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（2015）臨民初字第737號 人身保險合同糾紛 一審 民事 臨澤縣人民法院 2015-11-01

原告蘭X，男，漢族，學生。
法定代理人蘭吉旭，男，漢族，農民，系蘭X父親。
委托代理人程國明，甘肅雪山律師事務所律師。
被告某保險公司。
地址臨澤縣。
負責人朱奇，該支公司經理。
委托代理人馬振清，甘肅峰和律師事務所律師。
原告蘭X與被告人身保險合同糾紛一案，本院受理后，依法組成合議庭公開開庭進行了審理，原告法定代理人蘭吉旭及委托代理人程國明、被告委托代理人馬振清均到庭參加訴訟，本案現已審理終結。
原告蘭X訴稱：2013年7月30日，原告父親蘭吉旭在被告公司為原告簽訂保險合同，投保學生安康保險，年交費100元，保險期限為一年，合同于當日生效。其中，意外殘疾保險金額為4萬元、意外住院保險金額為1萬元、疾病保險住院醫療費用5萬元。2013年10月22日17時40分許，原告的奶奶康淑蘭騎自行車捎帶原告在312國道2685公里＋424米處，被他人駕駛的貨車追尾碰撞，致原告的身體受傷，經臨澤縣人民醫院搶救后轉入張掖市人民醫院住院治療27天，被診斷為急性顱內損傷、左枕部頭皮血腫、腦挫傷、繼發性癲癇、左肺挫傷，支付住院醫療費14056.63元。原告傷情經甘肅法醫學鑒定所評定為五級傷殘。后作為投保人的原告父親向被告報案，提供理賠資料要求理賠，被告拒絕賠付。現要求被告支付意外殘疾保險金4萬元，支付意外住院保險金8000元，支付意外疾病住院醫療費用保險金11245元，合計59245元；被告承擔本案訴訟費。
被告某保險公司辯稱：原告投保學生、幼兒安康保險及交納保險費100元屬實。本案原告的傷系交通事故造成，即系意外事故造成。根據學生幼兒醫療保險條款約定，在保險人向被保險人支付保險金時扣除已賠的部分。原告的醫藥費已得到賠付，被告對原告主張的醫藥費不再賠付。原告出具的鑒定結論為五級傷殘，被告認可原告的五級傷殘結論，即4萬元的20%。根據原告在庭審中提交的保險確認書簽字，被告已對保險條款和免責條款履行了告知義務，且有被保險人簽訂確認。按照保險合同的約定，原告住院費、醫藥費用不屬于被告賠償范圍。綜上，被告對其原告殘疾賠償金按五級傷殘賠償8000元，現原告作為被保險人遭受意外致殘，原告要求被告支付意外住院保險金、疾病住院醫療費用保險金，已經在機動車交通事故責任糾紛一案中由中國人壽財產保險股份有限公司賠付，不應再重復賠償，法庭應駁回原告要求承擔意外住院保險金、疾病住院醫療費用的訴訟請求。
案經審理查明：2013年7月30日，原告父親蘭吉旭在被告公司簽訂保險單為原告蘭X投保學生、幼兒安康保險，保險期限為1年，自2013年8月25日至2014年8月24日止，原告父親蘭吉旭交納保險費100元。保險協議約定保障項目，1、意外身故、殘疾、燒傷保險金4萬元。2、意外傷害門診、急診、意外住院保險金1萬元，給付比例80%。3、疾病住院醫療費用保險金5萬元，給付比例80%。上述三項適用《學生、幼兒安康保險條款（2009版）》和《附加學生、幼兒意外傷害醫療保險條款（2009版）》、《附加學生、幼兒住院醫療保險條款（2009版）》，約定按學生、幼兒安康保險方案二確認，合同于當日生效。2013年10月22日17時40分，原告奶奶康淑蘭騎自行車捎帶原告在G312國道2685公里＋424米處被董兆杰駕駛的福田牌貨車追尾碰撞，致康淑蘭及原告身體損傷，原告被送往臨澤縣醫院搶救，后又轉入張掖市醫院住院治療27天，診斷為急性顱內損傷、左枕部頭皮血腫、外傷性蛛網膜下腔出血、腦挫傷、繼發性癲癇、左肺挫傷，花住院費用14056.63元。2014年7月9日，原告經甘肅法醫學會司法醫學鑒定中心鑒定傷殘等級評定為五級傷殘。原告蘭X的護理依賴程度評定為部分護理依賴，需一人長期護理。
另查明，原告蘭X、康淑蘭與董兆杰、豐祥建材公司機動車交通事故責任糾紛一案，張掖市中級人民法院作出的（2015）張中民終字第109號判決書，對原告醫療費、殘疾賠償金等賠償金額為197240.62元。
