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（2015）高民初字第2371號 合同糾紛 一審 民事 高臺縣人民法院 2016-02-02

原告任XX，男，漢族，甘肅省高臺縣人，農(nóng)民，住高臺縣，現(xiàn)住高臺縣。身份證號：xxxx。
委托代理人裴希明，甘肅xxx律師事務(wù)所律師。
被告某保險(xiǎn)公司高臺支公司。
負(fù)責(zé)人展萬才，系該公司經(jīng)理。
委托代理人向陽，男，漢族，甘肅省高臺縣人，系該公司職工。
原告任XX訴與被告某保險(xiǎn)公司高臺支公司保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2015年12月14日受理后，依法由審判員胡曉楓適用簡易程序公開開庭進(jìn)行了審理。原被告委托代理人均到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告任XX訴稱，2014年3月13日，甘肅中梓房地產(chǎn)開發(fā)有限公司在被告處投保了《建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)》一份，保險(xiǎn)期間為2014年3月13日至2015年3月13日，投保工程為黑河流域高臺管理站，被保險(xiǎn)人為不記名式，保險(xiǎn)責(zé)任為意外身故、殘疾給付每人200000元及意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償每人10000元，受益人為甘肅中梓房地產(chǎn)開發(fā)有限公司。當(dāng)日，投保人按合同約定向被告繳納了保險(xiǎn)費(fèi)7200元。2015年1月6日，在該工地務(wù)工的工人殷占軍從腳手架上跌落受傷，經(jīng)高臺縣人民醫(yī)院診斷為“左側(cè)顳葉挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、右側(cè)枕骨骨折”，殷占軍住院治療27天，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)14960.39元。后經(jīng)甘肅律政司法鑒定所鑒定其傷勢為九級傷殘。2015年8月17日，經(jīng)高臺縣人民法院調(diào)解，原告給付被告各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)56460.39元。同年8月18日，投保人甘肅中梓房地產(chǎn)開發(fā)有限公司與原告簽訂《權(quán)益轉(zhuǎn)讓書》，將殷占軍的保險(xiǎn)賠償權(quán)益轉(zhuǎn)讓給了原告。原告向被告申請理賠后，被告拒賠。現(xiàn)要求被告按保險(xiǎn)合同約定，向原告賠付殷占軍的保險(xiǎn)金56500元。
被告某保險(xiǎn)公司高臺支公司辯稱，甘肅中梓房地產(chǎn)開發(fā)有限公司與被告簽訂保險(xiǎn)合同、投保工地工人殷占軍受傷并花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)14960.39元及原告已向被告賠付56460.39元均屬實(shí)。原告向被告申請理賠后，被告同意向原告給付適用國家社保單位報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)核算后的意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償保險(xiǎn)金。但對原告要求被告理賠的殘疾給付保險(xiǎn)金46460.39元，因原告鑒定的九級傷殘未依據(jù)該保險(xiǎn)2013版保險(xiǎn)條款規(guī)定的傷殘標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定，且其所訴金額不符合該條款規(guī)定的保險(xiǎn)金給付比例，故被告不同意按原告鑒定的傷殘程度進(jìn)行理賠。
經(jīng)審理查明，2014年3月13日，甘肅中梓房地產(chǎn)開發(fā)有限公司為其承建的的黑河流域高臺管理站工程與被告簽訂了《建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)》保險(xiǎn)合同，投保方式為投保人不記名，保險(xiǎn)責(zé)任為意外身故、殘疾給付每人200000元及意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償每人10000元，保險(xiǎn)期間為2014年3月14日至2015年3月13日，受益人特別約定為甘肅中梓房地產(chǎn)開發(fā)有限公司。保險(xiǎn)費(fèi)以工程總造價(jià)5000000元為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，當(dāng)日投保人向被告交納保險(xiǎn)費(fèi)7200元。2015年1月6日，原告雇傭的工人殷占軍在該保險(xiǎn)合同投保的工地務(wù)工時受傷，經(jīng)高臺縣人民醫(yī)院診斷為“左側(cè)顳葉挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、右側(cè)枕骨骨折”。殷占軍住院治療27天，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)14960.39元。同年5月16日，經(jīng)甘肅律政司法鑒定所參照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》鑒定，其傷殘等級被評定為九級傷殘。2015年8月17日，高臺縣人民法院以（2015）高民初字第1244號民事調(diào)解書確定原告任XX賠償殷占軍經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)56460.39元，原告當(dāng)日履行完畢。同年8月18日，保險(xiǎn)受益人甘肅中梓房地產(chǎn)開發(fā)有限公司與原告簽訂權(quán)益轉(zhuǎn)讓書，將受益人享有的保險(xiǎn)權(quán)益轉(zhuǎn)讓于原告任XX。后原告依此向被告提出理賠申請，被告對原告申請的56460.39元保險(xiǎn)金以意外殘疾給付金不符合人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（2013）所列的傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及給付比例為由未予理賠。
