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（2015）鄂宜都民初字第01850號 意外傷害保險合同糾紛 一審 民事 宜都市人民法院 2015-12-12

原告宜都市建華機械制造有限公司，住所地宜都市陸城十里鋪工業園區。
法定代表人梁建華，該公司經理。
委托代理人胡守強，湖北仁輝律師事務所律師.
委托代理人曹詩貴，湖北宜都人，系該公司職工。
被告某保險公司，住所地宜昌市西陵區。
代表人張平，該公司總經理。
委托代理人屈榮，湖北百思特律師事務所律師。
原告宜都市建華機械制造有限公司（以下簡稱建華公司）訴被告意外傷害保險合同糾紛一案，本院于2015年10月10日受理后，依法由審判員熊燕適用簡易程序公開開庭進行了審理。原告建華公司的委托代理人胡守強、曹詩貴、被告某保險公司的委托代理人屈榮均到庭參加訴訟，本案現已審理終結。
原告建華公司訴稱：2014年3月6日，原被告簽訂《無憂團體意外傷害保險合同》一份，同年10月19日，原告公司職工鄒龍明在工作中意外被鐵水燒傷，我公司按合同要求索賠，被告僅支付我公司10000元醫療費，但對我公司提出的殘疾賠償金拒賠，當庭要求判令被告履行保險合同義務承擔保險責任146079.1元（其中1、醫療費132598.88×80%=106079.1元，減去已賠付的醫療費10000元，還剩96079.1元；2、傷殘賠償金：50000元。兩項費用相加為146079.1元）。2、被告承擔本案一切訴訟費用。
原告提供證據如下：
1、2015.7.24拒賠通知書一份，證明①鄒龍明是保單約定的被保險人，原告具有主體資格。②被告已經實際支付了賠款1萬元；
2、2014.3.6無憂團體意外傷害保險單承保明細表、被保險人清單、2014年版無憂團體人生意外傷害保險條款原件各一份及保險費發票復印件一份，證明①我公司與被告簽訂了無憂團體意外傷害保險合同的事實，②人身傷害傷殘評定標準是原告方計算理賠的依據。③保險費用為10200元；
3、宜都明信司法鑒定所出具的司法鑒定意見書，證明鄒龍明的傷殘等級為6級；
4、①鄒龍明住院醫療費及門診醫療費收據3份，金額共計132598.88元。②宜都市第一醫院出院診斷證明、出院記錄、出院證、病歷各一份，宜昌市中醫院出院記錄、診斷證明書各一份（以上均為復印件），證明原告方的被保險人因意外傷害住院治療的事實，以及花去醫療費用的金額；
5、2015.5.13申請無憂團體意外傷害保險索賠的申請復印件一份，證明原告曾向被告索賠的事實。
被告某保險公司辯稱：1、原告不是本案保險合同的被保險人，不具有向被告主張保險金的權利，原告主體資格不適格。2、傷者鄒龍明不是本案保險合同中被保險人清單中的被保險人，被告不應對鄒龍明的傷害事故承擔給付保險金的責任。3、根據保險合同的約定，發生意外傷殘的，被保險人在理賠時需要提供勞動行政部門或者法醫出具的傷殘鑒定書，并依據保單條款顯示對應傷殘等級的給付比例，在責任限額范圍內給付，本案保單的傷殘賠付標準按照被告公司的《附加人身保險傷害程度與保險金給付比例表調整條款（2014版）-D款》中的賠付標準執行。綜上，被告對原告索賠請求拒賠符合合同約定，請求駁回原告的訴訟請求。并提供證據如下：
1、2014.3.6團體人身投保保險單一份，證明原被告雙方在訂立本案保險合同時已經特別約定了被保險人發生意外傷殘的應當按照《附加人身保險傷害程度與保險金給付比例表調整條款（2014版）-D款》的賠付標準執行。
2、保險合同送達回執及閱讀提示一份，證明本案中保險單與保險條款均已送達給原告，原告對保險合同的內容是清楚無異議的。
