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（2015）三民終字第1137號 合同糾紛 二審 民事 三明市中級人民法院 2015-12-22

上訴人（原審原告）楊XX，女，漢族，三明市建國運輸有限公司職員。
委托代理人陳詒團，福建律慧律師事務所律師。
委托代理人鄭麗萍，福建律慧律師事務所實習律師。
被上訴人（原審被告）某保險公司，組織機構代碼66036394-X。
負責人何昆玉，總經理。
委托代理人余秀香，女，漢族，某保險公司員工。
上訴人楊XX因與被上訴人意外傷害保險合同糾紛一案，不服三明市梅列區人民法院（2015）梅民初字第2328號民事判決，向本院提起上訴。本院于2015年12月3日受理后，依法組成合議庭，并于2015年12月11日公開開庭進行了審理。上訴人楊XX的委托代理人陳詒團、鄭麗萍，被上訴人某保險公司的委托代理人余秀香到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原審法院審理查明：2014年7月2日，楊XX所在單位三明市建國運輸有限公司作為投保人與保險人某保險公司簽訂《團體人身意外傷害保險》一份，約定被保險人／受益人為楊XX等17人，保險責任內容包含團體人身意外傷害責任（保險金額200000元）、附加意外傷害住院補貼醫療保險責任（保險金額9000元）、附加意外傷害醫療保險責任（保險金額50000元）。保險期間2014年7月14日至2015年7月13日止。用人單位三明市建國運輸有限公司按時向保險人全額支付了保險費。該保險合同備注記載如下內容：“1.附加意外傷害醫療保險：免賠額100.00元，賠付比例100.00%；在符合條款規定的范圍內，按上述比例進行賠付，并以每人保險金額為限。”
2015年2月5日，楊XX因右手被車門夾傷而被送往上海市第六人民醫院東院門診進行截指術等治療。2015年2月8日，楊XX回到三明市第一醫院繼續接受截指術后治療。2015年3月12日，經福建新時代司法鑒定所鑒定，傷情為一處十級傷殘，楊XX為此支付鑒定費700元。事故發生后，楊XX所在的用人單位向保險人報告了保險事故，楊XX以其遭受損失86027.37元（含醫療費2253.17元、伙食補助費600元、營養費600元、誤工費5506元、護理費2703元、殘疾賠償金61444.8元、被撫養人生活費2220.4元、交通費5000元、精神損害撫慰金5000元、鑒定費700元）為由要求保險人承擔保險理賠責任，但保險人以楊XX理賠項目部分不合理為由拒絕全額理賠，楊XX遂向原審法院提起訴訟。在原審中，楊XX對其醫療費同意保險人扣除免賠額100元后賠償其2153.17元。
原審法院認為：《團體人身保險通用投保單》中明確載明保險人的提示內容，即“閱讀時，請特別關注關于保險責任、責任免除、投保人與保險人義務、保險金的申請與給付等部分的內容……”等，且涉訟團體意外傷害保險B型條款中《十級傷殘程度與保險金給付比例表（給付表）》以黑字體區別于其他合同內容，《十級傷殘程度與保險金給付比例表（給付表）》屬于保險合同條款，應認定某保險公司已盡到明確提示和說明義務。楊XX否認收到該團體意外傷害保險B型條款及附加意外傷害住院補貼醫療保險條款，但未能提供相反的證據予以反駁，其辯解理由不成立，不予采納。故楊XX主張的殘疾賠償金應按照《十級傷殘程度與保險金給付比例表（給付表）》確認為5000元；因楊XX意外受傷接受門診治療（未住院），故不符合保險合同約定應由保險公司賠償住院補貼費的條件；鑒于涉訟《團體人身意外傷害險》約定，被保險人遭受意外傷害并造成損失時，賠償的項目僅限于賠償殘疾賠償金和醫療費，故楊XX主張的伙食補助費、營養費、誤工費、護理費、被撫養人生活費、交通費、精神損害撫慰金均不屬于保險合同理賠范圍，不予支持；楊XX支付的鑒定費700元系楊XX為查清保險事故必然產生的費用，屬必要、合理的費用，應由保險人承擔。綜上，楊XX與某保險公司之間存在團體人身意外傷害保險合同關系的事實清楚，證據充分，足以認定。楊XX在合同有效期內發生意外傷害，符合合同約定的保險事故，保險人理應承擔相應的保險理賠責任。故對楊XX主張的醫療費、意外傷害殘疾賠償金的訴訟請求，依據涉訟保險合同約定，結合對案件事實及合同條款的分析、認定分別予以支持；楊XX支付的鑒定費700元系為查清保險事故必然產生的費用，屬必要、合理的費用，應由保險人承擔。依照《中華人民共和國合同法》第八條、《中華人民共和國保險法》第十七條、第六十四條之規定，判決：某保險公司應于判決生效后十日內賠償給楊XX醫療費2153.17元、意外傷害殘疾賠償金5000元、鑒定費700元。案件受理費因適用簡易程序審理減半收取976元，由楊XX負擔886元，某保險公司負擔90元。
