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（２０１６）甘71民終2號(hào) 意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 蘭州鐵路運(yùn)輸中級(jí)法院 2016-02-25

上訴人（原審被告）某保險(xiǎn)公司，住所地甘肅省蘭州市。
負(fù)責(zé)人閆強(qiáng)，該公司總經(jīng)理。
委托代理人陳泉，男，該公司員工。
被上訴人（原審原告）郭XX，男，漢族。
上訴人因與被上訴人郭XX意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服蘭州鐵路運(yùn)輸法院（2015）蘭鐵民初字第95號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭，于2016年2月25日公開開庭審理了本案，上訴人某保險(xiǎn)公司委托代理人陳泉、被上訴人郭XX到庭參加訴訟，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
蘭州鐵路運(yùn)輸法院（2015）蘭鐵民初字第95號(hào)民事判決認(rèn)定的事實(shí)是：某保險(xiǎn)公司為郭XX等15名員工投保了團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2010版），投保人和保險(xiǎn)人均為某保險(xiǎn)公司，被保險(xiǎn)人及受益人為郭XX等15名員工。團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)每人保險(xiǎn)金額為20萬元，附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)每人保險(xiǎn)金額為2萬元，保險(xiǎn)期限為2014年12月1日零時(shí)至2015年11月30日二十四時(shí)止。2015年5月5日，郭XX在下班途中不慎摔倒，送至醫(yī)院經(jīng)診斷為左脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，住院治療好轉(zhuǎn)后出院，共計(jì)產(chǎn)生醫(yī)藥費(fèi)53065.94元，其中醫(yī)保統(tǒng)籌支付1994.1元。郭XX在事故發(fā)生后及時(shí)向某保險(xiǎn)公司報(bào)案，并在出院后委托甘肅科信司法醫(yī)學(xué)鑒定所對(duì)其傷殘等級(jí)進(jìn)行了司法鑒定，依據(jù)《勞動(dòng)能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》（GB/T16180-2014）評(píng)定郭XX損傷等級(jí)為九級(jí)傷殘。郭XX與某保險(xiǎn)公司就保險(xiǎn)金理賠問題協(xié)商無果后，遂釀成糾紛。
蘭州鐵路運(yùn)輸法院認(rèn)為，保險(xiǎn)目的即為規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)與減少損失。原、被告雙方應(yīng)該依照合同約定，遵循誠(chéng)實(shí)信用的原則全面履行自己的義務(wù)。本案中，郭XX作為團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人和受益人，在身體遭受意外傷害時(shí)，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)依照合同約定，根據(jù)郭XX的傷殘等級(jí)向其履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。《永安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款》（2014版）第二十三條第（二）項(xiàng)傷殘保險(xiǎn)金申請(qǐng)：（1）保險(xiǎn)金理賠申請(qǐng)書；……（5）二級(jí)以上（含二級(jí)）或保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)院或司法鑒定機(jī)構(gòu)出具的傷殘鑒定診斷書。根據(jù)該條約定，郭XX委托具有司法鑒定資格的機(jī)構(gòu)出具了鑒定意見書，經(jīng)鑒定郭XX的損傷為九級(jí)傷殘，故對(duì)某保險(xiǎn)公司辯稱郭XX傷殘等級(jí)評(píng)定與實(shí)際不符的辯解意見，不予采納。某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)依據(jù)鑒定意見書確定的人身保險(xiǎn)殘疾程度，按照保險(xiǎn)金給付比例，在保險(xiǎn)金限額內(nèi)，給付郭XX團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)金4萬元（20萬元X20%），給付附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金2萬元。因某保險(xiǎn)公司拒絕根據(jù)合同理賠保險(xiǎn)金，郭XX為維護(hù)自己的合法權(quán)益，對(duì)傷殘等級(jí)進(jìn)行了鑒定，由此產(chǎn)生的鑒定費(fèi)用理應(yīng)由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。對(duì)郭XX的訴訟請(qǐng)求，予以支持。
蘭州鐵路運(yùn)輸法院依照《中華人民共和國(guó)合同法》第六十條第一款，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二十三條第二款、第一百一十四條第二款之規(guī)定，作出判決：一、被告永安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起十日內(nèi)，給付原告郭XX團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)金4萬元，意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金2萬元。二、被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起十日內(nèi)，給付原告郭XX鑒定費(fèi)1500元。本案案件受理費(fèi)669元由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
