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（2015）陽中法民二終字第189號 責任保險合同糾紛 二審 民事 陽江市中級人民法院 2015-12-29

上訴人（原審被告）：某保險公司。住所地：廣東省陽江市江城區。
負責任：梁瑞勇，該公司經理。
委托代理人：歐XX，該公司員工。
被上訴人（原審原告）：伍XX，男，漢族，住廣東省陽春市。
委托代理人：李XX，漢族，住廣東省陽春市。
上訴人因與被上訴人伍XX責任保險合同糾紛一案，不服廣東省陽春市人民法院（2015）陽春法民二初字第271號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后依法組成合議庭審理了本案，現已審理終結。
2015年7月10日，伍XX向原審法院提起訴訟，請求判令：1、某保險公司在商業第三者責任保險限額內賠償經濟損失10000元給伍XX；2、本案訴訟費用由某保險公司承擔。主要事實和理由是：2014年3月17日，伍XX為粵qjzxxx號小車向某保險公司購買了機動車交通事故責任強制保險（以下簡稱交強險）以及責任限額為50萬元的商業第三者責任保險，并購買了相應不計免賠率特約險，保險期間自2014年4月21日起至2015年4月20日止。2014年11月2日，伍XX駕駛粵qjzxxx號小車由潭水往春城方向行駛，行駛到s113線馬水舊圩路口時與騎自行車的黃時強發生碰撞，造成黃時強受傷，車輛損壞的交通事故。陽春市公安局交通警察大隊作出陽公交認字第00979號《道路交通事故認定書》，認定伍XX承擔事故的全部責任。黃時強因本次交通事故受傷所產生的經濟損失已全部由某保險公司履行賠償完畢。但伍XX在事故發生后為黃時強墊付的醫療費10000元未作處理。以上事實有陽春市人民法院作出生效的（2015）陽春法民一初字第388號民事判決予以證實。綜上所述，為維護伍XX合法權益，特向法院起訴，請求判如所請。
某保險公司一審答辯稱：根據保險合同約定，某保險公司只按照國家的法律法規及國家基本醫療保險的標準進行賠償，超出部分不予賠償。根據某保險公司與伍XX簽訂的《機動車輛保險條款》第一章第十七條的約定：保險事故發生后，保險人按照國家相關法律法規規定的賠償范圍、項目和標準以及本保險合同的規定，并根據國務院衛生主管部門組織制定的交通事故人員創傷臨床診療指南和國家基本醫療保險標準，在保險單載明的賠償范圍內核定人身傷亡的賠償金額。根據陽江市社保局下發的核算指引，對于社保乙類用藥按照90%賠付，鋼板及相關耗材按照50%賠付。本案中，伍XX并沒有提供相關用藥清單給某保險公司審核，故無法核實賠付伍XX的金額。綜上所述，懇請一審法院依法駁回伍XX的訴請。
原審法院審理查明：伍XX是粵qjzxxx號小車的所有人，其為該車向某保險公司購買了交強險以及限額為500000元的商業第三者責任保險和相應的不計免賠率特約險，保險期間自2014年4月21日至2015年4月20日止。伍XX向某保險公司支付上述保險費。
2014年11月2日，伍XX駕駛保險車輛粵qjzxxx號小車由潭水往春城方向行駛，行駛到s113線馬水舊圩路口時與騎自行車的黃時強發生碰撞，造成黃時強受傷，車輛損壞的交通事故。陽春市公安局交通警察大隊作出陽公交認字第00979號《道路交通事故認定書》（簡易程序），認定伍XX承擔事故的全部責任。
事故發生后，受傷者黃時強于2014年11月2日先在馬水衛生院進行搶救治療，用去了醫療費154元，后立即被送往陽春市人民醫院住院治療至2015年1月5日出院，用去門診費用28.5元，住院治療費用58720.8元，經醫囑外購白蛋白用去藥品費1200元。發生交通事故后，某保險公司為黃時強墊付了10000元醫療費，伍XX為黃時強墊付了10000元醫療費。黃時強于出院后向原審法院提起訴訟，原審法院于2015年6月12日作出（2015）陽春法民一初字第388號民事判決，判決某保險公司在交強險限額內賠償45473.3元給黃時強，抵減某保險公司墊付的10000元醫療費用外，還承擔賠償經濟損失35473.3元給黃時強，并且抵減伍XX墊付的醫療費用10000元后，在商業第三者責任保險限額內賠償46503.3元給黃時強，該判決已發生法律效力。因某保險公司拒絕理賠伍XX將其為黃時強墊付的10000元向醫療費故訴至原審法院，并提出了訴稱中的訴訟請求。
原審法院認為：本案為責任保險合同糾紛。某保險公司與伍XX在協商一致基礎上簽訂的保險合同，是雙方當事人的真實意思表示，合同內容沒有違反國家法律、行政法規的禁止性規定，合法有效，對雙方當事人均具有約束力，當事人應當按照合同約定全面履行自己的義務。合同簽訂后，伍XX依約支付了保險費，某保險公司應按約定的時間開始承擔保險責任。本案伍XX在保險期間內駕駛保險車輛發生交通事故，事故后，伍XX遵照《中華人民共和國道路交通安全法》的相關規定，積極搶救交通事故受害者，為受害者黃時強墊付醫療費用10000元，該費用屬于伍XX向某保險公司投保的商業第三者責任保險的理賠范疇，伍XX同時還投保了相應的不計免賠率特約險，而且第三人黃時強除交強險賠償金額外的經濟損失（含伍XX墊付的醫療費10000元）沒有超出商業第三者責任保險限額（500000元），故某保險公司應當按照商業第三者責任保險條款的約定賠付該保險金給伍XX。某保險公司辯稱剔除受害人黃時強的非醫保用藥部分費用，由于交強險條例并無明確規定非國家醫保用藥費用不予賠償，某保險公司既無證據證明黃時強醫療費中的非醫保用藥部分費用已超出交強險醫療費用賠償限額10000元，即使商業第三者責任保險條款約定了“非醫保用藥費用保險不予賠償”，某保險公司亦不能免賠伍XX為受害人黃時強墊付的醫療費用10000元，故某保險公司拒賠理據不足，原審法院不予采納。
