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（2015）鄂十堰中民三終字第00580號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 十堰市中級人民法院 2015-12-30

上訴人（原審被告）某保險公司。住所地：湖北省十堰市茅箭區。
代表人陶旭松。
委托代理人楊建偉，湖北平長律師事務所律師。代理權限：代為承認、放棄、變更訴訟請求，進行調解、和解。
被上訴人（原審原告）孫XX。
委托代理人江華，湖北薈才律師事務所律師。代理權限：代為承認、放棄、變更訴訟請求，進行和解，簽收法律文書。
上訴人某保險公司（以下簡稱：太平洋保險十堰支公司）為與被上訴人孫XX意外傷害保險合同糾紛一案，不服湖北省十堰市鄖陽區人民法院（2015）鄂鄖陽民二初字第00065號民事判決，向本院提起上訴。本院于2015年11月6日受理后，依法組成由審判員張妍擔任審判長，審判員張洪（主審）、劉占省參加的合議庭，并于2015年11月25日公開開庭審理了本案。上訴人太平洋保險十堰支公司的委托代理人楊建偉，被上訴人孫XX的委托代理人江華到庭參加訴訟。經合議庭評議，本案現已審理終結。
孫XX在一審法院請求：判令太平洋保險十堰支公司支付其殘疾賠償金93508元、意外傷害醫療保險金20000元，意外住院津貼4500元（50元／天X90天），合計118008元。
一審法院認定：2013年5月24日，湖北十堰農村商業銀行股份有限公司為本系統的377名職工在太平洋保險十堰支公司投保了一份《團體人身意外傷害保險》，并附加了意外傷害醫療保險和意外傷害住院津貼保險，太平洋保險十堰支公司向湖北十堰農村商業銀行股份有限公司出具了《人身保險保險單》。保險單顯示：投保人湖北十堰農村商業銀行股份有限公司，被保險人人數377人（被保險人信息詳見清單），承保責任（每一被保險人的保障范圍與保險金額詳見清單），險種名稱及保險金額為：團體人身意外傷害保險37700000元，附加意外傷害醫療保險7540000元，附加意外傷害住院津貼保險18850元／天（注：意外傷害住院津貼保障每人單次住院給付天數不超過90天，累計以180天為限），保險期間自2013年5月25日0時至2014年5月25日0時止。保險單所附的清單顯示：孫XX位于該清單的第244、245、246位，其個人的保險險種和保險金額為團體人身意外傷害保險100000元，附加意外傷害醫療保險20000元，附加意外傷害住院津貼保險50元／天。2013年8月16日17時50分，孫XX乘坐王新華駕駛的鄂CXXXXX號轎車行至鄖陽區楊溪鋪鎮關門山村時，與金永紅駕駛的鄂FXXXXX號轎車發生交通事故，孫XX在事故中受傷。傷后，孫XX在鄖縣人民醫院住院治療104天，支付醫療費40749.1元，經十堰市天平司法鑒定所鑒定，孫XX的殘疾程度為九級。2014年6月16日，孫XX以機動車交通事故責任糾紛為由，提起訴訟，一審法院于2014年9月18日對該案作出了判決。此后，孫XX向太平洋保險十堰支公司索賠時，雙方產生糾紛。
一審法院認為：《中華人民共和國保險法》第十七條規定：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力?！薄蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P于適用﹤中華人民共和國保險法﹥若干問題的解釋（二）》第九條規定：“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的‘免除保險人責任的條款’”。孫XX提交的太平洋保險十堰支公司向湖北十堰農村商業銀行股份有限公司出具的《人身保險保險單》和孫XX登錄太平洋保險公司在線商城下載的保單查詢結果，均不能顯示出太平洋保險十堰支公司向投保人送達了《團體人身意外傷害保險條款》和《附加意外傷害醫療保險條款》，太平洋保險十堰支公司也沒有提供自己向投保人送達了保險條款，并就免除保險人責任的條款作出明確說明的證據，不能認定太平洋保險十堰支公司向投保人送達了保險條款并就免除保險人責任的條款作出了明確說明。因此，《團體人身意外傷害保險條款》中關于《殘疾程度與保險金給付比例表》的約定以及《附加意外傷害醫療保險條款》關于醫療費用適用補償原則的約定對孫XX不產生效力，而且，中國保險監督管理委員會于2013年6月4日公布的保監發（2013）46號《關于人身傷殘程度與保險金給付比例有關事項的通知》第六條規定：“本通知自下發之日起執行，中國保監會《關于繼續使用﹤人身保險傷殘程度與保險金給付比例表﹥的通知》（保監發（1999）237號）同時廢止”。