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（2015）敦民初字第2906號 保險糾紛 一審 民事 敦化市人民法院 2015-12-23

原告敦化市公益交通有限責任公司，住所敦化市丹江街江濱社區(qū)。
法定代表人孫芳發(fā)，該公司總經(jīng)理。
委托代理人孫玉軍，該公司經(jīng)理。
委托代理人張恒新，吉林冠寧律師事務(wù)所律師。
被告某保險公司，住所敦化市。
法定代表人董成龍，該公司經(jīng)理。
委托代理人于鑫，吉林達公偉業(yè)律師事務(wù)所律師。
第三人周鳳珍，住敦化市。
原告敦化市公益交通有限責任公司（以下簡稱“交通公司”）訴被告某保險公司（以下簡稱“某保險公司”）、第三人周鳳珍保險糾紛一案，本院受理后，依法由代理審判員李賀獨任審判，公開開庭進行了審理。原告敦化市公益交通有限責任公司的委托代理人孫玉軍、張恒新、被告某保險公司的委托代理人于鑫、第三人周鳳珍到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
交通公司訴稱：2014年11月26日，交通公司駕駛員李慶君駕駛吉HXXX35號客車在南環(huán)城路慢車道由南向北行駛到市政加油站西出入口處，向東變更車道駛?cè)爰佑驼緯r與在非機動車道內(nèi)由南向北周鳳珍駕駛的自行車相刮，導(dǎo)致周鳳珍受傷、自行車損壞。經(jīng)敦化市公安局交通警察大隊道路交通事故認定書認定李慶君負本起責任事故的全部責任，周鳳珍無責任。2014年11月8日，交通公司將其所有的吉HXXX35號客車在某保險公司處投保交強險和第三者責任保險，第三者責任保險的保險金額為10萬元，保險期限均為2014年11月8日0時至2015年11月7日24時止，沒投不計免賠險。李慶君是交通公司的司機，與交通公司是長期雇傭關(guān)系，屬于公務(wù)行為，故交通公司作為賠償主體已向周鳳珍賠償各項損失共計149256.78元，交通公司要求某保險公司理賠，某保險公司拒不足額賠付，故交通公司訴至法院請求某保險公司按如下明細理賠：一、交強險部分：1.醫(yī)療費1萬元；2.護理費9773.1元（90日×108.59元）；3.傷殘補助金37644.08元（13年×22274.6×13%），合計57417.18元。二、商業(yè)險：1.醫(yī)藥費48289.6元；2.伙食補助費住院6300元（63天×100元）；3.營養(yǎng)費9000元（90天×100元）；4.后續(xù)治療費26000元，上述合計89589.6元。三、傷殘鑒定費2250元，三項總計149256.78元，并要求某保險公司承擔訴訟費用。關(guān)于傷殘賠償金的問題，根據(jù)鑒定意見顯示周鳳珍是兩處骨折，構(gòu)成了兩處十級傷殘，病歷中所體現(xiàn)的固定用的鈦板也是兩塊，因此作為兩處十級傷殘累加法，采用13%的系數(shù)并沒有不合理之處。對于營養(yǎng)費問題，司法鑒定機構(gòu)屬于專業(yè)結(jié)構(gòu)，鑒定出營養(yǎng)期限即表明營養(yǎng)費具有必要性，營養(yǎng)費的標準是參照伙食補助費的標準來計算的，交通公司已經(jīng)按照此標準對周鳳珍進行了賠償。某保險公司作為損失的補償人應(yīng)以減少投保人的損失為原則，投保人已對受害的第三方履行的全部賠付義務(wù)，保險人應(yīng)當在保險合同所約定的限額內(nèi)對投保人給予足額賠償，否則保險合同即失去意義。
某保險公司辯稱：事故車輛吉HXXX35在某保險公司投保交強險與第三者責任保險，交強險的限額為12萬元（其中醫(yī)療費限額1萬元、傷殘賠償金限額11萬元），第三者責任保險限額為10萬元。事故發(fā)生時在保險期限內(nèi)，某保險公司同意在交強險限額內(nèi)根據(jù)條款約定合理賠償，交強險不足部分根據(jù)事故責任比例在第三者責任保險限額內(nèi)合理賠償，由于投保人未投保不計免賠特約險，因此根據(jù)條款規(guī)定，事故車輛承擔本次事故中負全部責任，負全部事故責任的免賠率為20%。醫(yī)療費應(yīng)根據(jù)國家基本醫(yī)療保險進行核準，其中甲類全賠，乙類80%賠付，丙類不賠。