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（2016）浙05民終190號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 湖州市中級人民法院 2016-04-27

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地長興縣（樓上01-03號）。
負責人：張XX，該公司經理。
委托代理人：沈XX、潘XX，浙江東方綠洲律師（長興）事務所律師。
被上訴人（原審原告）：浙江華鑫建設有限公司，住所地長興縣林城工業集中區。
法定代表人：朱XX，該公司董事長。
委托代理人：陳XX，長興縣金陵法律服務所法律工作者。
上訴人因與被上訴人浙江華鑫建設有限公司（以下簡稱華鑫公司）意外傷害保險合同糾紛一案，不服長興縣人民法院（2015）湖長泗商初字第260號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后依法組成合議庭審理了本案，現已審理終結。
原審法院審理查明，2014年4月9日，華鑫公司為在該公司承建的長興縣林城鎮商貿新城水榭1-9號樓施工的施工人員投保了建筑施工人員團體意外傷害保險，主險建筑工程團體人身意外傷害保險每人保額80000元及附加險意外傷害醫療保險條款B每人保額20000元，保單號為827102014330522000006，保險期間自2014年4月10日零時起至2015年5月9日二十四時止。李有法系華鑫公司的工地施工人員，為被保險人之一。2014年12月8日下午2時許，李有法在長興縣林城鎮商貿菜場施工的過程中突然摔倒在地，經搶救無效死亡，病歷記載突發意識障礙，初步診斷為心跳呼吸停止，花費醫療費776.8元。李有法的死亡醫學證明書上死亡原因記載為心臟呼吸停止。事故發生后華鑫公司立即向某保險公司報案，某保險公司也派人到事故現場查看。事發次日，華鑫公司與李有法家屬就賠償問題在長興縣林城鎮人民調解委員會的主持下達成賠償數額為370000元的調解協議，且華鑫公司已按照該調解協議向李有法家屬履行完畢，并與李有法家屬簽訂了保險轉讓協議，取得了保險權益。后華鑫公司持保險理賠資料向某保險公司申請保險理賠，但某保險公司拒賠，故糾紛成訟。
原審法院審理認為，本案的爭議焦點為：一、李有法的死亡是否屬于意外傷害的保險責任范圍以及保險理賠中的舉證責任分配。該院認為，根據建筑工程施工人員團體短期意外傷害保險合同條款中關于意外傷害的解釋，是指以外來的、突發的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。長興縣中醫院的病歷記載初步診斷為心跳呼吸停止，死亡醫學證明書上死亡原因記載為心臟呼吸停止，但并未對其進行檢查和鑒定，僅憑該診斷并不能明確其死亡的真正原因。因此，結合本案現有證據，無法明確李有××原因造成的，但可以確認的是李有法的死亡是突然的、非本意的，符合一般人對于意外死亡的通常理解。而保險合同系較為專業的格式合同，某保險公司如認為李有法的死亡不屬于意外傷害，則應當承擔相應的舉證責任，在本案中即證明李有××原因造成的，但人壽財險股長興支公司在第一時間接到報案后未采取任何措施，致使李有法尸體火化，導致無法查明其死亡原因，對此，人壽財險股長興支公司應承擔舉證不能的法律后果。二、2015年2月15日華鑫公司與李有法的法定繼承人何小娥、李愛玲、李國鋒簽訂的保險金權益轉讓協議的效力問題及華鑫公司是否有權向保險公司主張保險金權益。本案中李有法在工地上干活突發事故死亡后，華鑫公司與李有法家屬達成調解協議，并在全額賠付完畢后，與李有法的法定繼承人何小娥、李愛玲、李國鋒簽訂保險金權益轉讓協議，該協議是雙方的真實意思表示，未違反法律、法規的強制性規定，屬合法有效。某保險公司并未在投保時告知華鑫公司如發生被保險人身故的情形時即使華鑫公司全額向被保險人家屬全額賠償后仍不能取得保險金權益，且保險合同對此亦無約定；某保險公司在事后拒絕理賠的行為有違雙方簽訂保險合同的目的。故，該院對某保險公司抗辯的保險金權益不得轉讓的意見不予采納。華鑫公司向某保險公司投保了建筑施工人員團體意外傷害保險合同，該合同合法有效，當事人應當予以履行。李有法系華鑫公司承建的長興縣林城鎮商貿新城水榭1-9號樓工地的施工人員，即被保險人之一，現李有法死亡，華鑫公司作為投保人且已履行賠付義務，在本案中享有保險金受償請求權。綜上，依照《中華人民共和國保險法》第十九條、第二十三條、第二十四條之規定，判決：某保險公司支付浙江華鑫建設有限公司保險理賠款80776.80元，于該判決生效之日起十日內付清。如果未按該判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百二十九條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。本案案件受理費1819元，減半收取909.50元，由某保險公司承擔，限該判決生效之日起十日內徑直支付華鑫公司。
