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（2016）兵08民終59號 意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第八師中級人民法院 2016-02-29

上訴人（原審原告）：朱XX，男，
委托代理人：葉XX，新疆天眾律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司。住所地：石河子市東環(huán)路25小區(qū)。
代表人：歐長平。
委托代理人：葉X，某保險(xiǎn)公司法律顧問。
委托代理人：趙XX，新疆新石律師事務(wù)所律師。
上訴人朱XX與被上訴人意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一案，被上訴人某保險(xiǎn)公司不服石河子市人民法院（2014）石民初字第3925號民事判決，向本院提出上訴。本院審理后，作出（2015）兵八民二終字第80號民事裁定，裁定撤銷石河子市人民法院（2014）石民初字第3925號民事判決，發(fā)回石河子市人民法院重新審理。石河子市人民法院重審后，于2015年7月3日作出（2015）石民初字第2192號民事判決。上訴人朱XX不服，向本院提出上訴。本院于2016年1月14日立案受理后，依法組成由審判員商棟擔(dān)任審判長、審判員李紅敏、胡春紅參加評議的合議庭，于2016年2月3日公開開庭進(jìn)行了審理。上訴人朱XX的委托代理人葉XX、被上訴人某保險(xiǎn)公司的委托代理人葉X、趙XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院審理查明：2012年7月4日，湖北玉環(huán)建筑工程有限公司（以下簡稱玉環(huán)建筑公司）在被告某保險(xiǎn)公司為包括原告在內(nèi)的三十位施工人員投保建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)及附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)。被告某保險(xiǎn)公司給玉環(huán)建筑公司簽發(fā)了保險(xiǎn)單。該保險(xiǎn)單載明：“投保人：玉環(huán)建筑公司；工程名稱：天山鋁業(yè)煙氣凈化系統(tǒng)料倉、煙囪一至二區(qū)工程；被保險(xiǎn)人：共三十人（詳見被保險(xiǎn)人清單）；險(xiǎn)種名稱：建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)、附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)；保險(xiǎn)責(zé)任：意外傷害610000元、意外醫(yī)療40000元；保險(xiǎn)期間：自2012年7月5日零時(shí)起至2013年1月20日24時(shí)止。保險(xiǎn)費(fèi)：12000元。特別約定：建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)、附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)免賠額為100元，賠付比例為80％。”在意外傷害保險(xiǎn)投保單的投保人聲明欄中注明“本人已經(jīng)仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款，尤其是字體加粗標(biāo)注部分的條款內(nèi)容，并對保險(xiǎn)公司就保險(xiǎn)條款內(nèi)容的說明提示完全理解，沒有異議，申請投保。”玉環(huán)建筑公司在投保人聲明欄處加蓋了該公司印章。2012年7月6日，被告某保險(xiǎn)公司收取玉環(huán)建筑公司保險(xiǎn)費(fèi)12000元，并出具了發(fā)票。
《建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款》第五條約定：“在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在本保險(xiǎn)合同載明的工程項(xiàng)目的現(xiàn)場從事建筑施工及與建筑施工相關(guān)的工作時(shí)，或在施工指定的生活區(qū)域內(nèi)因遭受意外傷害導(dǎo)致身故、殘疾或者燙傷的，保險(xiǎn)人依下列約定給付保險(xiǎn)金，且給付各項(xiàng)保險(xiǎn)金之和不超過保險(xiǎn)金額。……（二）殘疾保險(xiǎn)責(zé)任：在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該次意外傷害為直接原因致本保險(xiǎn)合同所附《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》（簡稱《給付表一》）所列殘疾之一的，保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)單所載明的該被保險(xiǎn)人意外傷害保險(xiǎn)金額及該項(xiàng)殘疾所對應(yīng)的給付比例，給付殘疾保險(xiǎn)金。如第180日治療仍未結(jié)束的，按當(dāng)日的身體情況進(jìn)行殘疾鑒定，并據(jù)此給付殘疾保險(xiǎn)金。如被保險(xiǎn)人的殘疾程度不在所附《給付表一》之列，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付殘疾保險(xiǎn)金責(zé)任。”在前述《給付表一》中規(guī)定起付保險(xiǎn)金的最低傷殘等級為七級，且沒有與腰1、2椎體壓縮骨折對應(yīng)的項(xiàng)目。