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（２０１６）甘71民終2號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 蘭州鐵路運輸中級法院 2016-02-25

上訴人（原審被告）某保險公司，住所地甘肅省蘭州市。
負(fù)責(zé)人閆強，該公司總經(jīng)理。
委托代理人陳泉，男，該公司員工。
被上訴人（原審原告）郭XX，男，漢族。
上訴人因與被上訴人郭XX意外傷害保險合同糾紛一案，不服蘭州鐵路運輸法院（2015）蘭鐵民初字第95號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭，于2016年2月25日公開開庭審理了本案，上訴人某保險公司委托代理人陳泉、被上訴人郭XX到庭參加訴訟，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
蘭州鐵路運輸法院（2015）蘭鐵民初字第95號民事判決認(rèn)定的事實是：某保險公司為郭XX等15名員工投保了團體人身意外傷害保險，附加意外傷害醫(yī)療保險條款（2010版），投保人和保險人均為某保險公司，被保險人及受益人為郭XX等15名員工。團體人身意外傷害保險每人保險金額為20萬元，附加意外傷害醫(yī)療保險每人保險金額為2萬元，保險期限為2014年12月1日零時至2015年11月30日二十四時止。2015年5月5日，郭XX在下班途中不慎摔倒，送至醫(yī)院經(jīng)診斷為左脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，住院治療好轉(zhuǎn)后出院，共計產(chǎn)生醫(yī)藥費53065.94元，其中醫(yī)保統(tǒng)籌支付1994.1元。郭XX在事故發(fā)生后及時向某保險公司報案，并在出院后委托甘肅科信司法醫(yī)學(xué)鑒定所對其傷殘等級進行了司法鑒定，依據(jù)《勞動能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（GB/T16180-2014）評定郭XX損傷等級為九級傷殘。郭XX與某保險公司就保險金理賠問題協(xié)商無果后，遂釀成糾紛。
蘭州鐵路運輸法院認(rèn)為，保險目的即為規(guī)避風(fēng)險與減少損失。原、被告雙方應(yīng)該依照合同約定，遵循誠實信用的原則全面履行自己的義務(wù)。本案中，郭XX作為團體人身意外傷害保險合同的被保險人和受益人，在身體遭受意外傷害時，某保險公司應(yīng)當(dāng)依照合同約定，根據(jù)郭XX的傷殘等級向其履行給付保險金的義務(wù)?！队腊藏敭a(chǎn)保險股份有限公司團體人身意外傷害保險條款》（2014版）第二十三條第（二）項傷殘保險金申請：（1）保險金理賠申請書；……（5）二級以上（含二級）或保險人認(rèn)可的醫(yī)院或司法鑒定機構(gòu)出具的傷殘鑒定診斷書。根據(jù)該條約定，郭XX委托具有司法鑒定資格的機構(gòu)出具了鑒定意見書，經(jīng)鑒定郭XX的損傷為九級傷殘，故對某保險公司辯稱郭XX傷殘等級評定與實際不符的辯解意見，不予采納。某保險公司應(yīng)當(dāng)依據(jù)鑒定意見書確定的人身保險殘疾程度，按照保險金給付比例，在保險金限額內(nèi)，給付郭XX團體人身意外傷害保險金4萬元（20萬元X20%），給付附加意外傷害醫(yī)療費用保險金2萬元。因某保險公司拒絕根據(jù)合同理賠保險金，郭XX為維護自己的合法權(quán)益，對傷殘等級進行了鑒定，由此產(chǎn)生的鑒定費用理應(yīng)由某保險公司承擔(dān)。對郭XX的訴訟請求，予以支持。
蘭州鐵路運輸法院依照《中華人民共和國合同法》第六十條第一款，《中華人民共和國保險法》第二十三條第二款、第一百一十四條第二款之規(guī)定，作出判決：一、被告永安財產(chǎn)保險公司于本判決生效之日起十日內(nèi)，給付原告郭XX團體人身意外傷害保險金4萬元，意外傷害醫(yī)療費用保險金2萬元。二、被告某保險公司于本判決生效之日起十日內(nèi)，給付原告郭XX鑒定費1500元。本案案件受理費669元由被告某保險公司負(fù)擔(dān)。
上訴人某保險公司訴稱：本案中郭XX所要求的9級傷殘賠償金4萬元，并無任何依據(jù)。被保險人郭XX在某保險公司投保團體人身意外傷害險，而在《團體意外傷害險條款》中的《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》中明確注明：9級傷殘為四肢長骨一骺板以上粉碎性骨折。郭XX的傷情并不符合條款中明確注明的傷殘標(biāo)準(zhǔn)，對于一審確定郭XX9級傷殘賠償4萬元的判決不予認(rèn)同。