3、《附加人身保險傷害程度與保險金給付比例表調整條款（2014版）-D款》一份，證明燒燙傷不符合該條款中所約定的賠付范圍和標準。
被告對原告證據質證認為，證據1真實性無異議，證明目的不認可。不能證明鄒龍明為本案保險合同被保險人，被告同意賠付1萬元醫療費僅為維護客戶關系的通融賠付。證據2真實性均無異議，該組證據缺少《附加人身保險傷害程度與保險金給付比例表調整條款（2014版）-D款》，承保明細第二條約定傷殘賠付標準應該按前述條款執行，同時從被保險人清單上可以看出鄒龍明不是本案保險合同被保險人。證據3真實性無異議，該證據與本案無關。證據4為復印件真實性有異議。證據5為復印件真實性有異議。
原告對被告證據質證認為：證據1認可，但是《附加人身保險傷害程度與保險金給付比例表調整條款（2014版）-D款》我方并不清楚。證據2真實性無異議，但僅有財務蓋章，沒有具體接收人的簽名，不能證明被告已經履行了相應的告知義務。證據3真實性無異議，該證據降低了保險的行業標準和范圍，不能達到被告的證明目的。原告不清楚有該條款。同時也沒收到《附加人身保險傷害程度與保險金給付比例表調整條款（2014版）-D款》的規定。
本院對原告提供證據1、2、3和被告提供證據1、2、3的真實性無異議，本院將結合本案案情的關聯性予以采信；對原告提供證據4，雖是復印件，但結合原告公司索賠，被告已經支付10000元醫療費的客觀事實，可以認定原告公司鄒龍明工作受傷的事實；對證據5，結合原告提供證據1，被告公司認可鄒龍明受傷并賠付10000元醫療費，僅對傷殘賠償金不予支付的拒賠通知，可以采信原告索賠的事實。
經審理查明：2014年3月6日，建華公司與某保險公司簽訂《無憂團體意外傷害保險合同》格式合同一份，保單號：63102111920140000022，承保明細約定，投保人為建華公司，被保險人詳見保單計22人，受益人為被保險人指定或認可；保險期2014年3月9日至2015年3月8日止；其中，保險代碼A中，保險責任為意外身故、殘疾、Ⅲ度燙傷，保額50000元，意外醫療費保額10000元。附加條款1、附加意外傷害醫療費用保險條款2013版；2、人身保險傷害程度與保險金給付比例表調整條款（2014版）-D款。后原告公司因人員變動，將原被保險人吳志強、李龍國變更為易紀全、鄒龍明；2014年10月19日，原告公司職工鄒龍明在工作中意外被鐵水燒傷，建華公司按合同要求索賠，被告某保險公司僅支付建華公司10000元醫療費，對原告提出的殘疾賠償金拒賠，于2015年7月24日出具拒賠通知書，理由是傷殘賠償金應參照《附加人身保險傷害程度與保險金給付比例表調整條款（2014版）-D款》中的賠付標準執行，鄒龍明傷情不符合該特別約定條款的賠付標準，故拒賠。
同時查明：1、原告建華公司從事機械加工，鑄造業；2、原告公司員工鄒龍明工作燙傷，經宜都明信法醫司法鑒定所鑒定，鄒龍明雙上肢、背部、臀部、雙下肢、雙手、雙足廣泛燒傷，燒傷深度Ⅱ°-Ⅲ°，面積約52%，傷殘等級6級；3、2014年3月6日，被告某保險公司向原告提供保險合同送達回執及閱讀提示，要求原告注意以下內容：即投保險種、保險期限、保險金額、保險價值確定方式，并充分了解投保險種保險責任和免除責任、特別是保險條款中黑體字部分，并提供《團體人身意外傷害保險單及條款，由原告公司加蓋財務專用章，沒有經辦人簽字。
本案爭議焦點1、原告是否具有合法的訴訟主體資格；2、被告對附加人身保險傷害程度與保險金給付比例表調整條款（2014版）-D款是否已經對原告盡到示明及說明義務，傷殘賠償金是否賠付；3、原告保險金的確認。
