫療保險金2000元，符合雙方合同的約定，本院予以確認。同時根據《最高人民法院關于適用若干問題的解釋二》第九條第一款的規定，“保險人按《評定標準》所對應傷殘等級的給付比例乘以保險金額給付××賠償金”的條款屬于免除保險人責任的條款，上訴人并無證據證明已將《人身保險傷殘評定標準》交付于被上訴人并履行了明確說明義務，故上述條款不產生法律效力。上訴人依法應當賠付被上訴人意外身故××的保險金8000元。上訴人的上訴理由均不能成立，本院不予采信。綜上，原判認定事實清楚，適用法律正確，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項、第一百七十五條之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費50元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　張勤勤
代理審判員　　甘　丹
代理審判員　　丁　俊
二〇一六年五月九日
書　記　員　　江　遠