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（2016）寧05民終211號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 中衛市中級人民法院 2016-04-05

上訴人（原審被告）甲保險公司。住所地：寧夏回族自治區。
負責人胡志偉，該公司經理。
委托代理人吳強，寧夏蕭關律師事務所律師。代理權限為特別授權代理。
被上訴人（原審原告）李XX，現住寧夏回族自治區。
法定代理人李杰，現住寧夏回族自治區，系李XX父親。
上訴人為與被上訴人李XX意外傷害保險合同糾紛一案，不服寧夏回族自治區海原縣人民法院（2015）海民初字第2112號民事判決，向本院提出上訴。本院于2016年1月28日受理后，依法組成合議庭，于2016年3月24日公開開庭進行了審理。上訴人乙保險公司的委托代理人吳強，被上訴人李XX的法定代理人李杰到庭參加了訴訟。本案現已審理終結。
原審法院審理查明：2014年9月3日，李XX的監護人和乙保險公司簽訂學生、幼兒意外傷害保險，承保險種為意外身故、殘疾保險，保險金額為8000元，意外醫療費用補償保險，保險金額為8000元，疾病住院費用補償保險，保險金額為50000元。由投保人向乙保險公司繳納保費50元，乙保險公司向李XX出具保險單，并特別約定，疾病住院費用補償保險，每次事故免賠額為100元，免賠額后，按照如下累進比例賠付，人民幣100元以上至1000元部分，給付比例50%；人民幣1000元以上至5000元部分，給付比例為60%；人民幣5000元以上至10000元部分，給付比例70%；人民幣10000元以上至30000元部分，給付比例80%；人民幣30000元以上部分，給付比例90%。2015年5月10日下午，李XX在海原縣興海中學上課期間突然暈倒，被同學和老師送到寧夏人民醫院寧南醫院，后轉院至寧夏回族自治區第四人民醫院住院治療。通過該院檢查，李XX被診斷為結核性肺炎，住院治療76天，支付醫療費31846.40元，支付門診醫療費1024.79元，共計支付醫療費32871.19元。李XX康復出院后，于2015年9月向乙保險公司申請理賠，乙保險公司向李XX賠付11865.76元，剩余醫療費未賠。李XX遂起訴至法院，請求判令乙保險公司再支付李XX醫療費21005.43元。
原審法院認為：李XX、乙保險公司簽訂的合同，是雙方真實意思的表示，不違反法律法規的規定，該合同合法有效。李XX、乙保險公司均應嚴格按照合同約定履行各自的義務。李XX突發疾病住院，屬李XX、乙保險公司合同約定的保險責任，李XX因病住院支付醫療費共計32871.19元，按照李XX、乙保險公司保險單特別約定，每次事故免賠100元后，按照如下累進比例賠付，人民幣3萬元以上部分，給付比例為90%，按照該約定，李XX共支付醫療費32871.19元，扣除免賠額100元，余32771.19元，實際應賠付的金額為32771.19元X90%=29494.07元，扣除乙保險公司實際賠付11865.76元，剩余17628.31元，予以支持。依據《中華人民共和國保險法》第十條、第十六條、第十四條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百三十四條，最高人民法院《關于適用簡易程序審理民事案件的若干規定》第三十條之規定，判決：1.乙保險公司于判決生效后15日內給付李XX醫療費17628.31元；2.駁回李XX其他訴訟請求。案件受理費325元，減半收取163元，由李XX負擔53元，乙保險公司負擔110元。
乙保險公司不服上述民事判決，向本院提起上訴，請求：1.撤銷原審判決，依法改判駁回李XX的原審訴訟請求；2.一、二審訴訟費由李XX承擔。事實及理由：1.乙保險公司已經按照保險合同的約定履行了保險理賠責任，李XX的原審訴訟請求不能成立，應予駁回。雙方在保險合同中明確約定，疾病住院費用為補償性合同，每次事故免賠額為100元，免賠后，按照如下累計比例賠付，人民幣100元以上至1000元部分，給付比例50%，人民幣1000元以上至5000元部分，給付比例60%；人民幣5000元以上至1萬元部分，給付比列70%，人民幣1萬元以上至3萬元部分，給付比列80%；人民幣3萬元以上部分，給付比例90%。李XX出院后，向乙保險公司提供了住院期間的相關手續申請理賠，乙保險公司經審核后，按照保險合同約定扣減了李XX非基本醫療保險報銷范圍內的醫療費用14951.70元后，依約定的給付比列進行了核算，確認應當向李XX給付的保險金額為11865.76元，并將該筆保險賠償金支付給了李XX。乙保險公司按約定履行了保險理賠責任，李XX的訴訟請求不能成立。