故本案不能使用《人身保險傷殘程度與保險金給付比例表》。太平洋保險十堰支公司申請按照2013年中國保險行業協會、中國法醫學會聯合發布的《人身保險傷殘評定標準》，對孫XX的殘疾程度進行重新鑒定，因該標準屬行業標準，保險合同并未約定適用該標準，故太平洋保險十堰支公司提出的重新鑒定的申請因缺乏合同依據和法律依據，不予準許。孫XX提交的《司法鑒定意見書》是按照《道路交通事故受傷人員傷殘鑒定》的標準作出的鑒定，《道路交通事故受傷人員傷殘鑒定》是由國家公安部發布的、適用于道路交通事故受傷人員的傷殘程度評定的國家標準，孫XX依此確定其傷殘程度，符合法律規定，予以支持。因《附加意外傷害醫療保險條款》關于醫療費用適用補償原則的約定對孫XX不產生效力，孫XX在通過其他途徑獲取賠償后仍有權要求太平洋保險十堰中心支公司賠付意外傷害醫療保險金。
綜上，一審法院認為：孫XX與太平洋保險十堰支公司形成了團體人身意外傷害保險合同法律關系，孫XX在保險期限內發生意外事故，屬于保險合同約定的保險事故，太平洋保險十堰支公司應當給付保險金。其意外傷害保險金應依據保險合同約定的保險金額100000元并結合其傷殘程度九級及賠付比例確定為20000元（100000X20%），其住院104天，超出了保險合同約定的每人單次住院給付天數，其附加意外傷害住院津貼保險金應依據保險合同約定的90天、每天50元計算為4500元（90天X50元／天），其醫療費40749.1元，已超出了保險合同約定的保險限額，其醫療保險金應以合同約定的限額20000元為限。太平洋保險十堰中心支公司提出的按照保險領域的標準來確定孫XX的傷殘程度從而計算其殘疾賠償金以及孫XX在第三人處獲得賠償后不應再請求賠償的辯解意見，理由不當，不予采納。依照《中華人民共和國保險法》第二條、第十三條、第十四條、第十七條、第一百一十四條第二款，《最高人民法院關于適用﹤中華人民共和國保險法﹥若干問題的解釋（二）》第九條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款、第一百四十二條之規定，判決：一、太平洋保險十堰支公司于判決生效之日起十日內向孫XX賠付意外傷害殘疾保險金20000元、意外傷害醫療保險金20000元，意外傷害住院津貼4500元，共計44500元。二、駁回孫XX的其他訴訟請求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務的，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費2660元，因適用簡易程序減半收取1330元，由孫XX負擔873元，太平洋保險十堰支公司負擔457元。
上訴人太平洋保險十堰支公司不服一審法院作出的上述判決，向本院提起上訴稱：《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》（保監發（1999）237號］）雖然于2013年6月4日被廢止，但中國保險協會、法醫學會于2013年6月8日聯合發布的《人身傷殘評定標準》替代了上述標準。孫XX以GBXXX67-2002《道路交通事故受傷人員傷殘評定》作出的九級傷殘不是依據與保險相關的標準。我公司請求依《人身傷殘評定標準》對孫XX的傷殘程度進行鑒定，未被準許。一審判決以GBXXX67-2002《道路交通事故受傷人員傷殘評定》作出的九級傷殘，判決我公司向孫XX支會意外傷害殘疾保險金20000元錯誤。請求二審法院以《人身傷殘評定標準》委托相關機構對孫XX的傷殘程度進行鑒定，以確定是否支付意外傷害殘疾保險金。醫療費用支付屬于財產性損失，不能重復獲得賠償。在我公司提交的保險條款也有明確約定，在已獲得賠償的情況下不支付意外傷害醫療保險金。孫XX的醫療費用已由他人賠償，我公司不應支付意外傷害醫療保險金。綜上，請求二審法院依法撤銷一審判決第一項，改判我公司以司法鑒定后確定的數額向孫XX支付意外傷害殘疾保險金，我公司不向孫XX支付意外傷害醫療保險金20000元。
二審審理期間，太平洋保險十堰支公司未向本院提交新證據。
