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（2015）三民終字第1137號(hào) 合同糾紛 二審 民事 三明市中級(jí)人民法院 2015-12-22

上訴人（原審原告）楊XX，女，漢族，三明市建國運(yùn)輸有限公司職員。
委托代理人陳詒團(tuán)，福建律慧律師事務(wù)所律師。
委托代理人鄭麗萍，福建律慧律師事務(wù)所實(shí)習(xí)律師。
被上訴人（原審被告）某保險(xiǎn)公司，組織機(jī)構(gòu)代碼66036394-X。
負(fù)責(zé)人何昆玉，總經(jīng)理。
委托代理人余秀香，女，漢族，某保險(xiǎn)公司員工。
上訴人楊XX因與被上訴人意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服三明市梅列區(qū)人民法院（2015）梅民初字第2328號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2015年12月3日受理后，依法組成合議庭，并于2015年12月11日公開開庭進(jìn)行了審理。上訴人楊XX的委托代理人陳詒團(tuán)、鄭麗萍，被上訴人某保險(xiǎn)公司的委托代理人余秀香到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院審理查明：2014年7月2日，楊XX所在單位三明市建國運(yùn)輸有限公司作為投保人與保險(xiǎn)人某保險(xiǎn)公司簽訂《團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)》一份，約定被保險(xiǎn)人／受益人為楊XX等17人，保險(xiǎn)責(zé)任內(nèi)容包含團(tuán)體人身意外傷害責(zé)任（保險(xiǎn)金額200000元）、附加意外傷害住院補(bǔ)貼醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任（保險(xiǎn)金額9000元）、附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任（保險(xiǎn)金額50000元）。保險(xiǎn)期間2014年7月14日至2015年7月13日止。用人單位三明市建國運(yùn)輸有限公司按時(shí)向保險(xiǎn)人全額支付了保險(xiǎn)費(fèi)。該保險(xiǎn)合同備注記載如下內(nèi)容：“1.附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)：免賠額100.00元，賠付比例100.00%；在符合條款規(guī)定的范圍內(nèi)，按上述比例進(jìn)行賠付，并以每人保險(xiǎn)金額為限。”
2015年2月5日，楊XX因右手被車門夾傷而被送往上海市第六人民醫(yī)院東院門診進(jìn)行截指術(shù)等治療。2015年2月8日，楊XX回到三明市第一醫(yī)院繼續(xù)接受截指術(shù)后治療。2015年3月12日，經(jīng)福建新時(shí)代司法鑒定所鑒定，傷情為一處十級(jí)傷殘，楊XX為此支付鑒定費(fèi)700元。事故發(fā)生后，楊XX所在的用人單位向保險(xiǎn)人報(bào)告了保險(xiǎn)事故，楊XX以其遭受損失86027.37元（含醫(yī)療費(fèi)2253.17元、伙食補(bǔ)助費(fèi)600元、營養(yǎng)費(fèi)600元、誤工費(fèi)5506元、護(hù)理費(fèi)2703元、殘疾賠償金61444.8元、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)2220.4元、交通費(fèi)5000元、精神損害撫慰金5000元、鑒定費(fèi)700元）為由要求保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)理賠責(zé)任，但保險(xiǎn)人以楊XX理賠項(xiàng)目部分不合理為由拒絕全額理賠，楊XX遂向原審法院提起訴訟。在原審中，楊XX對其醫(yī)療費(fèi)同意保險(xiǎn)人扣除免賠額100元后賠償其2153.17元。
原審法院認(rèn)為：《團(tuán)體人身保險(xiǎn)通用投保單》中明確載明保險(xiǎn)人的提示內(nèi)容，即“閱讀時(shí)，請?zhí)貏e關(guān)注關(guān)于保險(xiǎn)責(zé)任、責(zé)任免除、投保人與保險(xiǎn)人義務(wù)、保險(xiǎn)金的申請與給付等部分的內(nèi)容……”等，且涉訟團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)B型條款中《十級(jí)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例表（給付表）》以黑字體區(qū)別于其他合同內(nèi)容，《十級(jí)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例表（給付表）》屬于保險(xiǎn)合同條款，應(yīng)認(rèn)定某保險(xiǎn)公司已盡到明確提示和說明義務(wù)。