保險合同中明確注明，由保險事故造成的仲裁及訴訟費用，保險人均不承擔(dān)。故一審中關(guān)于鑒定費用的判決，不予認(rèn)同。
某保險公司認(rèn)為一審判決認(rèn)定有所不當(dāng)，適用法律錯誤，處理顯失公正，為維護其合法權(quán)利。提出訴訟請求為：一、依法撤銷蘭州鐵路運輸法院（2015）蘭鐵民初字第95號民事判決，發(fā)回重審或依法改判。二、訴訟費由被上訴人承擔(dān)。
被上訴人郭XX辯稱：一、郭XX九級傷殘與事實相符，于法有據(jù)。上訴人所依據(jù)的《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于“四肢的結(jié)構(gòu)損傷，肢體功能或關(guān)節(jié)功能障礙”注（1）對“骺板”作出如下明確釋義：“骺板的定義只適用于兒童”，郭XX為成年人不適用骺板的定義。傷殘等級是合法權(quán)威的司法鑒定機構(gòu)作出的。鑒定程序合法，鑒定結(jié)論正確，于法有據(jù)。某保險公司在舉證期限內(nèi)并未對郭XX的傷殘等級提出過異議。二、郭XX傷殘等級鑒定費用應(yīng)由某保險公司承擔(dān)。保險合同約定僅是仲裁及訴訟費用，并不包括鑒定費用。傷殘鑒定費用是因傷支出的合理且必要的費用。某保險公司未按照《中華人民共和國保險法》的相關(guān)規(guī)定履行保險人明確說明義務(wù)，免責(zé)條款無效。
郭XX認(rèn)為一審判決認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，審判程序合法，請求二審法院依法駁回上訴，維持原判。
本院對事實的認(rèn)定與一審判決認(rèn)定的一致。
本院認(rèn)為：某保險公司為郭XX投保的團體人身意外傷害保險合同，雙方均認(rèn)可合同效力，合同依法成立，合法有效。雙方應(yīng)按合同約定及時全面履行合同義務(wù)。
在保險合同的保險期內(nèi)，如果被保險人發(fā)生合同約定的人身意外傷害導(dǎo)致殘疾，作為保險人的某保險公司就應(yīng)當(dāng)按照保險合同的約定承擔(dān)相應(yīng)的保險責(zé)任。2015年5月5日，郭XX在下班途中不慎摔倒，經(jīng)醫(yī)院診斷為左脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，住院治療產(chǎn)生醫(yī)藥費53065.94元，其中醫(yī)保統(tǒng)籌支付1994.1元。郭XX及時向某保險公司報案后，某保險公司應(yīng)按照保險合同約定承擔(dān)保險責(zé)任。
郭XX自行委托甘肅科信司法醫(yī)學(xué)鑒定所進行傷殘鑒定，評定郭XX損傷等級為九級傷殘。某保險公司并無證據(jù)否定鑒定機構(gòu)的資質(zhì)和鑒定人的資格，該鑒定意見具有客觀性和真實性，應(yīng)作為本案賠付依據(jù)。而且在《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于“四肢的結(jié)構(gòu)損傷，肢體功能或關(guān)節(jié)功能障礙”注中，明確對“骺板”的定義只適用于兒童，郭XX作為成年人不適用該條款中確定9級傷殘的范圍。
一審法院根據(jù)鑒定意見確定的殘疾等級和保險合同約定相應(yīng)賠付比例，在保險金限額內(nèi)，依法確定由某保險公司給付郭XX團體人身意外傷害保險金4萬元，給付附加意外傷害醫(yī)療費用保險金2萬元的判決并無不當(dāng)。
關(guān)于鑒定費的問題，由于某保險公司不履行保險合同義務(wù)，郭XX為維護自己合法權(quán)利，按照《團體人身意外傷害保險條款》規(guī)定的傷殘保險金申請的文件要求，委托甘肅科信司法醫(yī)學(xué)鑒定所鑒定傷殘程度。形成鑒定費的責(zé)任在于某保險公司，其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)鑒定費。
綜上所述，上訴人某保險公司并無證據(jù)證實其所稱的事實，其上訴請求均不能成立，本院不予支持。對于被上訴人郭XX主張九級傷殘與事實相符、傷殘等級鑒定費用應(yīng)由某保險公司承擔(dān)的辯解理由成立，本院予以支持。一審判決認(rèn)定事實清楚，證據(jù)確實充分，適用法律正確，依法應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費人民幣1338元，由上訴人某保險公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　　潘海義
審判員　　李紹金
審判員　　蘇　靜
二〇一六年二月二十五日
書記員　　王　瑋