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（2016）鄂06民終321號 合同糾紛 二審 民事 襄陽市中級人民法院 2016-03-07

上訴人（原審被告）甲保險公司。
代表人李青，該公司經理。
委托代理人明鑫，湖北思揚法律服務所法律工作者。代理權限為特別授權（委托范圍包括代為承認、放棄、變更訴訟請求；代為調解、代為簽收法律文書）。
被上訴人（原審原告）邱X，女。
被上訴人（原審原告）汪X甲，女。
被上訴人（原審原告）汪X乙，女。
被上訴人共同的委托代理人王愛社、江龍，襄陽市襄州區張灣法律服務所法律工作者。代理權限為特別授權（委托范圍包括代為承認、放棄、變更訴訟請求；代為提起上訴、反訴；代為調解、代為簽收法律文書）。
上訴人與被上訴人邱X、汪X甲、汪X乙因保險合同糾紛一案，不服襄州區人民法院（2015）鄂襄州民三初字第517號民事判決，向本院提起上訴。本院于2016年2月15日受理本案后，依法對該案進行了審理。本案現已審理終結。
原審法院查明，2015年3月24日，莊宗彬公司為邱X之夫汪興成等十三名公司職工向甲保險公司投保團體意外傷害保險。保險單載明：投保人為襄陽莊宗彬貨物裝卸有限公司，被保險人根據《被保險人及受益人名單》為汪興成等13人。身故保險金受益人有被保險人或投保人指定，若投保人未填寫身故保險金受益人信息的，保險人將根據《中華人民共和國保險法》第42條規定給付保險金。保障內容為，被保險人13人，1、按照《團體意外傷害保險條款》，意外身故、殘疾給付，每人保險金額為400000元；2、按照《附加意外傷害醫療保險條款（2009版）》，意外醫療費用補償，每人保險金額為10000元，每次事故門、急診限額500元，每次事故免賠額100元，給付比例為80%；保險期間自2015年3月25日零時起至2016年3月24日二十四時止，保險費合計6500元，于2015年3月25日一次交清。上述保險合同生效后，2015年4月14日早晨，被保險人汪興成騎摩托車到其兄汪興旺家叫其一起去上班時，在其兄汪興旺家門前上坡處摔跤，被路過此處的武明虎、汪有華扶起，并將汪興成架到汪興旺家休息時，汪興成稱身體疼痛難忍，后由汪興旺、汪根旺二人用電動摩托車將汪興成送往雙溝醫院治療，到醫院后經醫生診療時汪興成已死亡。死亡當日中午，死者汪興成親屬及所在公司即通知了原經辦本案保險合同的保險公司保險代理員郭玉保，并按保險單上的電話通知了保險公司。保險公司接到報案只了解了情況，未及時對死者進行死亡原因鑒定，也未作理賠，為此，引起訴訟。
原審法院認為，依法成立的合同受法律保護。投保人莊宗彬公司與甲保險公司自愿簽訂的《團體意外傷害保險合同》是雙方的真實意思表示，其內容也不違反國家法律、行政法規的強制性規定，屬有效合同，應受法律保護。被保險人汪興成在保險期間內意外死亡，邱X、汪X甲、汪X乙系死者汪興成親屬作為受益人應當享有保險合同約定400000元身故保險金的權利，因此，邱X、汪X甲、汪X乙的訴訟請求，符合法律規定和合同約定，法院予以支持。甲保險公司辯稱，被保險人汪興成系自身身體疾病原因造成的死亡，不屬于本保險合同約定的團體意外傷害保險范圍，故不應賠付。因甲保險公司沒有證據證明在與投保人訂立保險合同時，其向投保人提供了團體意外傷害保險免責條款，故甲保險公司所稱保險合同中的免責條款對邱X、汪X甲、汪X乙不產生法律效力。同時，保險公司接到報案后，未對邱X、汪X甲、汪X乙親屬汪興成的死亡原因進行法醫學鑒定，其庭審辯稱保險公司事后調查死者汪興成系自身疾病原因死亡，又不能提供相關證據，故甲保險公司的辯解理由無事實根據，法院不予支持。依照《中華人民共和國合同法》第六十條第一款、第一百零七條、《中華人民共和國保險法》第十三條、第十四條、第十七條之規定，判決：甲保險公司于本判決生效后十日內支付邱X、汪X甲、汪X乙保險金人民幣400000元。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費7300元，由甲保險公司負擔。
上訴人甲保險公司不服原審判決，向本院提起上訴稱：汪興成的死亡原因應由被上訴人舉證證實，如無證據證實，應認定其并非意外事故造成，而是由于其自身疾病造成。根據雙方合同約定，自身疾病造成死亡的不屬于理賠范圍。請求二審法院依法撤銷原判，改判駁回被上訴人全部訴訟請求，由被上訴人承擔本案全部訴訟費用。
被上訴人邱X、汪X甲、汪X乙答辯認為，原判認定事實清楚，適用法律正確，請求二審駁回上訴，維持原判。
二審中各方當事人均未提供新證據。
經二審審理查明的事實與一審判決認定的事實一致，本院予以確認。
本院認為，保險合同作為最大程度的誠信合同，締結過程中保險人無論從專業知識角度、合同條款擬定以及合同權利行使等角度都處于相對優勢的一方，在合同締結及合同履行時應當承擔相應的誠信提示和風險告知義務。本案事故發生后，被上訴人根據保險合同的約定，已電話通知了上訴人的保險業務代理員郭玉保，但甲保險公司及其工作人員未就該保險事故的理賠條件和理賠程序向投保人或被被上訴人的親屬作出正確的提示和必要的說明，導致被保險人未對汪興成的死亡原因進行鑒定。因此，上訴人甲保險公司應當承擔由此產生的不利后果。同時，結合本案中保險事故發生的經過看，被保險人在騎摩托車摔倒后即出現身體疼痛的癥狀，在送醫過程中死亡，在無有效反駁證據的情況下，可以認定該意外傷害與死亡后果之間存在因果關系，屬于涉案保險合同約定的理賠范圍。上訴人甲保險公司的上訴請求，無事實和法律依據，本院不予支持。
綜上，原判認定事實清楚，適用法律正確。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項的規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費7300元，由上訴人甲保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　周桂榮
審判員　　張　楊
審判員　　陳　博
二〇一六年三月七日
書記員　　童　堯