本案中周鳳珍醫(yī)療費核減金額為12174.85元，其中乙類核減金額為10840.24元，丙類核減金額為1940.61元。對交通公司主張護理費的標準及護理期限、住院伙食補助的標準及天數(shù)、傷殘賠償金的標準沒有意見。鑒定費不屬于保險理賠范圍，某保險公司不予以承擔。交通公司主張的傷殘賠償系數(shù)13%并無法律依據(jù)，某保險公司認為是11%。營養(yǎng)費部分應(yīng)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)出具的醫(yī)療意見予以賠償，鑒定機構(gòu)對于營養(yǎng)期限出具的鑒定意見僅是參考，并不能作為定案依據(jù)，且交通公司主張每日100元的標準并無法律依據(jù)，原告以此標準賠償給周鳳珍是交通公司自認的行為，不能約束某保險公司。傷殘賠償金、后續(xù)治療費等其他項目待在質(zhì)證中具體發(fā)表意見。某保險公司并非實際侵權(quán)人，也并非本次交通事故的責任主體，且保險責任是補充責任，因此保險責任僅在合理范圍內(nèi)予以賠償，交通公司和周鳳珍達成的賠償協(xié)議中存在不合理部分，該部分不屬于保險合同約定的保險責任，某保險公司部不承擔。
周鳳珍稱：交通公司所述事實屬實，交通公司經(jīng)過交警部門調(diào)解已經(jīng)將賠償款149256.78元給付周鳳珍，已經(jīng)賠付完畢。
本案爭議的焦點是：交通公司主張的各項損失是否存在、數(shù)額為多少、訴訟請求應(yīng)否支持
針對本案爭議的焦點，交通公司向本院提供證據(jù)有：
證據(jù)1.保險單兩份。
證明：某保險公司應(yīng)在交強險范圍內(nèi)和第三者責任保險范圍內(nèi)分別承擔保險責任。
某保險公司和周鳳珍均質(zhì)證無異議。
證據(jù)2.敦化市公安局交通警察大隊道路交通事故認定書一份。
證明：交通公司所有的吉HXXX35號少林客車發(fā)生交通事故，發(fā)生事故的時間為2014年11月26日，事故發(fā)生在交強險、第三者責任險保險期間內(nèi)，本次事故由交通公司（李慶君）承擔全部責任，周鳳珍無責任。
某保險公司的質(zhì)證意見是：沒有異議。對于手寫的調(diào)解部分屬于交通自認行為，某保險公司沒有參與調(diào)解，因此不能約束某保險公司，對于其中的不合理的部分某保險公司不予認可。
周鳳珍質(zhì)證無異議。
證據(jù)3.吉林敖東司法鑒定所司法鑒定意見書一份。
證明：事故發(fā)生后，敦化市公安局交警大隊委托該司法鑒定機構(gòu)進行鑒定，鑒定機構(gòu)出具了司法鑒定意見書，意見為：周鳳珍在本次損傷構(gòu)成兩個十級傷殘；護理人數(shù)及期限為壹人玖拾日；營養(yǎng)期限為玖拾日；繼續(xù)治療費用約為26000元人民幣。證明交通公司的主張的計算標準是合理的。
某保險公司的質(zhì)證意見是：對真實性無異議。鑒定意見中并沒明確區(qū)分兩處十級傷殘，即使傷者構(gòu)成兩個十級傷殘，被告認可的系數(shù)為11%。護理期限、營養(yǎng)期限過長。根據(jù)最高院司法解釋規(guī)定，營養(yǎng)費應(yīng)提供醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療意見，如交通公司僅提供鑒定意見，對于營養(yǎng)費不予認可，且營養(yǎng)費標準每日100元過高，某保險公司認可每日20元。后續(xù)治療費屬于傷者未實際發(fā)生的費用，因此某保險公司不予認可，應(yīng)待傷者實際發(fā)生后另行主張。
周鳳珍質(zhì)證無異議。
證據(jù)4.出院診斷書一份、醫(yī)療費收據(jù)六張、處方三張、用藥清單四張（包括兩頁鈦板明細）、敦化市中醫(yī)院放射檢查申請單一張。
證明：周鳳珍因此次事故受傷治療所產(chǎn)生的醫(yī)療費用為58289.6元，其中包括住院費57183.1元，門診費用1106.5元。用藥清單產(chǎn)生的費用是合理的，交通公司與周鳳珍均沒有用藥的選擇權(quán)。
