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（2015）高民初字第2371號 合同糾紛 一審 民事 高臺縣人民法院 2016-02-02

原告任XX，男，漢族，甘肅省高臺縣人，農民，住高臺縣，現住高臺縣。身份證號：xxxx。
委托代理人裴希明，甘肅xxx律師事務所律師。
被告某保險公司高臺支公司。
負責人展萬才，系該公司經理。
委托代理人向陽，男，漢族，甘肅省高臺縣人，系該公司職工。
原告任XX訴與被告某保險公司高臺支公司保險合同糾紛一案，本院于2015年12月14日受理后，依法由審判員胡曉楓適用簡易程序公開開庭進行了審理。原被告委托代理人均到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原告任XX訴稱，2014年3月13日，甘肅中梓房地產開發有限公司在被告處投保了《建筑施工人員團體意外傷害保險》一份，保險期間為2014年3月13日至2015年3月13日，投保工程為黑河流域高臺管理站，被保險人為不記名式，保險責任為意外身故、殘疾給付每人200000元及意外醫療費用補償每人10000元，受益人為甘肅中梓房地產開發有限公司。當日，投保人按合同約定向被告繳納了保險費7200元。2015年1月6日，在該工地務工的工人殷占軍從腳手架上跌落受傷，經高臺縣人民醫院診斷為“左側顳葉挫裂傷、蛛網膜下腔出血、右側枕骨骨折”，殷占軍住院治療27天，花費醫療費14960.39元。后經甘肅律政司法鑒定所鑒定其傷勢為九級傷殘。2015年8月17日，經高臺縣人民法院調解，原告給付被告各項經濟損失共計56460.39元。同年8月18日，投保人甘肅中梓房地產開發有限公司與原告簽訂《權益轉讓書》，將殷占軍的保險賠償權益轉讓給了原告。原告向被告申請理賠后，被告拒賠。現要求被告按保險合同約定，向原告賠付殷占軍的保險金56500元。
被告某保險公司高臺支公司辯稱，甘肅中梓房地產開發有限公司與被告簽訂保險合同、投保工地工人殷占軍受傷并花費醫藥費14960.39元及原告已向被告賠付56460.39元均屬實。原告向被告申請理賠后，被告同意向原告給付適用國家社保單位報銷醫藥費標準核算后的意外醫療費用補償保險金。但對原告要求被告理賠的殘疾給付保險金46460.39元，因原告鑒定的九級傷殘未依據該保險2013版保險條款規定的傷殘標準進行評定，且其所訴金額不符合該條款規定的保險金給付比例，故被告不同意按原告鑒定的傷殘程度進行理賠。
經審理查明，2014年3月13日，甘肅中梓房地產開發有限公司為其承建的的黑河流域高臺管理站工程與被告簽訂了《建筑施工人員團體意外傷害保險》保險合同，投保方式為投保人不記名，保險責任為意外身故、殘疾給付每人200000元及意外醫療費用補償每人10000元，保險期間為2014年3月14日至2015年3月13日，受益人特別約定為甘肅中梓房地產開發有限公司。保險費以工程總造價5000000元為標準計算，當日投保人向被告交納保險費7200元。2015年1月6日，原告雇傭的工人殷占軍在該保險合同投保的工地務工時受傷，經高臺縣人民醫院診斷為“左側顳葉挫裂傷、蛛網膜下腔出血、右側枕骨骨折”。殷占軍住院治療27天，花費醫藥費14960.39元。同年5月16日，經甘肅律政司法鑒定所參照《職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準》鑒定，其傷殘等級被評定為九級傷殘。2015年8月17日，高臺縣人民法院以（2015）高民初字第1244號民事調解書確定原告任XX賠償殷占軍經濟損失共計56460.39元，原告當日履行完畢。同年8月18日，保險受益人甘肅中梓房地產開發有限公司與原告簽訂權益轉讓書，將受益人享有的保險權益轉讓于原告任XX。后原告依此向被告提出理賠申請，被告對原告申請的56460.39元保險金以意外殘疾給付金不符合人身保險傷殘評定標準（2013）所列的傷殘評定標準及給付比例為由未予理賠。
