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（2016）甘71民終13號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 蘭州鐵路運輸中級法院 2016-04-06

上訴人某保險公司，住所地蘭州市七里河區。
負責人侯民，該公司總經理。
委托代理人姚淑強，甘肅韓兆周律師事務所律師。
被上訴人岷縣岷豐水泥預制構建銷售中心，住所地甘肅省定西市岷縣。
負責人付立德，該中心負責人。
委托代理人汪春，甘肅法成律師事務所律師。
第三人昌浩，男，漢族，住湖南省桃江縣。
委托代理人汪春，甘肅法成律師事務所律師。
上訴人某保險公司因與被上訴人岷縣岷豐水泥預制構建銷售中心、第三人昌浩意外傷害保險合同糾紛一案，不服蘭州鐵路運輸法院（2015）蘭鐵民初字第138號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭，于2016年3月23日公開開庭審理了本案。上訴人的委托代理人姚淑強，被上訴人及第三人的委托代理人汪春到庭參加訴訟，本案現已審理終結。
原審法院查明，2015年3月16日原告岷縣岷豐水泥預制構建銷售中心作為投保人，為第三人（有獨立請求權）昌浩（亦是被保險人）等10人在被告某保險公司處投保了團體人身意外傷害保險、附加意外傷害醫療保險和意外傷害住院津貼保險，保單載明意外傷害保險金額300000元／人、意外傷害醫療保險金額100000元／人、意外傷害住院津貼100元／人／天。合同約定，意外醫療保障每人每次事故扣除100元的免賠額后按80%比例給付。保險期間為2015年3月17日起至2016年3月17日止。合同簽訂后，原告岷縣岷豐水泥預制構建銷售中心繳納保險費24400元。被告某保險公司向原告出具了《人身保險保險單》、《被保險人清單》、收款發票。2015年4月17日第三人昌浩在岷縣梅川鎮西壩村碌碌溝口上船時不慎踩上傳送帶而受傷，先后在岷縣人民醫院、甘肅省中醫院、蘭州大學第二醫院住院救治，住院33天，醫院診斷結果為多發性損傷、多發性骨盆骨折、股骨干骨折、脛腓骨干骨折，共花去醫療127600.60元。保險事故發生后，原告及時向被告報案，并要求被告依照保險單賠付，被告只同意賠付51072元。2015年11月2日，原告岷縣岷豐水泥預制構建銷售中心及第三人昌浩通過甘肅法成律師事務所委托甘肅天平醫學鑒定所對昌浩傷殘等級進行鑒定，經鑒定昌浩傷殘等級為十級傷殘，鑒定費1500元。
另查明，合同簽訂后，被告某保險公司僅向原告岷縣岷豐水泥預制構建銷售中心交付了保險單，“附加法定十級傷殘鑒定標準保險條款”及“附加意外傷害醫療保險條款”未向原告送達。
原審法院認為，原告岷縣岷豐水泥預制構建銷售中心與被告某保險公司簽訂的“團體人身意外傷害保險、附加意外傷害醫療保險和意外傷害住院津貼保險”合同，是雙方當事人的真實意思表示，合同有效，雙方應當遵守并全面履行合同。投保人岷縣岷豐水泥預制構建銷售中心作為本案原告，昌浩在本案作為相當于原告地位的第三人，且昌浩是保險合同的被保險人，訴訟主體適格。本案中，保險單已載明意外傷害保險金額300000元、意外傷害醫療保險金額100000元、意外傷害住院津貼100元／天，對于被告某保險公司應當按照保險合同的條款支付保險金的辯解意見，因被告未向投保人及被保險人送達保險條款，故該辯解意見不成立；依據《中華人民共和國保險法》第十四條的規定：“保險合同成立后，投保人按照約定交付保險費，保險人按照約定的時間開始承擔保險責任”。被保險人昌浩在保險期限內發生保險事故，保險公司應當依照合同約定（保險單）承擔保險責任。綜上對原告及第三人要求被告支付保險金的訴訟請求，本院予以支持。