《建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款》第三條約定：在本附加險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)期內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受主險(xiǎn)合同責(zé)任范圍內(nèi)的意外傷害事故，在中華人民共和國境內(nèi)二級（含二級）以上或保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療所支出的符合本保險(xiǎn)單簽發(fā)地社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定可以報(bào)銷的合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人按下列約定承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任：（一）保險(xiǎn)人對于每次事故的醫(yī)療費(fèi)用，在扣除100元免賠額后按80％的給付比例；或按保險(xiǎn)單約定的免賠額及給付比例，在保險(xiǎn)金額內(nèi)給付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金。（二）保險(xiǎn)期間屆滿被保險(xiǎn)人治療仍未結(jié)束的，保險(xiǎn)人繼續(xù)承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任，住院治療者最長至意外傷害發(fā)生之日起第180日止，門診治療者最長至意外傷害發(fā)生之日起第15日止……
2012年11月2日，原告在石河子天山鋁業(yè)煙氣凈化系統(tǒng)料倉、煙囪一至二區(qū)工程工地施工過程中從7米左右的高空跌落地上受傷。當(dāng)日，原告以“高處墜落致腰部、骶部疼痛，活動(dòng)受限5小時(shí)”為主訴入住石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院住院治療。2012年11月6日，該醫(yī)院對原告行腰椎壓縮骨折切開復(fù)位錐弓根螺釘固定術(shù)＋椎管擴(kuò)大術(shù)減壓術(shù)＋神經(jīng)根管減壓術(shù)。同年12月4日原告出院，經(jīng)該院診斷為腰1、2椎體壓縮骨折、脊髓損傷并不全癱及骶尾骨骨折。原告為此支出住院醫(yī)療費(fèi)61202.97元。2014年8月25日，原告提出申請要求被告給予理賠。之后被告按約核算后支付給原告醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)金共計(jì)35531.10元。2014年7月31日，原告為取出內(nèi)固定裝置再次入住石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，至8月12日出院。原告支出醫(yī)療費(fèi)10934.05元。2014年9月11日，經(jīng)原告申請，新疆天宇司法鑒定所就原告之傷的殘疾程度、誤工期、營養(yǎng)期以及護(hù)理期進(jìn)行鑒定，并出具了法醫(yī)學(xué)司法鑒定書，鑒定意見為：朱XX的損傷評為八級傷殘；誤工期180天，營養(yǎng)期90天，護(hù)理期90天。原告為此支出鑒定費(fèi)用2400元。原告的腰1、2椎體壓縮骨折沒有達(dá)到前述保險(xiǎn)合同條款及所附保險(xiǎn)金給付比例表規(guī)定的起付保險(xiǎn)金的最低傷殘等級，且該損傷在人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表中也沒有對應(yīng)的項(xiàng)目。
原告朱XX于2014年9月30日向原審法院起訴稱：2012年7月，玉環(huán)建筑公司向被告某保險(xiǎn)公司投保了建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)。2012年11月2日，被告承保的工程工地石河子北工業(yè)園區(qū)天山鋁業(yè)建設(shè)施工項(xiàng)目發(fā)生事故，造成原告?zhèn)麣埌思墶Ｔ嬉蟊ｋU(xiǎn)人按照保險(xiǎn)合同的約定給付保險(xiǎn)金，但被告僅賠付醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)金35531.10元。原告訴至法院，請求判令被告支付保險(xiǎn)賠償金224066.2元（其中包括醫(yī)療費(fèi)36605.92元、殘疾賠償金138828元、誤工費(fèi)22021.5元、護(hù)理費(fèi)11010.75元、營養(yǎng)費(fèi)4500元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)1100元、精神損害撫慰金10000元），并由被告承擔(dān)本案訴訟費(fèi)及送達(dá)費(fèi)。2015年，石河子市人民法院重新審理該案時(shí)，原告將要求被告支付的保險(xiǎn)賠償金224066.2元變更為310000元［其中人身意外傷害保險(xiǎn)賠償金305000元：610000元X50%（賠付比例表第三級傷殘規(guī)定的比例）；附加醫(yī)療保險(xiǎn)賠償金5000元（40000元-35531.10元）］。