另查明，被告與甘肅中梓房地產開發有限公司所簽保險單約定使用的是《團體建筑施工人員意外傷害保險條款（2012版）》，其隨保險單給付投保人的保險條款為《建筑施工人員團體意外傷害保險條款（2009版）》。2013年6月4日，中國保險監督管理委員會發布《關于人身保險傷殘程度與保險金給付比例有關事項的通知》，其第五條規定，需要調整傷殘程度與保險金給付比例的保險條款，應于2013年12月31日前完成重新備案和條款更換工作。投保人甘肅中梓房地產開發有限公司投保后，被告未曾向其送達、說明過《人身保險傷殘評定標準（2013）》條款相關內容。
上述事實有原被告的陳述、原告提交的殷占軍保險單、2009版保險條款及身份證復印件、住院病歷、病人費用分項明細表、診斷證明書、出院證明書、住院費用結算單復印件各一份以及司法鑒定書、起訴狀副本、（2015）高民初字第1244號民事調解書、案件款收據、權益轉讓書予以證實。對被告提交的《人身保險傷殘評定標準（2013）》復印件，因其無證據證實給原告進行過送達或明確說明，故對該證據與本案無關聯性，法庭不予認定。
本院認為，甘肅中梓房地產開發有限公司在被告公司投保《建筑施工人員團體意外傷害保險》系雙方的真實意思表示，該保險合同合法有效。該保險合同約定的受益人為投保人甘肅中梓房地產開發有限公司，受益人將其本次保險事故的保險權益轉讓給原告，系雙方真實意思表示，不違反法律規定，該轉讓協議有效，原告訴訟主體適格。被告雖為支公司，但依據《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第二十條的規定，其可以作為保險合同糾紛案件的當事人參加訴訟。投保人投保工地上的工作人員在保險期內因工作發生意外傷害保險事故，被告應該按照保險合同約定的保險內容予以理賠。被告交付原告的保險單明確載明了原告所投保險的保險責任為意外身故、殘疾給付及意外醫療費用補償，并對保險金額進行了約定，被告應按照保險單中所列明的保險金額和原告的傷殘、治療情況予以支付保險金。被告辯解原告的傷殘程度未參照《人身保險傷殘評定標準（2013）》規定的標準進行鑒定，且未達到該保險條款約定的殘疾標準和理賠條件的意見，因被告交付的保險單屬于格式保險合同，保險單未記載理賠的殘疾標準和醫療費用賠付的理賠原則，被告亦無證據證實其給原告送達過《人身保險傷殘評定標準（2013）》條款，而被告在簽訂合同時約定適用的保險條款版本與被告實際送達給投保人的保險條款版本不一致，且被告就比例賠付未對投保人進行過明確提示和說明，故該三份保險條款對殘疾標準和賠付比例的規定對原告均不具有約束力，被告的辯解理由不能成立。對原告要求的意外身故、殘疾給付金及意外醫療費用補償金的訴請，本院予以支持。因被保險人殷占軍系九級傷殘，其意外身故、殘疾給付金應當按照身故保險金200000的20%計算。對意外醫療費用補償金，因被保險人住院費用超出保險單約定的最高支付額10000元，故應以10000元為準進行賠付。據此，根據《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條，《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條第一款、第十三條第一款、第二十條，《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》第十三條之規定，判決如下：
被告某保險公司高臺支公司給付原告任XX意外身故、殘疾給付金40000元及意外醫療費用補償金10000元，限于判決生效后三日內給付。
案件受理費1212元，減半收取606元，由被告某保險公司高臺支公司產承擔，連同上述案件款一并給付原告。原告預交本院的案件受理費1212元，本院退還其606元。
如不服本判決，可在判決書送達之日起15日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于甘肅省張掖市中級人民法院。
逾期本判決發生法律效力，雙方當事人必須自覺履行。否則，本院將依據對方當事人的申請強制執行。申請執行的期限為二年，當事人超過申請執行期限申請執行的，不予受理。
審判員　　胡曉楓
二〇一六年二月二日
書記員　　孔瑞東