本院認為，一、建華公司與某保險公司簽訂《無憂團體意外傷害保險合同》格式合同一份，投保人為建華公司，保險人為某保險公司，被保險人為建華公司22名職工，根據合同相對性原則，原告建華公司作為保險合同投保人參與訴訟，是當然的訴訟主體，被告辯稱原告主體不適格，本院不予支持；原、被告簽訂《無憂團體意外傷害保險合同》格式合同后，原告從事機械加工，鑄造業，在保險期內，因員工變動，將原被保險人名單中的吳志強、李龍國變更為易紀全、鄒龍明，鄒龍明在工作中燙傷。按照原告提供《無憂團體人身意外傷害保險條款》2014年版第二十一條的規定，在保險期內，投保人因人員變動，需增加、減少被保險人時，應以書面形式向保險人提出申請、保險人同意后出具批單，并在本保險合同中批注。被告某保險公司雖未出具批單，但被告某保險公司已經因鄒龍明受傷而賠付其醫療費10000元的事實，可以推定被告知曉并認可鄒龍明為原告公司職工，在保險期內，保險合同變更的有關事實。已經雙方確認，且合法有效。
二、雙方簽訂《無憂團體意外傷害保險合同》格式合同一份為合法、有效合同，后原告將被保險人之一即鄒龍明變更，在保險期內，原、被告應按照保險合同履行各自義務。現被告認為參照《無憂團體人身意外傷害保險條款》2014年版-D款規定，對原告員工鄒龍明意外燒傷沒有傷殘保險金賠償規定，不應支付。首先，作為原告建華公司，員工均從事機械加工，鑄造等相對高危職業，公司在經營中為創造利潤，降低風險，為員工購置團體意外傷害保險，旨在降低職工工作風險，一旦面臨意外傷害，及時得到賠付；其次，被告出具格式合同一份，承保明細載明：保險責任為意外身故、殘疾、Ⅲ度燙傷，保額50000元，意外醫療費保額10000元。附加條款1、附加意外傷害醫療費用保險條款2013版；2，人身保險傷害程度與保險金給付比例表調整條款（2014版）-D款。原告僅收到被告提供的保險條款為《人身保險傷害程度與保險金給付比例表調整條款（2014版）》，作為投保人對保險人提供的保單確信無疑，被告僅對免責條款說明，針對公司財務，且沒有具體經辦人簽收，按照《中華人民共和國保險法》第三十條規定：采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。作為投保人認為適用保險條款的附加條款不能對抗保單上保險責任為意外身故、殘疾、Ⅲ度燙傷的約定，故被告認為應參照人身保險傷害程度與保險金給付比例表調整條款（2014版）-D款的辯稱，本院不予支持。
三、原告職工鄒龍明工作中受傷，屬意外傷害。經法醫鑒定其雙上肢、背部、臀部、雙下肢、雙手、雙足廣泛燒傷，燒傷深度Ⅱ°-Ⅲ°，面積約52%，傷殘等級6級。按原被告簽定的保險合同，被告應支付原告醫療費10000元（被告已經支付）和傷殘賠償金50000元，對原告當庭增加的其他醫療費96079.1元，因原告在規定期限內未繳納訴訟費用，本案不宜處理。
據此，本院根據《中華人民共和國合同法》第四十四條、第六十條及《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條、第二十條、第三十條規定判決如下：
被告某保險公司于本判決生效之日起十日內賠償原告宜都市建華機械制造有限公司因職工鄒龍明工作受傷的傷殘賠償金50000元。
如果未按照本判決指定的期間履行給付金錢的義務，應按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
本案適用簡易程序，訴訟費減半收取525元，由被告某保險公司承擔。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內向本院提交上訴狀兩份，上訴于湖北省宜昌市中級人民法院。
審判員熊燕
二〇一五年十二月十二日
書記員鄒清