楊XX否認(rèn)收到該團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)B型條款及附加意外傷害住院補(bǔ)貼醫(yī)療保險(xiǎn)條款，但未能提供相反的證據(jù)予以反駁，其辯解理由不成立，不予采納。故楊XX主張的殘疾賠償金應(yīng)按照《十級(jí)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例表（給付表）》確認(rèn)為5000元；因楊XX意外受傷接受門診治療（未住院），故不符合保險(xiǎn)合同約定應(yīng)由保險(xiǎn)公司賠償住院補(bǔ)貼費(fèi)的條件；鑒于涉訟《團(tuán)體人身意外傷害險(xiǎn)》約定，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害并造成損失時(shí)，賠償?shù)捻?xiàng)目僅限于賠償殘疾賠償金和醫(yī)療費(fèi)，故楊XX主張的伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、交通費(fèi)、精神損害撫慰金均不屬于保險(xiǎn)合同理賠范圍，不予支持；楊XX支付的鑒定費(fèi)700元系楊XX為查清保險(xiǎn)事故必然產(chǎn)生的費(fèi)用，屬必要、合理的費(fèi)用，應(yīng)由保險(xiǎn)人承擔(dān)。綜上，楊XX與某保險(xiǎn)公司之間存在團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)合同關(guān)系的事實(shí)清楚，證據(jù)充分，足以認(rèn)定。楊XX在合同有效期內(nèi)發(fā)生意外傷害，符合合同約定的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人理應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)理賠責(zé)任。故對楊XX主張的醫(yī)療費(fèi)、意外傷害殘疾賠償金的訴訟請求，依據(jù)涉訟保險(xiǎn)合同約定，結(jié)合對案件事實(shí)及合同條款的分析、認(rèn)定分別予以支持；楊XX支付的鑒定費(fèi)700元系為查清保險(xiǎn)事故必然產(chǎn)生的費(fèi)用，屬必要、合理的費(fèi)用，應(yīng)由保險(xiǎn)人承擔(dān)。依照《中華人民共和國合同法》第八條、《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條、第六十四條之規(guī)定，判決：某保險(xiǎn)公司應(yīng)于判決生效后十日內(nèi)賠償給楊XX醫(yī)療費(fèi)2153.17元、意外傷害殘疾賠償金5000元、鑒定費(fèi)700元。案件受理費(fèi)因適用簡易程序?qū)徖頊p半收取976元，由楊XX負(fù)擔(dān)886元，某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)90元。
上訴人楊XX不服原審判決，向本院上訴稱：第一，上訴人投保的是團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，與被上訴人提交的《團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)B型條款》（以下簡稱《B型條款》）在名稱上是不吻合的，投保單上也未注明和體現(xiàn)該險(xiǎn)種適用的就是該條款。且投保人在投保單上蓋章并不能證明投保人收到該《B型條款》和保險(xiǎn)人盡到明確提示和說明義務(wù)。據(jù)此，一審判決依《B型條款》中的《十級(jí)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例表（給付表）》確定上訴人意外傷害殘疾賠償金5000元是錯(cuò)誤的，應(yīng)參照人身損害賠償有關(guān)殘疾賠償金標(biāo)準(zhǔn)確定為61444.8元。第二，投保單上也未注明和體現(xiàn)該險(xiǎn)種的保險(xiǎn)責(zé)任范圍僅限于殘疾賠償金和醫(yī)療費(fèi)，因此，被上訴人應(yīng)依《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》中規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，賠付上訴人的伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、交通費(fèi)、精神損害撫慰金。據(jù)此要求二審法院將該案發(fā)回重審或改判。