被告某保險(xiǎn)公司辯稱：被告與玉環(huán)建筑公司建立有建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)關(guān)系，投保人為玉環(huán)建筑公司，在保險(xiǎn)關(guān)系建立之時(shí)，投保單、保險(xiǎn)條款均已送達(dá)投保人，已經(jīng)盡到說明告知義務(wù)。根據(jù)保險(xiǎn)條款的約定，原告所訴傷害不在保險(xiǎn)范圍之內(nèi)，被告不應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)理賠責(zé)任。關(guān)于附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，被告已按約賠付相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)。原告的訴請沒有事實(shí)和法律依據(jù)，請法院依法駁回原告的訴訟請求。
原審法院審理認(rèn)為：玉環(huán)建筑公司在被告處投保建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)及附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，被告給玉環(huán)建筑公司簽發(fā)保險(xiǎn)單，雙方之間成立合法有效的意外傷害保險(xiǎn)合同關(guān)系。原告作為被保險(xiǎn)人，在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生人身意外傷害保險(xiǎn)事故，因此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)屬于被告的承保范圍，但所承保醫(yī)療費(fèi)的范圍并非沒有任何限定。根據(jù)附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款的約定，應(yīng)僅限于事故發(fā)生后180日內(nèi)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)，超過此期限的部分，則不屬于被告理賠醫(yī)療費(fèi)的范圍。原告因第二次住院治療支出的醫(yī)療費(fèi)用，距事故發(fā)生日已近兩年，按照合同條款的約定，被告不再承擔(dān)保險(xiǎn)理賠責(zé)任。原告請求被告支付該部分醫(yī)療費(fèi)的保險(xiǎn)金不予支持。至于原告第一次住院花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)，被告依約應(yīng)當(dāng)支付保險(xiǎn)金，但其數(shù)額需根據(jù)保險(xiǎn)合同約定的范圍及標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行核定，即以“醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療所支出的符合本保險(xiǎn)單簽發(fā)地社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定可以報(bào)銷的合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用”為基礎(chǔ)，“對于每次事故的醫(yī)療費(fèi)用，在扣除100元免賠額后，按80％的給付比例；或按保險(xiǎn)單約定的免賠額及給付比例，在保險(xiǎn)金額內(nèi)給付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金”，說明被告作為保險(xiǎn)人對醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)金并非是全額給付。現(xiàn)被告在依約核定醫(yī)療費(fèi)用之后已向原告實(shí)際支付相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)金，已經(jīng)履行應(yīng)盡的理賠義務(wù)，原告仍要求被告在保險(xiǎn)金限額范圍內(nèi)給予全額支付，不符合醫(yī)療保險(xiǎn)合同條款的約定，故不予支持。本案系意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛而非侵權(quán)糾紛，應(yīng)嚴(yán)格按照保險(xiǎn)合同的約定確定當(dāng)事人的權(quán)利和義務(wù)。根據(jù)案涉意外傷害保險(xiǎn)合同條款及所附《給付表一》的規(guī)定，只有達(dá)到傷殘七級以上才能獲得相應(yīng)的保險(xiǎn)賠償金。根據(jù)原告委托的司法鑒定機(jī)構(gòu)出具的鑒定意見，原告的損傷屬于八級傷殘，還沒有達(dá)到保險(xiǎn)合同條款及所附《給付表一》規(guī)定的起付保險(xiǎn)金的最低傷殘等級，而且原告的腰椎損傷在人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表中也沒有對應(yīng)的項(xiàng)目，因此原告訴請殘疾賠償金，該院不予支持。本案中，意外傷害保險(xiǎn)的投保人是玉環(huán)建筑公司，其為建筑施工企業(yè)而非一般自然人，具有足夠的能力和經(jīng)驗(yàn)在投保時(shí)對于案涉保險(xiǎn)合同包括免責(zé)條款在內(nèi)的核心內(nèi)容給予充分注意和理解，且其在投保單的投保人聲明欄處注明“本人已經(jīng)仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款，尤其是字體加粗標(biāo)注部分的條款內(nèi)容，并對保險(xiǎn)公司就保險(xiǎn)條款內(nèi)容的說明提示完全理解，沒有異議，申請投保”，故可以認(rèn)定保險(xiǎn)人已履行提示說明義務(wù)，投保人對合同條款的內(nèi)容也是知悉和理解的。因此，原告以被告未作提示或者明確說明為由認(rèn)為保險(xiǎn)合同免責(zé)條款不生效的意見，該院不予采納。綜上，依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十條、第二十三條，《中華人民共和國合同法》第一百零七條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款的規(guī)定，判決：