宣判后，某保險公司不服，向本院提起上訴稱：一、原審法院在訴訟程序上不符合法律規定，華鑫公司不是適格原告。（一）繼承權具有較強的人身專屬性，依合同性質不得轉讓?！侗ｋU金權益轉讓協議》中約定的轉讓標的也即死者家屬基于保險受益權而享有的財產權利，事實上其享有的是保險利益的繼承權，在簽訂協議時并未實現，只是一種身份權利。因此，轉讓的是繼承權而非受益權。根據《保險法》第四十二條的規定，被保險人死亡后，沒有指定受益人的，或者受益人指定不明無法確定的，保險金作為被保險人的遺產，由保險人依照《繼承法》的規定履行給付保險金的義務。本案中，被保險人死亡，未指定受益人，故協議中可轉讓的可得保險金應屬于遺產，轉讓人依法享有繼承權。但在保險公司理賠前，繼承權只是一種特定的身份權利。而具有人壽專屬性的權利屬于合同性質不得轉讓的情形，故該協議是無效的。華鑫公司不具備訴訟主體資格，應駁回其訴請。二、原審法院事實認定不清。（一）原審以保險合同為專業的格式合同，繼而將舉證強加于某保險公司屬于有違誰主張誰舉證的證明原則。本案不存在舉證責任倒置的情形，故要求某保險公司承擔舉證不能的后果不妥。退一步講，某保險公司提供的現場查勘詢問筆錄及病歷卡足夠證明死者的死亡原因，而非在工作期間遭受意外傷害導致死亡，不屬于理賠范圍。（二）原審法院以某保險公司未在保險合同中約定保險權益轉讓事宜喂由，繼而認定該轉讓協議有效，屬于適用法律錯誤。協議的實質是債務的轉讓，應當通知債務人。但華鑫公司不能舉證證明已向某保險公司進行了通知。由某保險公司出具的“關于李有法死亡案情說”根本未提過保險權益轉讓的情況。且華鑫公司并未舉證證明其已履行通知義務，故該協議應屬無效。綜上，請求二審依法撤銷原判，改判駁回華鑫公司的訴請并承擔一、二審的訴訟費用。
華鑫公司答辯稱：一、首先，李有發死亡后，華鑫公司與其家屬通過當地調解委員會達成賠償協議并已賠償。該保險金的轉讓是華鑫公司與死者家屬的真實意思表示，是一項財產權利，不違反任何法律禁止性規定。華鑫公司也通知過某保險公司并提出過理賠，也收到了對方的拒賠函。其次，某保險公司在投保時并未告知如果發生被保險人身故的情形，即使華鑫公司全額賠償后也不能取得保險權益?，F某保險公司拒賠的做法使得保險合同的目的落空，也有違誠信原則。二、本次事故完全屬于意外，李有發在華鑫公司工地上干活的工程中突然摔倒經搶救無效死亡。醫院病歷上并未記載是因疾病而死亡，且華鑫公司在事發后馬上向某保險公司報案，該公司也派人到現場查勘。突發意識障礙是死亡的客觀表現形式，而非原因。從李有法突然倒地并經搶救無效死亡的事實，可以得出李有法是外來的、突發的。從舉證規則來看，某保險公司認為屬于死者自身原因而拒賠的話，也應當承擔舉證責任。但該公司并未通過該方面的證據，故應當承擔舉證不能的后果。綜上，請求二審依法駁回上訴，維持原判。
二審中，雙方均未向本院提交新的證據。
本院二審查明的事實與原審法院查明的事實一致。
本院認為，本案二審的爭議焦點為：1.華鑫公司在本案中作為原告的訴訟主體是否適格；2.李有法死亡的情形是否屬于本案保險合同約定的理賠范圍，某保險公司拒賠是否有相應的事實和法律依據。
關于爭議焦點1，根據最高人民法院《關于適用﹤中華人民共和國保險法﹥若干問題的解釋（三）》第十三條的規定，保險事故發生后，受益人將與本次保險事故相對應的全部或者部分保險金請求權轉讓給第三人，第三人主張該轉讓行為的，人民法院應予支持，但根據合同性質、當事人約定或者法律規定不得轉讓的除外。本案中，華鑫公司與李有法家屬達成調解協議并履行后，李有法家屬簽訂的保險金轉讓協議。該保險金的請求權具有財產性和確定性，屬于純財產性質的債權，與其他普通財產權利的轉讓并無二致，可以自由轉讓。且某保險公司與華鑫公司簽訂的保險合同中并未約定不得轉讓，且已通知了某保險公司。故華鑫公司具有原告的訴訟主體資格，某保險公司就此提出的上訴理由依據不足，本院不予采納。
關于爭議焦點2，根據本案建筑工程施工人員團體短期意外傷害保險合同條款中關于意外傷害的解釋，是指外來的、突發的、非本意的的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到傷害。李有法在施工過程中倒地經搶救無效死亡，符合保險合同中有關突然和非本意的約定。至于是否屬于非疾病的情形，某保險公司上訴稱，在原審中提供了保險事故現場查勘詢問筆錄和病歷卡，故李有××所致。但該份筆錄系該公司工作人員詢問長興縣中醫院的醫生后單方所作的記錄，不能作為認定李有××的依據，長興縣中醫院的病歷卡中也記載初步診斷是心跳呼吸停止。在華鑫公司已盡通知義務的情況下，某保險公司作為格式合同的提供方，應當舉證證明本案中李有××原因所致。但某保險公司并未采取任何措施，本案中亦并不存在華鑫公司存在故意阻撓以至于無法查明死亡的真正原因的情形，故某保險公司應當承擔舉證不能的法律后果。原審對此認定并無不當，故本院對某保險公司的此項上訴理由不予采納。
綜上，某保險公司的上訴理由和請求因無相應的事實和法律依據，本院不予支持。原審判決認定事實清楚，適用法律正確，實體處理并無不當，二審予以維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1819元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　沈國祥
代理審判員　　趙哨兵
代理審判員　　沈　杰
二〇一六年四月二十七日
書　記　員　　謝敏飛