被上訴人某保險(xiǎn)公司答辯稱：保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單已相應(yīng)附上團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)、附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)、附加意外傷害住院補(bǔ)貼醫(yī)療保險(xiǎn)的格式條款，分別是《團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)B型條款》、《附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款》、《附加意外傷害住院補(bǔ)貼醫(yī)療保險(xiǎn)條款》，并盡到提示說明義務(wù)，投保單上有上訴人的蓋章可以證明。賠償?shù)捻?xiàng)目只限于殘疾賠償金、醫(yī)療費(fèi)和住院補(bǔ)貼，不包括上訴人提出的其他項(xiàng)目費(fèi)用。
二審期間，雙方均未向本院提交任何新的證據(jù)。
二審查明，雙方當(dāng)事人對原審法院認(rèn)定的事實(shí)無異議。且雙方不僅對醫(yī)療費(fèi)由保險(xiǎn)人扣除免賠額100元后只賠償2153.17元無異議，還對住院補(bǔ)貼因上訴人沒有住院被上訴人不予賠付無異議。對雙方當(dāng)事人無異議的事實(shí)，本院依法予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為：上訴人與被上訴人簽訂的保險(xiǎn)合同系雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示，沒有違反法律和行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，合法有效，依法應(yīng)予保護(hù)。在該保險(xiǎn)合同成立后，投保人按照約定交納了保險(xiǎn)費(fèi)（據(jù)投保單記載，每人保費(fèi)690元，17人共繳納保費(fèi)11730元），被保險(xiǎn)人楊XX在保險(xiǎn)期間發(fā)生保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照合同約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
關(guān)于雙方爭議的楊XX在保險(xiǎn)期間發(fā)生保險(xiǎn)事故是應(yīng)當(dāng)依《團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)B型條款》中的《十級(jí)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例表（給付表）》確定上訴人的意外傷害殘疾賠償金為5000元，還是應(yīng)參照人身損害賠償有關(guān)殘疾賠償金標(biāo)準(zhǔn)確定為61444.8元，關(guān)鍵要看雙方簽訂的保險(xiǎn)合同所附的《B型條款》中的相關(guān)格式條款及其《給付表》是否有效。
經(jīng)審查，根據(jù)《B型條款》第五條第（二）項(xiàng)的約定：“被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害導(dǎo)致殘疾的，殘疾程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)以《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》（GB／T16180-2006）為準(zhǔn)，各殘疾程度對應(yīng)的給付比例以本保險(xiǎn)合同所附《十級(jí)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例表》（以下簡稱《給付表》，見附表）或約定的給付比例為準(zhǔn)。”也就是說，如果被保險(xiǎn)人的殘疾不在《給付表》列舉的范圍內(nèi)，則保險(xiǎn)公司免除賠付義務(wù)，如果被保險(xiǎn)人的殘疾在《給付表》列舉的范圍內(nèi)，則保險(xiǎn)公司按相應(yīng)等級(jí)進(jìn)行比例賠付。依照《最高人民法院關(guān)于適用﹤中華人民共和國保險(xiǎn)法﹥?nèi)舾蓡栴}的解釋（二）》（以下簡稱《保險(xiǎn)法司法解釋（二）》）第九條第一款的規(guī)定：“保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款’。”可見，該《給付表》顯屬免責(zé)條款。根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定：“對保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。”對此，被上訴人稱，其向投保人提供的投保單已相應(yīng)附上團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)的《B型條款》，并盡到了提示說明義務(wù)。這有上訴人在投保單上蓋章的投保人聲明，即“貴公司已提供了保險(xiǎn)條款，……對保險(xiǎn)條款（特別是保險(xiǎn)責(zé)任和責(zé)任免除部分內(nèi)容）、貴公司業(yè)務(wù)人員的相關(guān)說明已經(jīng)了解并完全接受，尤其明白簽章確認(rèn)的意義……”予以確認(rèn)；還在《B型條款》中以加粗的字體和表框?qū)Α督o付表》作出的區(qū)別于其他保險(xiǎn)條款的明顯提示為證。