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（2016）皖08民終243號 人身保險合同糾紛 二審 民事 安慶市中級人民法院 2016-03-15

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地安徽省太湖縣。
負責人：李X，該支公司經理。
委托代理人：錢X，安徽高辰律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：陳X甲，學生。
法定代理人：陳X乙，農民。
上訴人為與被上訴人陳X甲人身保險合同糾紛一案，不服安徽省太湖縣人民法院（2015）太民二初字第00291號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭進行了審理，上訴人某保險公司的委托代理人錢X到庭參加了訴訟，被上訴人陳X甲及其法定代理人陳X乙經本院依法傳喚無正當理由未到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原審查明：2014年9月1日，陳X甲在中財保太湖支公司購買了一份“學生、幼兒意外傷害保險”。中財保太湖支公司向陳X甲開具一份格式的收費證明，其背面載明的保險方案約定：意外身故××保險金額5000元，按傷殘程度確定給付比例；意外傷害醫療保險金額5000元，其中每次事故門、急診限額500元，每次事故免賠額50元，給付比例80%；疾病住院醫療保險金額60000元。保險期間自2014年9月1日零時起至2015年8月31日二十四時止。2014年9月2日，陳X甲駕駛電動自行車沿211省道由東向西行駛至0124公里740米處，被孔貴平駕駛的小轎車撞傷。經住院治療，共花去醫療費65976.49元。經鑒定機構鑒定，陳X甲構成十級傷殘，其后續治療費約8000元。
原審認為：陳X甲與某保險公司之間的保險合同關系依法成立，雙方均應按合同的約定行使權利、履行義務。由于陳X甲因交通事故受傷后花去醫療費6萬余元，后經安徽同德司法鑒定所鑒定構成十級傷殘，且事故發生在保險期間，根據保險合同約定，陳X甲有權向某保險公司主張意外傷害保險金的給付。保單約定意外傷害醫療保險金額5000元，同時約定每次事故門、急診限額500元，每次事故免賠額50元，給付比例80%，故某保險公司應按約定給付陳X甲醫療保險金3960元［（5000-50）×80%］。某保險公司抗辯認為，陳X甲所花醫療費用已在第三方得到賠償，保險公司按約定不再補償。因雙方訂立保險合同時，保險公司未向投保人交付保險條款，更未能舉證證明已就該條款向投保人履行了明確說明義務，故對某保險公司的該項抗辯不予采納；保單約定意外身故××保險金額5000元，并按傷殘程度確定給付比例，該條款系減輕保險人責任條款，但合同中未對該項條款做出明確說明，且某保險公司亦無法提供證據證明該項條款已在訂立合同時向投保人告知。故對于該項損失被告應按約賠付原告5000元。綜上，根據《中華人民共和國合同法》第四十四條第一款、第六十條第一款，《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條之規定，判決如下：被告某保險公司于判決生效后三日內支付原告陳X甲傷殘、醫療保險金共計8960元。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費50元，減半收取25元，由被告某保險公司負擔。
人保財險太湖中心支公司不服上述判決上訴稱：2015年9月2日，陳X甲駕駛電動自行車被孔貴平駕駛的小轎車撞傷，經住院治療花費醫療費65976.49元。2015年9月18日陳X甲向太湖縣法院起訴，訴訟過程中申請對其傷情進行了司法鑒定，鑒定意見為十級傷殘。后經太湖縣法院判決，陳X甲的全部損失已經全部得到賠償。根據上訴人與被上訴人之間簽訂的“學生、幼兒意外傷害保險”約定，保險人在扣除社會基本醫療保險或第三方（包括商業醫療保險）已經補償或給付以及本附加保險合同約定的免賠額后，對其余額按比例賠償。因被上訴人的醫療費已經全部得到賠償，故上訴人在醫療費保險限額內依照合同約定應不予賠償。而按照合同約定，根據《人身保險傷殘評定標準》，應按約定的評殘比例進行賠償，因被上訴人被鑒定為十級傷殘，上訴人可依照合同的約定按5000元的10%即500元予以賠償。綜上，請求：1、二審法院撤銷一審法院認定的有關醫療費用3960元的判決；2、二審法院改判一審法院認定的有關××賠償金為500元。
陳X甲及其法定代理人陳X乙均未發表答辯意見。
雙方當事人在二審中均未提交新證據，對原審證據均未提出新的復核意見，本院認證意見亦同于原審。
本院經審理查明：一審查明的事實屬實，依法應當予以確認。
本院另查明：陳X甲在某保險公司購買的“學生、幼兒意外傷害保險”系由安徽省太湖中學代辦，上訴人庭審中自認其無證據證明已經將人身保險傷殘評定標準提交給太湖中學。
本院認為：本案爭議焦點為某保險公司是否應當賠付陳X甲保險金8960元。本案中，雙方的保險合同關系依法成立，合同雙方均應按照約定行使權利、履行義務。根據《最高人民法院關于適用若干問題的解釋二》第九條第一款的規定，涉案的《中國人民財產保險股份有限公司附加學生、幼兒意外傷害醫療保險條款》中“被保險人已經從社會基本醫療保險或任何第三方（包括任何商業醫療保險）獲得相關醫療費用補償的，保險人僅對扣除已獲得補償后的剩余醫療費用，按照合同約定承擔給付保險金責任”的條款以及《中國人民財產保險股份有限公司附加學生、幼兒意外傷害保險條款》中“保險人按照《人身保險傷殘評定標準》所對應傷殘等級的給付比例乘以保險金額給付××保險金”的條款均屬于免除保險人責任的條款。因某保險公司二審庭審時自認保險系由陳X甲就讀的太湖中學代辦，卻無證據證明已向投保人陳X甲或者代辦人太湖中學交付了保險條款及《人身保險傷殘評定標準》，也無證據證明其已就該條款向投保人履行了明確說明的義務，故上述條款均不產生法律效力。其所謂陳X甲的醫療費用已經得到賠償，保險公司依照約定不應再賠償的上訴理由及應按照傷殘程度及《人身保險傷殘評定標準》賠付陳X甲意外身故××保險金500元的上訴理由均不能成立。綜上，一審判決認定事實清楚，適用法律正確。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項、第一百七十五條之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費50元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　楊再松
代理審判員　　王純兵
代理審判員　　丁　俊
二〇一六年三月十五日
書　記　員　　江　遠