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（2015）鄂宜城民二初字第00252號 保險糾紛 一審 民事 宜城市人民法院 2015-11-11

原告呂XX，無職業(yè)。
委托代理人付超，湖北長久律師事務(wù)所律師。代理權(quán)限為特別授權(quán)代理。
被告。
負(fù)責(zé)人陳煥運(yùn)，某保險公司總經(jīng)理。
委托代理人劉小虎，某保險公司職員，代理權(quán)限為特別授權(quán)代理。
委托代理人王遠(yuǎn)芳，湖北崇法律師事務(wù)所律師，代理權(quán)限為一般代理。
原告呂XX訴被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司宜城支公司保險合同糾紛一案，于2015年6月9日向本院起訴。本院受理后，依法組成合議庭于2015年8月17日公開開庭進(jìn)行了審理。原告呂XX的委托代理人付超，被告某保險公司的委托代理人劉小虎、王遠(yuǎn)芳到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告呂XX訴稱，我于2013年8月26日向被告某保險公司投保了機(jī)動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險。該保險的保險責(zé)任為意外傷害和附加意外傷害醫(yī)療，其中意外傷害保險金額為50000元，附加意外傷害醫(yī)療保險金額為10000元。2013年11月27日，陳超駕駛鄂F×××××／鄂F×××××掛車載我沿福銀高速公路由銀川往福州方向行駛至1089KM＋500M處發(fā)生交通事故，導(dǎo)致我受傷。事故發(fā)生后。我在隨州市中心醫(yī)院住院治療11天，共花去醫(yī)療費(fèi)9621.19元。出院后，經(jīng)襄陽中立法醫(yī)司法鑒定所對我傷情進(jìn)行鑒定，已經(jīng)構(gòu)成九級傷殘。我向被告申請在保險范圍內(nèi)進(jìn)行理賠，被告拒不賠付。為維護(hù)原告的合法權(quán)益，請求人民法院責(zé)令被告在意外傷害和附加醫(yī)療保險的限額內(nèi)賠付原告保險金60000元。本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。
被告某保險公司辯稱，原告主張的賠償金額過高。原告所花醫(yī)療費(fèi)已從其他渠道獲得部分賠償，剩余醫(yī)療費(fèi)扣除100元絕對免除額，給付比例為80%，我公司同意在10000元限額內(nèi)予以賠付醫(yī)療費(fèi)。原告?zhèn)麣埼催_(dá)到《機(jī)動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險條款》中約定的保險××程度，對其傷殘賠償金我公司不應(yīng)當(dāng)賠償。
經(jīng)審理查明，2013年8月26日，原告呂XX向被告某保險公司投保了機(jī)動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險。保險期間為2013年8月27日起至2014年8月26日止，意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償保險金額為10000元，每次事故免賠額為100元，給付比例為80%，意外身故、傷殘、燒傷保險金額為50000元。機(jī)動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險××保險責(zé)任約定：在保險期間內(nèi)被保險人遭受意外傷害，并自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因該意外傷害造成本保險合同所附《人身保險××程度與保險金給付比例表》所列××程度之一的，保險人按該表所列給付比例乘于保險金額給付××保險金。如第180日治療仍未結(jié)束的，按當(dāng)日的身體情況進(jìn)行××進(jìn)行鑒定，并據(jù)此給付××保證金。意外醫(yī)療保險責(zé)任約定：在保險期間內(nèi)，被保險人遭受意外傷害，保險人按下列約定給付意外醫(yī)療保險金，對于被保險人在每次意外傷害中所支出的必要且合理的，符合本保險合同簽發(fā)地政府頒布的基本醫(yī)療保險報銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用，保險人在扣除社會基本醫(yī)療保險或任何第三方（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險）已經(jīng)補(bǔ)償或給付部分以及本保險合同約定的免賠額后，對其余額按本保險合同約定的給付比例和門、急診限額給付意外醫(yī)療保險金。意外醫(yī)療保險責(zé)任適用補(bǔ)償原則，被保險人通過任何途徑所獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金額總和以其實際支出的醫(yī)療費(fèi)用金額為限。被保險人已經(jīng)從社會基本醫(yī)療保險或任何第三方（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險）獲得相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)模ｋU人僅對扣除已經(jīng)獲得補(bǔ)償后的剩余醫(yī)療費(fèi)用，按照合同約定承擔(dān)給付保險金責(zé)任。該保險條款《人身保險××程度與保險金給付比例表》所列××程度從第一級到第七級。每個等級對應(yīng)有相應(yīng)的給付比例，從第一級的100%下調(diào)至第七級的10%。2013年11月27日，陳超駕駛鄂F×××××／鄂F×××××掛車載呂XX沿福銀高速公路由銀川往福州方向行駛至1089KM＋500M處發(fā)生交通事故，導(dǎo)致呂XX及陳超受傷。事故發(fā)生后，原告呂XX在隨州市中心醫(yī)院住院治療11天，共花去醫(yī)療費(fèi)9621.19元。出院診斷為：左側(cè)第3-10肋骨骨折，左肺挫傷，左側(cè)少量胸腔積液，左側(cè)皮下氣腫。2014年9月5日，經(jīng)棗陽市人民法院委托，襄樊職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院法醫(yī)司法鑒定所對呂XX傷情進(jìn)行鑒定，鑒定結(jié)論為，依照《道理交通事故受傷人員傷殘評定》，呂XX構(gòu)成九級傷殘，呂XX后續(xù)治療費(fèi)為3000元。事故發(fā)生后，原告呂XX向棗陽市人民法院提起訴訟，要求張運(yùn)軍、郭玉平、天安財產(chǎn)保險股份有限公司進(jìn)行賠償。2014年10月16日，棗陽市人民法院作出（2014）鄂棗陽民一初字第00344號民事判決書。