上訴人楊XX不服原審判決，向本院上訴稱：第一，上訴人投保的是團體人身意外傷害保險，與被上訴人提交的《團體意外傷害保險B型條款》（以下簡稱《B型條款》）在名稱上是不吻合的，投保單上也未注明和體現該險種適用的就是該條款。且投保人在投保單上蓋章并不能證明投保人收到該《B型條款》和保險人盡到明確提示和說明義務。據此，一審判決依《B型條款》中的《十級傷殘程度與保險金給付比例表（給付表）》確定上訴人意外傷害殘疾賠償金5000元是錯誤的，應參照人身損害賠償有關殘疾賠償金標準確定為61444.8元。第二，投保單上也未注明和體現該險種的保險責任范圍僅限于殘疾賠償金和醫療費，因此，被上訴人應依《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》中規定的標準，賠付上訴人的伙食補助費、營養費、誤工費、護理費、被撫養人生活費、交通費、精神損害撫慰金。據此要求二審法院將該案發回重審或改判。
被上訴人某保險公司答辯稱：保險人向投保人提供的投保單已相應附上團體人身意外傷害保險、附加意外傷害醫療保險、附加意外傷害住院補貼醫療保險的格式條款，分別是《團體意外傷害保險B型條款》、《附加意外傷害醫療保險條款》、《附加意外傷害住院補貼醫療保險條款》，并盡到提示說明義務，投保單上有上訴人的蓋章可以證明。賠償的項目只限于殘疾賠償金、醫療費和住院補貼，不包括上訴人提出的其他項目費用。
二審期間，雙方均未向本院提交任何新的證據。
二審查明，雙方當事人對原審法院認定的事實無異議。且雙方不僅對醫療費由保險人扣除免賠額100元后只賠償2153.17元無異議，還對住院補貼因上訴人沒有住院被上訴人不予賠付無異議。對雙方當事人無異議的事實，本院依法予以確認。
本院認為：上訴人與被上訴人簽訂的保險合同系雙方當事人的真實意思表示，沒有違反法律和行政法規的強制性規定，合法有效，依法應予保護。在該保險合同成立后，投保人按照約定交納了保險費（據投保單記載，每人保費690元，17人共繳納保費11730元），被保險人楊XX在保險期間發生保險事故，保險人應當按照合同約定承擔保險責任。
關于雙方爭議的楊XX在保險期間發生保險事故是應當依《團體意外傷害保險B型條款》中的《十級傷殘程度與保險金給付比例表（給付表）》確定上訴人的意外傷害殘疾賠償金為5000元，還是應參照人身損害賠償有關殘疾賠償金標準確定為61444.8元，關鍵要看雙方簽訂的保險合同所附的《B型條款》中的相關格式條款及其《給付表》是否有效。
經審查，根據《B型條款》第五條第（二）項的約定：“被保險人因遭受意外傷害導致殘疾的，殘疾程度鑒定標準以《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》（GB／T16180-2006）為準，各殘疾程度對應的給付比例以本保險合同所附《十級傷殘程度與保險金給付比例表》（以下簡稱《給付表》，見附表）或約定的給付比例為準。”也就是說，如果被保險人的殘疾不在《給付表》列舉的范圍內，則保險公司免除賠付義務，如果被保險人的殘疾在《給付表》列舉的范圍內，則保險公司按相應等級進行比例賠付。依照《最高人民法院關于適用﹤中華人民共和國保險法﹥若干問題的解釋（二）》（以下簡稱《保險法司法解釋（二）》）第九條第一款的規定：“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的‘免除保險人責任的條款’。”可見，該《給付表》顯屬免責條款。