李XX法定代理人辯稱：因投保人與乙保險公司在累進方式支付保險賠償金方面存在不同認識，應按有利于投保人的解釋判決，原審判決認定事實正確，適用法律得當，判決結果公平公正，請求維持原判。
乙保險公司為證明所述，二審期間向法庭提交乙保險公司附加學生、幼兒疾病住院醫療保險條款，擬證明雙方約定“符合本附加保險合同簽發地政府頒布的基本醫療保險報銷范圍的醫療費用，保險人在扣除社會基本醫療保險或任何第三方（包括任何商業醫療保險）已經補償或給付部分以及本附加保險合同約定的免賠額后，對其余額按照本附加保險合同約定的給付比例給付保險金”。李XX的法定代理人質證認為，對證據的三性沒有異議，但該條款是否屬于李XX與乙保險公司簽訂合同中的條款無法認定。本院認證認為，該證據李XX的法定代理人無異議，對其證明效力予以確認，但乙保險公司未能將該合同提供給李XX法定代理人，對其證明目的不予確認。
依據雙方當事人一、二審陳述及確認效力的證據，本院確認原審查明的事實。本院另查明：乙保險公司在與李XX簽訂附加學生、幼兒疾病住院醫療保險時，只將附加學生、幼兒疾病住院醫療險的條款提供給李XX所在學校，未能向李XX法定代理人提供。在庭審中，乙保險公司放棄上訴狀中的上訴意見，另提出上述上訴意見。
本院認為：乙保險公司上訴提出其已核減非基本醫療保險報銷范圍的醫療費用后，依約給予李XX足額賠付，原審判決對此認定錯誤的意見，按照《中華人民共和國保險法》第十七條“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力”之規定，乙保險公司的《附加學生、幼兒疾病住院醫療險》條款約定“保險人扣除社會基本醫療保險”的內容為免責條款，乙保險公司在李XX投保時，沒有向其法定代理人提供《附加學生、幼兒疾病住院醫療險》條款，也沒有證據證明向李XX的法定代理人以書面或者口頭形式作出了明確說明，故該條款對李XX不產生效力。原審判決以李XX實際支付的醫藥費32871.19元為理賠基數并無不當。對于乙保險公司上訴提出原審判決沒有按照約定的累進比例方式計算賠付款，計算方式不當的意見，按照累進比例計算的方式，李XX的理賠額度32871.19元，核減100元的免賠；100元至1000元部分按50%理賠，理賠額為450元；1000元至5000元部分按60%理賠，理賠額為2400元；5000元至10000元部分，按70%理賠，理賠額為3500元；10000元至30000元部分，按80%理賠，理賠額為16000元；30000元以上部分為2871.19元，按90%理賠，理賠額為2584.07元。以上應理賠額度合計為24934.07元，核減乙保險公司已理賠的11865.76元，尚余13068.31元未能理賠，原審判決對此計算有誤，予以糾正。對于李XX法定代理人辯解與乙保險公司在累進計算方式存在不同理解，應按照有利于投保人的理解判決的辯解意見，因累進計算方式是一種計算方式，不會產生不同理解，故其辯解意見不能成立，不予采納。
綜上，原審認定事實不清，適用法律錯誤。乙保險公司的部分上訴理由成立，予以支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條一款第（二）項、第一百七十五條，《中華人民共和國保險法》第十七條之規定，判決如下：
一、撤銷寧夏回族自治區海原縣人民法院（2015）海民初字第2112號民事判決；
二、乙保險公司于本判決生效后15日內給付李XX醫療費13068.31元；
三、駁回李XX其他訴訟請求。
如果中國人民財產保險股份有限公司未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
一審案件受理費325元，減半收取163元，由李XX負擔63元，乙保險公司負擔100元。二審案件受理費325元，由李XX負擔162元，乙保險公司負擔163元。
本判決為終審判決。
審　判　長　　徐青山
審　判　員　　張瑞花
代理審判員　　董　瑤
二〇一六年四月五日
書　記　員　　張海燕