上訴人某保險(xiǎn)公司訴稱：本案中郭XX所要求的9級(jí)傷殘賠償金4萬元，并無任何依據(jù)。被保險(xiǎn)人郭XX在某保險(xiǎn)公司投保團(tuán)體人身意外傷害險(xiǎn)，而在《團(tuán)體意外傷害險(xiǎn)條款》中的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》中明確注明：9級(jí)傷殘為四肢長(zhǎng)骨一骺板以上粉碎性骨折。郭XX的傷情并不符合條款中明確注明的傷殘標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于一審確定郭XX9級(jí)傷殘賠償4萬元的判決不予認(rèn)同。
保險(xiǎn)合同中明確注明，由保險(xiǎn)事故造成的仲裁及訴訟費(fèi)用，保險(xiǎn)人均不承擔(dān)。故一審中關(guān)于鑒定費(fèi)用的判決，不予認(rèn)同。
某保險(xiǎn)公司認(rèn)為一審判決認(rèn)定有所不當(dāng)，適用法律錯(cuò)誤，處理顯失公正，為維護(hù)其合法權(quán)利。提出訴訟請(qǐng)求為：一、依法撤銷蘭州鐵路運(yùn)輸法院（2015）蘭鐵民初字第95號(hào)民事判決，發(fā)回重審或依法改判。二、訴訟費(fèi)由被上訴人承擔(dān)。
被上訴人郭XX辯稱：一、郭XX九級(jí)傷殘與事實(shí)相符，于法有據(jù)。上訴人所依據(jù)的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于“四肢的結(jié)構(gòu)損傷，肢體功能或關(guān)節(jié)功能障礙”注（1）對(duì)“骺板”作出如下明確釋義：“骺板的定義只適用于兒童”，郭XX為成年人不適用骺板的定義。傷殘等級(jí)是合法權(quán)威的司法鑒定機(jī)構(gòu)作出的。鑒定程序合法，鑒定結(jié)論正確，于法有據(jù)。某保險(xiǎn)公司在舉證期限內(nèi)并未對(duì)郭XX的傷殘等級(jí)提出過異議。二、郭XX傷殘等級(jí)鑒定費(fèi)用應(yīng)由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。保險(xiǎn)合同約定僅是仲裁及訴訟費(fèi)用，并不包括鑒定費(fèi)用。傷殘鑒定費(fèi)用是因傷支出的合理且必要的費(fèi)用。某保險(xiǎn)公司未按照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》的相關(guān)規(guī)定履行保險(xiǎn)人明確說明義務(wù)，免責(zé)條款無效。
郭XX認(rèn)為一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，審判程序合法，請(qǐng)求二審法院依法駁回上訴，維持原判。
本院對(duì)事實(shí)的認(rèn)定與一審判決認(rèn)定的一致。
本院認(rèn)為：某保險(xiǎn)公司為郭XX投保的團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)合同，雙方均認(rèn)可合同效力，合同依法成立，合法有效。雙方應(yīng)按合同約定及時(shí)全面履行合同義務(wù)。
在保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)期內(nèi)，如果被保險(xiǎn)人發(fā)生合同約定的人身意外傷害導(dǎo)致殘疾，作為保險(xiǎn)人的某保險(xiǎn)公司就應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同的約定承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任。2015年5月5日，郭XX在下班途中不慎摔倒，經(jīng)醫(yī)院診斷為左脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，住院治療產(chǎn)生醫(yī)藥費(fèi)53065.94元，其中醫(yī)保統(tǒng)籌支付1994.1元。郭XX及時(shí)向某保險(xiǎn)公司報(bào)案后，某保險(xiǎn)公司應(yīng)按照保險(xiǎn)合同約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
郭XX自行委托甘肅科信司法醫(yī)學(xué)鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，評(píng)定郭XX損傷等級(jí)為九級(jí)傷殘。某保險(xiǎn)公司并無證據(jù)否定鑒定機(jī)構(gòu)的資質(zhì)和鑒定人的資格，該鑒定意見具有客觀性和真實(shí)性，應(yīng)作為本案賠付依據(jù)。而且在《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于“四肢的結(jié)構(gòu)損傷，肢體功能或關(guān)節(jié)功能障礙”注中，明確對(duì)“骺板”的定義只適用于兒童，郭XX作為成年人不適用該條款中確定9級(jí)傷殘的范圍。
一審法院根據(jù)鑒定意見確定的殘疾等級(jí)和保險(xiǎn)合同約定相應(yīng)賠付比例，在保險(xiǎn)金限額內(nèi)，依法確定由某保險(xiǎn)公司給付郭XX團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)金4萬元，給付附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金2萬元的判決并無不當(dāng)。
關(guān)于鑒定費(fèi)的問題，由于某保險(xiǎn)公司不履行保險(xiǎn)合同義務(wù)，郭XX為維護(hù)自己合法權(quán)利，按照《團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款》規(guī)定的傷殘保險(xiǎn)金申請(qǐng)的文件要求，委托甘肅科信司法醫(yī)學(xué)鑒定所鑒定傷殘程度。形成鑒定費(fèi)的責(zé)任在于某保險(xiǎn)公司，其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)鑒定費(fèi)。
綜上所述，上訴人某保險(xiǎn)公司并無證據(jù)證實(shí)其所稱的事實(shí)，其上訴請(qǐng)求均不能成立，本院不予支持。對(duì)于被上訴人郭XX主張九級(jí)傷殘與事實(shí)相符、傷殘等級(jí)鑒定費(fèi)用應(yīng)由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)的辯解理由成立，本院予以支持。一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，證據(jù)確實(shí)充分，適用法律正確，依法應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)人民幣1338元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　　潘海義
審判員　　李紹金
審判員　　蘇　靜
二〇一六年二月二十五日
書記員　　王　瑋