上訴人雖稱，投保人在投保單上蓋章并不能證明投保人收到該《B型條款》，該《B型條款》與上訴人投保的團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)在名稱上不吻合，被上訴人未盡到明確提示和說明義務(wù)。但并未見上訴人提供投保人締約時(shí)所閱讀和接受說明的非《B型條款》是何保險(xiǎn)條款；只見其提供一份2013年6月中國保監(jiān)會(huì)有關(guān)廢止保監(jiān)發(fā)（1999）237號(hào)《關(guān)于繼續(xù)使用〈人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例表〉的通知》的文件，并指出給付比例表已經(jīng)廢止。但被上訴人稱，保險(xiǎn)人的團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款有A型和B型兩種，保監(jiān)會(huì)廢止的給付比例表所對應(yīng)的傷殘等級(jí)是1-7級(jí)，是過去曾用過的《A型條款》，已自2013年6月依保監(jiān)會(huì)通知廢止，并轉(zhuǎn)適用十級(jí)傷殘等級(jí)的《B型條款》至今。本保險(xiǎn)合同簽訂于2014年7月，只能適用和提供《B型條款》。本院鑒此，根據(jù)《保險(xiǎn)法司法解釋（二）》第十三條第二款規(guī)定：“投保人對保險(xiǎn)人履行了符合本解釋第十一條第二款要求的明確說明義務(wù)在相關(guān)文書上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認(rèn)的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險(xiǎn)人履行了該項(xiàng)義務(wù)。但另有證據(jù)證明保險(xiǎn)人未履行明確說明義務(wù)的除外。”因投保人已在投保單上蓋章確認(rèn)，“對保險(xiǎn)條款（特別是保險(xiǎn)責(zé)任和責(zé)任免除部分內(nèi)容）、貴公司業(yè)務(wù)人員的相關(guān)說明已經(jīng)了解并完全接受”，符合《保險(xiǎn)法司法解釋（二）》第十一條第二款“保險(xiǎn)人對保險(xiǎn)合同中有關(guān)免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款的概念、內(nèi)容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明的”規(guī)定；且保險(xiǎn)人還在《B型條款》中以加粗的字體和表框?qū)Α督o付表》作出區(qū)別于其他保險(xiǎn)條款的明顯提示，亦符合《保險(xiǎn)法司法解釋（二）》第十一條第一款“以足以引起投保人注意的文字、字體、符號(hào)或者其他明顯標(biāo)志作出提示”的規(guī)定，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定其履行了《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定的明確說明和提示義務(wù)。據(jù)此，本院認(rèn)定，雙方簽訂的保險(xiǎn)合同所附的《B型條款》中涉訟的免責(zé)條款及其《給付表》合法有效，雙方均應(yīng)按照該約定履行。對上訴人稱沒有收到《B型條款》，被上訴人未盡到明確提示和說明義務(wù)，請求參照人身損害賠償有關(guān)殘疾賠償金標(biāo)準(zhǔn)賠償61444.8元，因證據(jù)不足以證明，本院不予采納。
關(guān)于上訴人請求保險(xiǎn)人應(yīng)依《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》中規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)賠付其伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、交通費(fèi)、精神損害撫慰金的另一訴求，鑒于雙方對醫(yī)療費(fèi)由保險(xiǎn)人扣除免賠額100元后只賠償2153.17元無異議，并對住院補(bǔ)貼因上訴人沒有住院保險(xiǎn)人不予賠付無異議，且對團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，如前所述應(yīng)依約定的《給付表》賠付，故上訴人的該項(xiàng)請求因沒有合同和法律依據(jù)，本院不予支持。
綜上，原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確。上訴人楊XX的上訴請求因證據(jù)不足和于合同、法律無據(jù)不能成立。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)1951元，由上訴人楊XX負(fù)擔(dān)。一審案件受理費(fèi)的負(fù)擔(dān)按原審判決執(zhí)行。
本判決為終審判決。
審　判　長　　沈小放
審　判　員　　吳小瓊
代理審判員　　吳志華
二〇一五年十二月二十二日
書　記　員　　許　薇