某保險公司經原審法院合法傳喚拒不到庭參加訴訟，視為其放棄應訴抗辯權利，不影響原審法院依據所查明的事實依法作出裁判。
綜上所述，原審法院依照《中華人民共和國侵權責任法》第四十八條，《中華人民共和國道路交通安全法》第七十六條，《中華人民共和國保險法》第十四條和《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十四條的規定，于2015年8月20日作出（2015）陽春法民二初字第271號民事判決：某保險公司于該判決發生法律效力之日起十五日內在商業第三者責任保險責任限額范圍內賠償10000元給伍XX。如果未按該判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費50元，減半收取25元，由某保險公司負擔。
某保險公司不服原審判決，向本院提起上訴，請求：1、撤銷陽春市人民法院（2015）陽春法民二初字第271號民事判決，改判駁回伍XX的訴訟請求；2、本案一、二審的訴訟費用由伍XX承擔。主要事實和理由是：原審判決認定事實不清，表述自相矛盾，判決錯誤。原審判決一方面認定保險合同內容合法有效，當事人應當依照合同約定全面履行義務。另一方面卻不按照保險合同內容的約定全面履行自己的義務，這是明顯自相矛盾。《機動車交通事故責任強制保險條款》第七條約定：交強險合同中的搶救費用是指被保險機動車發生交通事故導致受害人受傷時，醫療機構對生命體征不平穩和雖然生命體征平穩但如果不采取處理措施會產生生命危險，或者導致殘值、器官功能障礙，或者導致病程明顯延長的受害人，參照國務院衛生主管部門組織制定的交通事故人員創傷臨床診療指南和國家基本醫療保險標準，采取必要的處理措施所發生的醫療費用。《機動車交通事故責任強制保險條款》第十九條約定：保險事故發生后，保險人按照國家有關法律法規規定的賠償范圍、項目和標準以及交強險合同的規定，并根據國務院衛生主管部門組織制定的交通事故標準，在交強險的責任限額內核定人身傷亡的賠償金額。以及《機動車輛保險條款》第一章第十七條約定：保險事故發生后，保險人按照相關法律法規的賠償范圍、項目和標準以及本保險合同的規定，并根據國務院衛生主管部門組織制定的交通事故人員創傷臨床診療指南和國家基本醫療保險標準，在保險單載明的賠償范圍內核定人身傷亡的賠償金額。上述規定均為保險合同的約定，一審法院認定合同內容沒有違反國家法律、行政法規的禁止性規定，合法有效，那么就應當按照上述約定履行，由伍XX提供用藥清單給某保險公司審核，并依照約定扣減非國家基本醫療保險標準的藥品，但伍XX拒不提供用藥清單，應當承擔舉證不能的責任，然而一審法院無視上述約定，判決某保險公司賠償伍XX10000元顯然是錯誤的。綜上，原審判決認定事實不清，請求撤銷原審判決，改判駁回伍XX的訴訟請求。
伍XX二審答辯稱：不同意某保險公司的上訴請求，原審判決認定事實和適用法律正確，請求駁回上訴，維持原判。
本院經審理查明，原審查明的基本事實屬實，本院予以確認。
另查明：二審庭審中，某保險公司陳述在陽春市人民法院（2015）陽春法民一初字第388號案件中，某保險公司曾提出扣除非醫保用藥的抗辯，但未獲采納，某保險公司在該案判決生效后按照判決的內容向黃時強履行了賠償義務。
本院認為，本案是伍XX依據機動車保險合同向某保險公司主張第三者損失賠償過程中產生的糾紛，本案應為責任保險合同糾紛。本案爭議焦點是某保險公司對伍XX墊付給傷者黃時強的醫療費10000元應否予以賠償以及如何賠償的問題。本案中，某保險公司對伍XX向傷者黃時強墊付了醫療費10000元的事實沒有異議，但以伍XX沒有提交用藥清單，致使其無法核實所用藥品是否符合國家基本醫療保險標準的藥品為由而拒不理賠。本院認為，黃時強因本案交通事故受傷住院治療用去的醫療費用已由原審法院作出的（2015）陽春法民一初字第388號民事判決所認定，該民事判決已發生法律效力，某保險公司雖在該案訴訟中主張應扣除非醫保用藥，但原審法院對其該主張不予采納，某保險公司在該判決生效后亦已按照判決向黃時強履行了賠償義務。某保險公司現也未能提供充分證據證明本案的哪些藥品屬于非醫保用藥，故其在本案中以應扣除非醫保用用藥為由而拒不賠償黃時強墊付的10000元醫療費，理據不足，本院不予支持。黃時強墊付的10000元醫療費未超出商業第三者責任保險500000元的限額，某保險公司應予以賠償給伍XX。
綜上所述，原審判決認定事實清楚，適用法律正確，處理并無不當，應予維持。上訴人某保險公司的上訴理據不足，應予駁回。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項的規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費50元由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　張國雄
審　判　員　　梁宗軍
代理審判員　　蔡旻霏
二〇一五年十二月二十九日
書　記　員　　葉寶寧