根據《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規定：“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。”對此，被上訴人稱，其向投保人提供的投保單已相應附上團體人身意外傷害保險的《B型條款》，并盡到了提示說明義務。這有上訴人在投保單上蓋章的投保人聲明，即“貴公司已提供了保險條款，……對保險條款（特別是保險責任和責任免除部分內容）、貴公司業務人員的相關說明已經了解并完全接受，尤其明白簽章確認的意義……”予以確認；還在《B型條款》中以加粗的字體和表框對《給付表》作出的區別于其他保險條款的明顯提示為證。上訴人雖稱，投保人在投保單上蓋章并不能證明投保人收到該《B型條款》，該《B型條款》與上訴人投保的團體人身意外傷害保險在名稱上不吻合，被上訴人未盡到明確提示和說明義務。但并未見上訴人提供投保人締約時所閱讀和接受說明的非《B型條款》是何保險條款；只見其提供一份2013年6月中國保監會有關廢止保監發（1999）237號《關于繼續使用〈人身保險傷殘程度與保險金給付比例表〉的通知》的文件，并指出給付比例表已經廢止。但被上訴人稱，保險人的團體意外傷害保險條款有A型和B型兩種，保監會廢止的給付比例表所對應的傷殘等級是1-7級，是過去曾用過的《A型條款》，已自2013年6月依保監會通知廢止，并轉適用十級傷殘等級的《B型條款》至今。本保險合同簽訂于2014年7月，只能適用和提供《B型條款》。本院鑒此，根據《保險法司法解釋（二）》第十三條第二款規定：“投保人對保險人履行了符合本解釋第十一條第二款要求的明確說明義務在相關文書上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認的，應當認定保險人履行了該項義務。但另有證據證明保險人未履行明確說明義務的除外。”因投保人已在投保單上蓋章確認，“對保險條款（特別是保險責任和責任免除部分內容）、貴公司業務人員的相關說明已經了解并完全接受”，符合《保險法司法解釋（二）》第十一條第二款“保險人對保險合同中有關免除保險人責任條款的概念、內容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明的”規定；且保險人還在《B型條款》中以加粗的字體和表框對《給付表》作出區別于其他保險條款的明顯提示，亦符合《保險法司法解釋（二）》第十一條第一款“以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示”的規定，人民法院應當認定其履行了《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規定的明確說明和提示義務。據此，本院認定，雙方簽訂的保險合同所附的《B型條款》中涉訟的免責條款及其《給付表》合法有效，雙方均應按照該約定履行。對上訴人稱沒有收到《B型條款》，被上訴人未盡到明確提示和說明義務，請求參照人身損害賠償有關殘疾賠償金標準賠償61444.8元，因證據不足以證明，本院不予采納。
關于上訴人請求保險人應依《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》中規定的標準賠付其伙食補助費、營養費、誤工費、護理費、被撫養人生活費、交通費、精神損害撫慰金的另一訴求，鑒于雙方對醫療費由保險人扣除免賠額100元后只賠償2153.17元無異議，并對住院補貼因上訴人沒有住院保險人不予賠付無異議，且對團體人身意外傷害保險，如前所述應依約定的《給付表》賠付，故上訴人的該項請求因沒有合同和法律依據，本院不予支持。
綜上，原審判決認定事實清楚，適用法律正確。上訴人楊XX的上訴請求因證據不足和于合同、法律無據不能成立。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項的規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1951元，由上訴人楊XX負擔。一審案件受理費的負擔按原審判決執行。
本判決為終審判決。
審　判　長　　沈小放
審　判　員　　吳小瓊
代理審判員　　吳志華
二〇一五年十二月二十二日
書　記　員　　許　薇