另查明，被告與甘肅中梓房地產(chǎn)開發(fā)有限公司所簽保險(xiǎn)單約定使用的是《團(tuán)體建筑施工人員意外傷害保險(xiǎn)條款（2012版）》，其隨保險(xiǎn)單給付投保人的保險(xiǎn)條款為《建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款（2009版）》。2013年6月4日，中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會發(fā)布《關(guān)于人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例有關(guān)事項(xiàng)的通知》，其第五條規(guī)定，需要調(diào)整傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例的保險(xiǎn)條款，應(yīng)于2013年12月31日前完成重新備案和條款更換工作。投保人甘肅中梓房地產(chǎn)開發(fā)有限公司投保后，被告未曾向其送達(dá)、說明過《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（2013）》條款相關(guān)內(nèi)容。
上述事實(shí)有原被告的陳述、原告提交的殷占軍保險(xiǎn)單、2009版保險(xiǎn)條款及身份證復(fù)印件、住院病歷、病人費(fèi)用分項(xiàng)明細(xì)表、診斷證明書、出院證明書、住院費(fèi)用結(jié)算單復(fù)印件各一份以及司法鑒定書、起訴狀副本、（2015）高民初字第1244號民事調(diào)解書、案件款收據(jù)、權(quán)益轉(zhuǎn)讓書予以證實(shí)。對被告提交的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（2013）》復(fù)印件，因其無證據(jù)證實(shí)給原告進(jìn)行過送達(dá)或明確說明，故對該證據(jù)與本案無關(guān)聯(lián)性，法庭不予認(rèn)定。
本院認(rèn)為，甘肅中梓房地產(chǎn)開發(fā)有限公司在被告公司投保《建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)》系雙方的真實(shí)意思表示，該保險(xiǎn)合同合法有效。該保險(xiǎn)合同約定的受益人為投保人甘肅中梓房地產(chǎn)開發(fā)有限公司，受益人將其本次保險(xiǎn)事故的保險(xiǎn)權(quán)益轉(zhuǎn)讓給原告，系雙方真實(shí)意思表示，不違反法律規(guī)定，該轉(zhuǎn)讓協(xié)議有效，原告訴訟主體適格。被告雖為支公司，但依據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第二十條的規(guī)定，其可以作為保險(xiǎn)合同糾紛案件的當(dāng)事人參加訴訟。投保人投保工地上的工作人員在保險(xiǎn)期內(nèi)因工作發(fā)生意外傷害保險(xiǎn)事故，被告應(yīng)該按照保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)內(nèi)容予以理賠。被告交付原告的保險(xiǎn)單明確載明了原告所投保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任為意外身故、殘疾給付及意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，并對保險(xiǎn)金額進(jìn)行了約定，被告應(yīng)按照保險(xiǎn)單中所列明的保險(xiǎn)金額和原告的傷殘、治療情況予以支付保險(xiǎn)金。被告辯解原告的傷殘程度未參照《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（2013）》規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒定，且未達(dá)到該保險(xiǎn)條款約定的殘疾標(biāo)準(zhǔn)和理賠條件的意見，因被告交付的保險(xiǎn)單屬于格式保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)單未記載理賠的殘疾標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療費(fèi)用賠付的理賠原則，被告亦無證據(jù)證實(shí)其給原告送達(dá)過《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（2013）》條款，而被告在簽訂合同時約定適用的保險(xiǎn)條款版本與被告實(shí)際送達(dá)給投保人的保險(xiǎn)條款版本不一致，且被告就比例賠付未對投保人進(jìn)行過明確提示和說明，故該三份保險(xiǎn)條款對殘疾標(biāo)準(zhǔn)和賠付比例的規(guī)定對原告均不具有約束力，被告的辯解理由不能成立。對原告要求的意外身故、殘疾給付金及意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金的訴請，本院予以支持。因被保險(xiǎn)人殷占軍系九級傷殘，其意外身故、殘疾給付金應(yīng)當(dāng)按照身故保險(xiǎn)金200000的20%計(jì)算。對意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金，因被保險(xiǎn)人住院費(fèi)用超出保險(xiǎn)單約定的最高支付額10000元，故應(yīng)以10000元為準(zhǔn)進(jìn)行賠付。據(jù)此，根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十四條、第十七條，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第九條第一款、第十三條第一款、第二十條，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（三）》第十三條之規(guī)定，判決如下：
被告某保險(xiǎn)公司高臺支公司給付原告任XX意外身故、殘疾給付金40000元及意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金10000元，限于判決生效后三日內(nèi)給付。
案件受理費(fèi)1212元，減半收取606元，由被告某保險(xiǎn)公司高臺支公司產(chǎn)承擔(dān)，連同上述案件款一并給付原告。原告預(yù)交本院的案件受理費(fèi)1212元，本院退還其606元。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起15日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于甘肅省張掖市中級人民法院。
逾期本判決發(fā)生法律效力，雙方當(dāng)事人必須自覺履行。否則，本院將依據(jù)對方當(dāng)事人的申請強(qiáng)制執(zhí)行。申請執(zhí)行的期限為二年，當(dāng)事人超過申請執(zhí)行期限申請執(zhí)行的，不予受理。
審判員　　胡曉楓
二〇一六年二月二日
書記員　　孔瑞東