被上訴人孫XX答辯稱：1.《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》已于2013年6月4日被廢止，即使沒有廢止也系免責條款，太平洋保險十堰支公司也應當履行明確說明義務。太平洋保險十堰支公司并沒有提供證據證實其履行了對保險條款中的免責事項予以明確說明義務，保險人對保險合同中有關免除保險人責任條款的概念、內容及其法律后果的說明，必須達到常人能夠理解的程度，太平洋保險十堰支公司均沒有任何書面證據予以證實。
2.太平洋保險十堰支公司提出依照《人身保險傷殘評定標準》對我進行重新鑒定，作為其支付殘疾賠償金的理由，不僅沒有事實依據，更沒有法律或者合同依據，也與保監會文件規定相悖。根據中國保險監督管理委員會于2013年6月4日頒發的《關于人身保險傷殘程度與保險金給付比例有關事項的通知》第二條規定“保險條款中約定的傷殘程度評定標準為經國家標準化行政主管部門制定的國家標準，或由國務院有關行政主管部門制定并報國務院標準化行政主管部門備案的行業標準的，條款內容應包含該標準的全稱、發布機構、發文號及標準編號?！北ｋU條款可以依照國家標準或者行業標準，但對保險公司若要適用保險協會制定的行業標準即《人身保險傷殘評定標準》就必須要在保險條款中明確注明并履行告知義務。
3.太平洋保險十堰支公司認為一審法院不應當支持我醫療保險金，即所謂的重復賠償，不能成立。意外傷害醫療保險不屬于財產性質的保險，《中華人民共和國保險法》第九十五條第一款（一）項規定“人身保險業務，包括人壽保險、健康保險、意外傷害保險等保險業務?！痹摋l款非常明確的把意外傷害保險劃分在人身保險中，因此意外傷害醫療保險應屬于人身保險范疇。同時根據《中華人民共和國保險法》第四十六條規定“被保險人因第三者的行為而發生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償的權利，但被保險人或者受益人仍有權向第三者請求賠償?！倍冶ｋU法對人身保險并無重復投保的限制。因此，太平洋保險十堰支公司所謂的不得重復獲賠，即保險法上的“損失補償原則”并不適用人身保險，當然也不適用于本案中的意外傷害補充醫療保險。
綜上，請求二審法院駁回上訴，維持原判。
二審審理期間，孫XX未向本院提交新證據。
一審判決所列各方當事人提交的證據已裝訂卷宗移送本院審理。本院經審查，一審法院認定的證據合法有效，可以作為本案定案依據。
二審審理查明：一審法院查明認定的事實屬實，本院予以確認。
本院認為：孫XX與太平洋保險十堰中心支公司形成了團體人身意外傷害保險合同法律關系，孫XX在保險期限內發生意外事故，屬于保險合同約定的保險事故，太平洋保險十堰中心支公司應當給付保險金。根據中國保險監督管理委員會2013年6月4日頒發的《關于人身保險傷殘程度與保險金給付比例有關事項的通知》第二條規定“保險條款中約定的傷殘程度評定標準為經國家標準化行政主管部門制定的國家標準，或由國務院有關行政主管部門制定并報國務院標準化行政主管部門備案的行業標準的，條款內容應包含該標準的全稱、發布機構、發文號及標準編號?！奔幢ｋU人若要適用保險協會制定的《人身保險傷殘評定標準》，就必須要在保險條款中明確注明，《人身保險傷殘評定標準》并不是對《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》的當然替代。故太平洋保險十堰支公司上訴稱應當適用該行業標準的上訴理由不能成立，本院不予采納。意外傷害醫療保險不屬于財產性質的保險，一審法院判決太平洋保險十堰支公司支付孫XX意外傷害醫療保險與其在交通事故受害中獲得賠償沒有矛盾。根據《中華人民共和國保險法》第四十六條規定“被保險人因第三者的行為而發生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償的權利，但被保險人或者受益人仍有權向第三者請求賠償。”故太平洋保險十堰支公司上訴稱不得重復賠償的理由亦不能成立，本院不予采納。
綜上，一審判決認定事實清楚，適用法律正確，實體處理得當。太平洋保險十堰支公司上訴主張的事實和理由不能成立，其上訴本院請求不予支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費300元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
本判決發生法律效力后，某保險公司必須履行。如其拒絕履行，孫XX可以向人民法院申請執行。申請執行的期間為二年，該期間從本判決書規定履行期間的最后一日起計算。
審判長　張　妍
審判員　張　洪
審判員　劉占省
二〇一五年十二月三十日
書記員　劉　攀