上述事實，由雙方當事人的當庭陳述及原告向法庭提交的保險信息表一份、保險單一份、保險條款一份、診斷證明一份、病人出院證書一份、住院結算單一份，司法醫學鑒定書一份、（2015）張中民終字第109號判決書復印件一份、《人身保險傷殘評定標準》復印件一份，被告提交的《學生、幼兒安康保險條款（2009版）》和《附加學生、幼兒意外傷害醫療保險條款（2009版）》、《附加學生、幼兒住院醫療保險條款（2009版）》復印件所證實。經質證，原被告對上述證據均無異議。法庭認為，上述證據形成證據鏈條，相互印證，依法予以采信。
本院認為，依法成立的合同受法律保護。原告父親蘭吉旭在被告處為原告蘭X投保學生、幼兒安康保險，并交納保險費，雙方之間形成的人壽保險合同關系合法有效，合同當事人應當按照合同約定全面履行自己的義務。原告交納了保險費，已履行了合同約定的義務。保險合同成立并生效后，保險合同雙方當事人應當按照保險單、投保信息確認表及保險條款等合同組成部分履行合同內容。本案中，被告給原告提供合同及保險條款、投保信息確認表均系格式條款，根據《中華人民共和國保險法》第三十條的規定，被告與原告對合同賠償項目和計算標準有爭議，應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。原告因意外交通事故致殘、意外傷害住院，協議約定，給付意外殘疾保險金最高限額4萬元。原被告簽訂保險合同所適用的《人身保險傷殘程度與保險金給付表》被中國保監會廢止，被告公司自2014年1月1日起適用中國保險行業協會聯合會中國法醫學會發布的《人身保險傷殘評定標準》（行業標準），若按新的標準給付金額大于條款約定的舊傷殘標準，則按新標準保障被保險人的利益，該標準將人身保險傷殘程度劃分為一至十級，最重為第一級，最輕為第十級。與人身保險傷殘等級相對應的保險金給付比例分為十檔，傷殘程度的第一級對應保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應的保險金給付比例為10%，每級相差10%。原告的傷殘依據該標準“1神經系統的結構和精神功能，1.1腦的結構損傷，智力功能障礙”表第四項“顱腦損傷導致中度智力缺損（智商小于等于49），日常生活能力嚴重受限，間或需要幫助，處于大部分護理依賴狀態”對應傷殘4級，給付比例為70%。原告智力測試檢查智商為45，智商小于上述的49，原告的意外殘疾保險金為4萬元×70%=2.8萬元。原告因意外傷害花住院費用14056.63元，按照約定意外住院保險金最高限額1萬元計算，給付比例80%，即原告的意外住院保險金8000元。原告因意外交通事故住院，并非本身疾病進行住院治療，故原告要求被告給付的疾病住院醫療費用保險金，不符合保險合同約定，本院依法不予支持。被告辯解只對其原告意外殘疾賠償金按險單所列的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》的比例給付，以鑒定結論五級傷殘的50%賠償2萬元，但該比例表已被中國保監會廢止不再適用，故其理由不能成立，本院不予采納。對于原告意外傷害住院保險金，被告辯解已經在機動車交通事故責任糾紛一案中由第三方給予賠償，不應再重復賠償的理由，因原被告之間形成人身保險合同，被告的義務在于當保險事故發生時，按照原告支付的住院費的比例給付保險金，至于原告所支付住院醫療費是否已經其他途徑獲得補償賠償，并不影響被告承擔給付保險金的義務，故其對此的辯解理由亦不能成立，依法不予采納。案經合議庭評議，根據《中華人民共和國合同法》第六十條、《中華人民共和國保險法》第十三條、第十四條、第三十條、第三十一條之規定，判決如下：
一、被告中國財產保險股份有限公司臨澤縣支公司在本判決生效后十日內給付原告蘭X意外傷殘保險金2.8萬元；
二、被告中國財產保險股份有限公司臨澤縣支公司在本判決生效后十日內給付原告蘭X意外傷害住院保險金8000元。
三、駁回原告蘭X的其他訴訟請求。
案件受理費1282元，由被告承擔。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數或者代表人的人數提交副本，上訴于甘肅省張掖市中級人民法院。
審判長劉江
審判員李榮
人民陪審員魯延鵬
二〇一五年十一月一日
書記員裴金鳳