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（2015）鄂宜城民二初字第00252號 保險糾紛 一審 民事 宜城市人民法院 2015-11-11

原告呂XX，無職業。
委托代理人付超，湖北長久律師事務所律師。代理權限為特別授權代理。
被告。
負責人陳煥運，某保險公司總經理。
委托代理人劉小虎，某保險公司職員，代理權限為特別授權代理。
委托代理人王遠芳，湖北崇法律師事務所律師，代理權限為一般代理。
原告呂XX訴被告中國人民財產保險股份有限公司宜城支公司保險合同糾紛一案，于2015年6月9日向本院起訴。本院受理后，依法組成合議庭于2015年8月17日公開開庭進行了審理。原告呂XX的委托代理人付超，被告某保險公司的委托代理人劉小虎、王遠芳到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原告呂XX訴稱，我于2013年8月26日向被告某保險公司投保了機動車駕駛人員意外傷害保險。該保險的保險責任為意外傷害和附加意外傷害醫療，其中意外傷害保險金額為50000元，附加意外傷害醫療保險金額為10000元。2013年11月27日，陳超駕駛鄂F×××××／鄂F×××××掛車載我沿福銀高速公路由銀川往福州方向行駛至1089KM＋500M處發生交通事故，導致我受傷。事故發生后。我在隨州市中心醫院住院治療11天，共花去醫療費9621.19元。出院后，經襄陽中立法醫司法鑒定所對我傷情進行鑒定，已經構成九級傷殘。我向被告申請在保險范圍內進行理賠，被告拒不賠付。為維護原告的合法權益，請求人民法院責令被告在意外傷害和附加醫療保險的限額內賠付原告保險金60000元。本案訴訟費由被告承擔。
被告某保險公司辯稱，原告主張的賠償金額過高。原告所花醫療費已從其他渠道獲得部分賠償，剩余醫療費扣除100元絕對免除額，給付比例為80%，我公司同意在10000元限額內予以賠付醫療費。原告傷殘未達到《機動車駕駛人員意外傷害保險條款》中約定的保險××程度，對其傷殘賠償金我公司不應當賠償。
經審理查明，2013年8月26日，原告呂XX向被告某保險公司投保了機動車駕駛人員意外傷害保險。保險期間為2013年8月27日起至2014年8月26日止，意外醫療費用補償保險金額為10000元，每次事故免賠額為100元，給付比例為80%，意外身故、傷殘、燒傷保險金額為50000元。機動車駕駛人員意外傷害保險××保險責任約定：在保險期間內被保險人遭受意外傷害，并自意外傷害發生之日起180日內因該意外傷害造成本保險合同所附《人身保險××程度與保險金給付比例表》所列××程度之一的，保險人按該表所列給付比例乘于保險金額給付××保險金。如第180日治療仍未結束的，按當日的身體情況進行××進行鑒定，并據此給付××保證金。意外醫療保險責任約定：在保險期間內，被保險人遭受意外傷害，保險人按下列約定給付意外醫療保險金，對于被保險人在每次意外傷害中所支出的必要且合理的，符合本保險合同簽發地政府頒布的基本醫療保險報銷范圍的醫療費用，保險人在扣除社會基本醫療保險或任何第三方（包括任何商業醫療保險）已經補償或給付部分以及本保險合同約定的免賠額后，對其余額按本保險合同約定的給付比例和門、急診限額給付意外醫療保險金。意外醫療保險責任適用補償原則，被保險人通過任何途徑所獲得的醫療費用補償金額總和以其實際支出的醫療費用金額為限。被保險人已經從社會基本醫療保險或任何第三方（包括任何商業醫療保險）獲得相關醫療費用補償的，保險人僅對扣除已經獲得補償后的剩余醫療費用，按照合同約定承擔給付保險金責任。該保險條款《人身保險××程度與保險金給付比例表》所列××程度從第一級到第七級。每個等級對應有相應的給付比例，從第一級的100%下調至第七級的10%。2013年11月27日，陳超駕駛鄂F×××××／鄂F×××××掛車載呂XX沿福銀高速公路由銀川往福州方向行駛至1089KM＋500M處發生交通事故，導致呂XX及陳超受傷。事故發生后，原告呂XX在隨州市中心醫院住院治療11天，共花去醫療費9621.19元。出院診斷為：左側第3-10肋骨骨折，左肺挫傷，左側少量胸腔積液，左側皮下氣腫。2014年9月5日，經棗陽市人民法院委托，襄樊職業技術學院附屬醫院法醫司法鑒定所對呂XX傷情進行鑒定，鑒定結論為，依照《道理交通事故受傷人員傷殘評定》，呂XX構成九級傷殘，呂XX后續治療費為3000元。事故發生后，原告呂XX向棗陽市人民法院提起訴訟，要求張運軍、郭玉平、天安財產保險股份有限公司進行賠償。2014年10月16日，棗陽市人民法院作出（2014）鄂棗陽民一初字第00344號民事判決書。