駁回原告朱XX的訴訟請求。
一審案件受理費(fèi)5950元，送達(dá)費(fèi)90元，合計(jì)6040元（原告已預(yù)交），由原告負(fù)擔(dān)。
上訴人朱XX不服原審判決，向本院提起上訴稱：上訴人兩次住院進(jìn)行手術(shù)治療，整個(gè)治療過程是持續(xù)性的，原審法院卻認(rèn)為第二次治療的時(shí)間離事故發(fā)生之日已經(jīng)超過180日，判決不賠付醫(yī)療費(fèi)，違背了基本的公平、正義原則。上訴人的法醫(yī)鑒定標(biāo)準(zhǔn)和保險(xiǎn)公司的標(biāo)準(zhǔn)并非同一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，不能直接銜接，但完全可以按照傷殘的具體內(nèi)容和程度，按照同一程度同一標(biāo)準(zhǔn)來確定。原審判決認(rèn)定事實(shí)不清，適用法律不當(dāng)，請求二審法院撤銷原判，改判支持上訴人的全部訴訟請求，由被上訴人承擔(dān)一、二審訴訟費(fèi)和送達(dá)費(fèi)。
被上訴人某保險(xiǎn)公司口頭答辯稱：本案所涉保險(xiǎn)合同條款，尤其是免責(zé)、理賠方式的效力，被上訴人已經(jīng)履行告知義務(wù)，上訴人認(rèn)可投保單位的代理行為，因此保險(xiǎn)條款有效，當(dāng)事人雙方應(yīng)按合同約定履行各自的義務(wù)。既然是商事合同糾紛，就應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照合同約定履行。醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)金的賠付已約定明確的保險(xiǎn)范圍和期限，意外傷害保險(xiǎn)金的賠付也約定有明確的傷殘事實(shí)，只有當(dāng)約定事實(shí)在保險(xiǎn)期內(nèi)發(fā)生時(shí)，才發(fā)生約定保險(xiǎn)責(zé)任。原審法院認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，請求二審法院駁回上訴人的上訴，維持原判。
本院二審查明：上訴人對原審法院查明的“原告的腰1、2椎體壓縮骨折沒有達(dá)到前述保險(xiǎn)合同條款所附保險(xiǎn)金給付比例表規(guī)定的起付保險(xiǎn)金的最低傷殘等級，且該損傷在人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表中也沒有對應(yīng)的項(xiàng)目”事實(shí)提出異議，但該內(nèi)容與涉案保險(xiǎn)合同的內(nèi)容一致，故上訴人的異議不能成立。被上訴人對原審法院查明的事實(shí)無異議。二審對原審法院查明的事實(shí)予以確認(rèn)。
二審中，雙方未提供新的證據(jù)。
本院認(rèn)為：根據(jù)上訴人的上訴理由和被上訴人的答辯意見，本案的爭議焦點(diǎn)是被上訴人應(yīng)否賠償上訴人朱XX建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)金305000元和醫(yī)療保險(xiǎn)金5000元。
被上訴人與玉環(huán)建筑公司簽訂的建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)及附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)合同合法有效。上訴人作為被保險(xiǎn)人對發(fā)生的保險(xiǎn)事故有權(quán)要求被上訴人支付保險(xiǎn)金，但被上訴人支付保險(xiǎn)金的范圍僅限于保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)事故。依據(jù)查明的事實(shí)，涉案保險(xiǎn)合同無腰傷的賠償項(xiàng)目，也無八級傷殘的賠償內(nèi)容，因此，被上訴人不承擔(dān)支付上訴人腰部八級傷殘保險(xiǎn)金的責(zé)任。上訴人稱其做的法醫(yī)鑒定傷殘可與保險(xiǎn)合同約定傷殘按同一程度確定，沒有法律依據(jù)，本院不予采信。故上訴人要求被上訴人賠償人身意外傷害保險(xiǎn)金305000元的訴訟請求，沒有事實(shí)和法律依據(jù)，本院不予支持。關(guān)于上訴人主張的醫(yī)療保險(xiǎn)金，因上訴人第一次住院的醫(yī)療費(fèi)，被上訴人已按照保險(xiǎn)合同的約定予以核定，并給付上訴人，履行了理賠義務(wù)。上訴人第二次住院治療是在2014年8月，距離第一治療的2012年11月，已有22個(gè)月的時(shí)間，超過保險(xiǎn)合同約定的180天的治療期限，不是保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故，被上訴人不應(yīng)承擔(dān)賠付責(zé)任，故上訴人要求被上訴人賠償5000元醫(yī)療保險(xiǎn)金的訴訟請求本院不予支持。
綜上，原審認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，本院予以維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)5950元，由上訴人朱XX負(fù)擔(dān)（已交納）
本判決為終審判決。
審判長　商　棟
審判員　李紅敏
審判員　胡春紅
二〇一六年二月二十九日
書記員　石　靜