被告應支付保險金的項目及數額：一、傷殘保險金30000元（依據中國保險行業協會聯合中國法醫學會發布的《人身保險傷殘評定標準》人身保險傷殘程度分為一至十級，保險金給付比例分為100%至10%，即300000元X10%）；二、醫療保險金100000元（{127600.60－100}元X80%＝102000.48元，保險限額100000元）；三、住院津貼保險金3300元（33天X100元）。對于鑒定費1500元，是在事故發生后，原告岷縣岷豐水泥預制構建銷售中心及第三人昌浩自行委托產生的費用，不屬于保險賠償范圍，不予支持。依照《中華人民共和國合同法》第六十條第一款、《中華人民共和國保險法》第十四條、第一百一十四條第二款的規定，判決被告某保險公司應于本判決生效后十五日內向第三人昌浩支付保險金133000元。
某保險公司上訴稱，上訴人對被上訴人的意外傷害醫療保險金的理賠，應依據意外傷害保險合同約定的支付辦法予以給付。一審法院采納被上訴人的說辭，認為上訴人未向被上訴人送達《附加法定十級傷殘鑒定標準保險條款》和《附加意外傷害醫療保險條款》，對于此事實認定證據不足。上訴人已成立20年有余，企業運轉成熟，部門完善，法律意識極強，對于每個投保團體人身意外保險的被保險人我們將準備一套以下資料：《團體人身意外傷害保險投保單》、《團體人身意外傷害保險條款》、《附加法定十級傷殘鑒定標準保險條款》和《附加意外傷害醫療保險條款》合計四份材料。而在被上訴人蓋章確認的《團體人身意外傷害保險投保單》加粗加黑的第三部分保險公司提示中寫道：“請您仔細閱讀保險條款”等字樣，上訴人不會犯類似低級錯誤，不提供條款而讓上訴人閱讀條款。因此根據上述四份材料，上訴人應支付被上訴人意外醫療保險金51072.75元，而不是一審法院判決的102000.48元。綜上所述，請求二審法院依法支持上訴人的上訴請求。
岷縣岷豐水泥預制構建銷售中心答辯稱，被答辯人并未向答辯人送達《團體人身意外傷害保險條款》、《附加法定十級傷殘鑒定標準保險條款》和《附加意外傷害醫療保險條款》。答辯人在投保時，被答辯人也沒有盡到明確告知義務，答辯人只知道發生意外醫療費用保險公司能賠償10萬元。因此，依照《保險法》的相關規定，合同既沒有約定，附加條款也沒有送達，對免責條款又沒有盡到告知義務，附加條款對答辯人來說就沒有任何約束力。綜上，請求二審法院駁回被答辯人的上訴請求。
第三人昌浩答辯意見與岷縣岷豐水泥預制構建銷售中心一致。
二審查明的事實與一審查明的事實一致。
本院認為，本案二審主要爭議焦點是《附加法定十級傷殘鑒定標準保險條款》和《附加意外傷害醫療保險條款》（以下簡稱附加條款）是否是本案保險合同的組成部分。
保險公司主張按照附加條款的約定，其應向被上訴人支付意外醫療保險金51072.75元，而不是一審法院判決的102000.48元。被上訴人認為保險公司并未向其送達附加條款，被上訴人也不知道保險合同中還包括相關附加條款，保險公司應當依據保險單的約定向其支付保險賠償金。雙方對于附加條款是否已經向被上訴人送達，附加條款是否屬于雙方保險合同的組成部分，產生分歧意見，因而產生糾紛。對于附加條款是否送達的舉證責任，應當由主張積極事實的一方提供證據證明，即主張已經送達的一方承擔舉證責任。本案中，上訴人未能舉證證明其已將附加條款向被上訴人送達，其應承擔舉證不能的不利后果，附加條款不能視為本案保險合同的組成部分，對被上訴人沒有約束力。
綜上所述，上訴人的上訴理由不能成立，本院不予采納，被上訴人的答辯意見本院予以支持。原判決認定事實清楚，適用法律正確。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項的規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費2996元由上訴人某保險公司承擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　蔣　力
審　判　員　　范贛鑫
代理審判員　　康倩珺
二〇一六年四月六日
書　記　員　　王　瑋