該判決書認定，呂XX醫療費12621.19元、住院伙食補助費220元、營養費220元，共計13061.19元，由天安財產保險股份有限公司在交強險范圍內賠償醫療費2304.19元，扣除住院伙食補助費和營養費后，實際賠償的醫療費為2226.57元（12621.19÷13061.19×2304.19），剩余醫療費10394.62元由張運軍承擔30%，即3118.39元，由天安財產保險股份有限公司負責賠償。該判決書生效后，天安財產保險股份有限公司將賠償款支付給了呂XX，呂XX自己承擔的醫療費為7276.53元。呂XX向某保險公司申請理賠，某保險公司以呂XX傷殘未達到《人身保險××程度與保險金給付比例表》約定的等級，拒絕賠償，導致糾紛發生。本案在審理過程中，某保險公司對賠付呂XX醫療費10000元無異議，對呂XX要求賠償50000元以外××賠償金持有異議。
上述事實，雙方基本無異議，本院予以確認。
本院認為，原告呂XX向被告某保險公司投保了機動車駕駛人員意外傷害保險，雙方形成有效的保險合同。原告呂XX繳納了保險費，在發生保險事故后，被告某保險公司應當按照保險合同履行賠付義務。本案爭議的焦點就是呂XX構成九級傷殘，被告某保險公司是否應當承擔理賠義務。保險條款中，《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》共分七級，三十四種情形，原告呂XX的傷情在該列表中找不到對應情形。機動車駕駛人員意外傷害保險條款所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》，將傷殘情形分級，并確定相應的保險金給付比例，其中體現出的根據傷殘程度輕重確定給付保險金多寡的精神具有合理性，符合意外傷害保險這種以約定保險金額而不以實際損失作為賠償保險金依據的人身保險的屬性。但另一方面，《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》系保險人采用格式保險條款中的傷殘標準，明顯少于國家標準《道理交通事故受傷人員傷殘評定》予以認可的傷殘情形，這顯然與有關人身傷殘的社會普遍認知不相協調，同時亦會造成被保險人傷殘程度較重卻得不到保險金賠付的情形，與前述的合理性精神不符。2013年6月4日，中國保險監督管理委員會下發關于關于人身保險傷殘程度與保險金給付比例有關事項的通知（保監發（2013）46號），明確該通知于下發之日起執行，且中國保監會《關于繼續使用（人身保險殘疾程度與保險金給付比例表）的通知》同時廢止。2013年6月8日，中國保險行業協會、中國法醫學會聯合發布《人身保險傷殘評定標準》，原告呂XX的傷情在該評定標準中為九級傷殘。本院參考《人身保險傷殘評定標準》九級傷殘保險金給付比例為20%的規定，確定保險金給付比例。某保險公司應賠付呂XX的意外傷殘保險金為50000元×20%=10000元，高出部分，本院不予支持。對于醫療費，保險條款約定：意外醫療保險責任適用補償原則，被保險人通過任何途徑所獲得的醫療費用補償金額總和以其實際支出的醫療費用金額為限。被保險人已經從社會基本醫療保險或任何第三方（包括任何商業醫療保險）獲得相關醫療費用補償的，保險人僅對扣除已經獲得補償后的剩余醫療費用，按照合同約定承擔給付保險金責任。該約定對雙方均有約束力，因此某保險公司應支付呂XX的醫療費為5740.98元【（7276.23-100）×80%】，高出部分本院不予支持。依照《中華人民共和國保險法》第十三條、十四條之規定，判決如下：
一、被告某保險公司在本判決生效后十日內支付原告呂XX醫療費用保險金5740.98元、傷殘保險金10000元，共計15740.98元。
二、駁回原告呂XX的其他訴訟請求。
如果某保險公司未按本判決指定的期間履行給付金錢的義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費1300元，由被告某保險公司負擔194元，原告呂XX負擔1106元。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于湖北省襄陽市中級人民法院。上訴人應在提交上訴狀時，根據不服本判決的上訴請求數額及《訴訟費用交納辦法》第13條第（一）款的規定，預交上訴案件受理費，款匯湖北省襄陽市中級人民法院，開戶銀行：中國農業銀行襄陽萬山支行，戶名：湖北省襄陽市中級人民法院，帳號17×××38。上訴人也可以將上訴案件受理費交給本院，或直接到襄陽市中級人民法院交費。上訴人在上訴期滿后七日內仍未預交訴訟費用的，按自動撤回上訴處理。
審判長羅學玲
人民陪審員王秀蓉
人民陪審員胡曉飛
二〇一五年十一月十一日
書記員羅瑞玲