該判決書認(rèn)定，呂XX醫(yī)療費(fèi)12621.19元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)220元、營養(yǎng)費(fèi)220元，共計13061.19元，由天安財產(chǎn)保險股份有限公司在交強(qiáng)險范圍內(nèi)賠償醫(yī)療費(fèi)2304.19元，扣除住院伙食補(bǔ)助費(fèi)和營養(yǎng)費(fèi)后，實際賠償?shù)尼t(yī)療費(fèi)為2226.57元（12621.19÷13061.19×2304.19），剩余醫(yī)療費(fèi)10394.62元由張運(yùn)軍承擔(dān)30%，即3118.39元，由天安財產(chǎn)保險股份有限公司負(fù)責(zé)賠償。該判決書生效后，天安財產(chǎn)保險股份有限公司將賠償款支付給了呂XX，呂XX自己承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)為7276.53元。呂XX向某保險公司申請理賠，某保險公司以呂XX傷殘未達(dá)到《人身保險××程度與保險金給付比例表》約定的等級，拒絕賠償，導(dǎo)致糾紛發(fā)生。本案在審理過程中，某保險公司對賠付呂XX醫(yī)療費(fèi)10000元無異議，對呂XX要求賠償50000元以外××賠償金持有異議。
上述事實，雙方基本無異議，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，原告呂XX向被告某保險公司投保了機(jī)動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險，雙方形成有效的保險合同。原告呂XX繳納了保險費(fèi)，在發(fā)生保險事故后，被告某保險公司應(yīng)當(dāng)按照保險合同履行賠付義務(wù)。本案爭議的焦點(diǎn)就是呂XX構(gòu)成九級傷殘，被告某保險公司是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)理賠義務(wù)。保險條款中，《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》共分七級，三十四種情形，原告呂XX的傷情在該列表中找不到對應(yīng)情形。機(jī)動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險條款所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》，將傷殘情形分級，并確定相應(yīng)的保險金給付比例，其中體現(xiàn)出的根據(jù)傷殘程度輕重確定給付保險金多寡的精神具有合理性，符合意外傷害保險這種以約定保險金額而不以實際損失作為賠償保險金依據(jù)的人身保險的屬性。但另一方面，《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》系保險人采用格式保險條款中的傷殘標(biāo)準(zhǔn)，明顯少于國家標(biāo)準(zhǔn)《道理交通事故受傷人員傷殘評定》予以認(rèn)可的傷殘情形，這顯然與有關(guān)人身傷殘的社會普遍認(rèn)知不相協(xié)調(diào)，同時亦會造成被保險人傷殘程度較重卻得不到保險金賠付的情形，與前述的合理性精神不符。2013年6月4日，中國保險監(jiān)督管理委員會下發(fā)關(guān)于關(guān)于人身保險傷殘程度與保險金給付比例有關(guān)事項的通知（保監(jiān)發(fā)（2013）46號），明確該通知于下發(fā)之日起執(zhí)行，且中國保監(jiān)會《關(guān)于繼續(xù)使用（人身保險殘疾程度與保險金給付比例表）的通知》同時廢止。2013年6月8日，中國保險行業(yè)協(xié)會、中國法醫(yī)學(xué)會聯(lián)合發(fā)布《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》，原告呂XX的傷情在該評定標(biāo)準(zhǔn)中為九級傷殘。本院參考《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》九級傷殘保險金給付比例為20%的規(guī)定，確定保險金給付比例。某保險公司應(yīng)賠付呂XX的意外傷殘保險金為50000元×20%=10000元，高出部分，本院不予支持。對于醫(yī)療費(fèi)，保險條款約定：意外醫(yī)療保險責(zé)任適用補(bǔ)償原則，被保險人通過任何途徑所獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金額總和以其實際支出的醫(yī)療費(fèi)用金額為限。被保險人已經(jīng)從社會基本醫(yī)療保險或任何第三方（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險）獲得相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)模ｋU人僅對扣除已經(jīng)獲得補(bǔ)償后的剩余醫(yī)療費(fèi)用，按照合同約定承擔(dān)給付保險金責(zé)任。該約定對雙方均有約束力，因此某保險公司應(yīng)支付呂XX的醫(yī)療費(fèi)為5740.98元【（7276.23-100）×80%】，高出部分本院不予支持。依照《中華人民共和國保險法》第十三條、十四條之規(guī)定，判決如下：
一、被告某保險公司在本判決生效后十日內(nèi)支付原告呂XX醫(yī)療費(fèi)用保險金5740.98元、傷殘保險金10000元，共計15740.98元。
二、駁回原告呂XX的其他訴訟請求。
如果某保險公司未按本判決指定的期間履行給付金錢的義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)1300元，由被告某保險公司負(fù)擔(dān)194元，原告呂XX負(fù)擔(dān)1106元。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于湖北省襄陽市中級人民法院。上訴人應(yīng)在提交上訴狀時，根據(jù)不服本判決的上訴請求數(shù)額及《訴訟費(fèi)用交納辦法》第13條第（一）款的規(guī)定，預(yù)交上訴案件受理費(fèi)，款匯湖北省襄陽市中級人民法院，開戶銀行：中國農(nóng)業(yè)銀行襄陽萬山支行，戶名：湖北省襄陽市中級人民法院，帳號17×××38。上訴人也可以將上訴案件受理費(fèi)交給本院，或直接到襄陽市中級人民法院交費(fèi)。上訴人在上訴期滿后七日內(nèi)仍未預(yù)交訴訟費(fèi)用的，按自動撤回上訴處理。
審判長羅學(xué)玲
人民陪審員王秀蓉
人民陪審員胡曉飛
二〇一五年十一月十一日
書記員羅瑞玲