某保險公司的質(zhì)證意見是：對真實性沒意見，對醫(yī)療費的總數(shù)沒有意見，但應(yīng)該國家基本醫(yī)療保險進行核準，核準的數(shù)額同答辯意見。
周鳳珍的質(zhì)證意見是：醫(yī)療費總數(shù)對，沒有意見。
證據(jù)5.病歷一份44頁。
證明：周鳳珍的治療過程、病情、入院時間、出院時間，住院天數(shù)為63天，證明交通公司的主張的計算標準是正確的。
某保險公司的質(zhì)證意見是：對真實性沒有異議，其他同答辯意見。
周鳳珍的質(zhì)證意見是：是周鳳珍的病歷，沒有意見。
證據(jù)6.交通事故損害賠償調(diào)解書一份、周鳳珍出具的收據(jù)一份、協(xié)議書一份。
證明：2015年11月10日，交通公司和周鳳珍根據(jù)公安部門提供的數(shù)據(jù)和標準在交警部門達成調(diào)解協(xié)議，協(xié)議達成后，交通公司已經(jīng)依據(jù)該協(xié)議向周鳳珍給付了所有賠償費，除了協(xié)議書中的148976.78元，還另有280元醫(yī)療費，也已賠付完畢，一共149256.78元。根據(jù)保險法規(guī)定，交通公司履行了賠付義務(wù)，取得了對某保險公司的訴權(quán)。
某保險公司的質(zhì)證意見是：該組證據(jù)系交通公司與周鳳珍達成的調(diào)解協(xié)議，某保險公司并未參與，因此不予認可。雖然交通公司已履行完賠付義務(wù)，但其中包括不合理的部分，對于不合理的部分屬于交通公司的自認行為，不能約束某保險公司。
周鳳珍的質(zhì)證意見是：過程都屬實。
證據(jù)7.發(fā)票一張。
證明：周鳳珍花費鑒定費2250元，此款已由交通公司賠付給周鳳珍。
某保險公司的質(zhì)證意見是：對真實性無異議，但鑒定費不屬于保險理賠范圍，某保險公司不同意承擔。
周鳳珍質(zhì)證無異議。
針對本案爭議的焦點，某保險公司向本院提供證據(jù)有：
證據(jù)1.有交通公司蓋章的投保單一份、保險條款兩份。
證明：投保時，保險人已向投保人明確告知免責事項及所使用的條款，因此應(yīng)按條款規(guī)定，醫(yī)療費應(yīng)按國家基本醫(yī)療保險進行核準，交通公司負全責的免賠率為20%，鑒定費等間接損失不屬于保險理賠范圍。
交通公司的質(zhì)證意見是：對真實性沒意見。關(guān)于醫(yī)療費，醫(yī)院依照病情選擇藥物，交通公司與周鳳珍無權(quán)對傷者醫(yī)療用藥進行選擇，所有的醫(yī)療費用均屬于合理治療費用，保險人將用藥按甲乙丙類藥品區(qū)別賠付，屬于對條款作出的擴大主張，交通公司不予認可。且在免責條款中，某保險公司并沒有對區(qū)分甲乙丙用藥的標準和目錄進行說明，特別約定條款中也沒有說明，對投保人沒有約束力，該兩份證據(jù)不能證明某保險公司要證明的問題。對于鑒定費用，保險條款當中并沒有特別的免賠約定，免賠事項當中僅提到的是因仲裁或者訴訟產(chǎn)生的費用，鑒定費沒有明確列到項目當中，某保險公司屬于不合理排除。在交強險保險條款當中營養(yǎng)費應(yīng)當予以支持。交通公司負全部責任，某保險公司在保險單載明的責任限額內(nèi)按免賠率20%免賠，交通公司沒有意見。
周鳳珍質(zhì)證無異議。
證據(jù)2.醫(yī)療費用審核表。
證明：周鳳珍因本次事故所發(fā)生的醫(yī)療費核減數(shù)額為12174.85元。
交通公司的質(zhì)證意見是：這份證據(jù)屬于某保險公司自制的表格，不屬于客觀證據(jù)，該審核表審核的內(nèi)容與交通公司沒有任何關(guān)系，是某保險公司內(nèi)部的劃分藥品的明細。
周鳳珍的質(zhì)證意見是：打什么藥是醫(yī)院決定的，不是周鳳珍決定的。
經(jīng)過對證據(jù)的分析，本院對本案的證據(jù)認定如下：對交通公司提供的證據(jù)1.保險單、證據(jù)2.道路交通事故認定書、證據(jù)3.司法鑒定意見書、證據(jù)4.出院診斷書、醫(yī)療費收據(jù)、處方、用藥清單、敦化市中醫(yī)院放射檢查申請單、證據(jù)5.病歷、證據(jù)7.鑒定費發(fā)票，某保險公司及周鳳珍質(zhì)證均對真實性沒有異議，本院對以上六組證據(jù)本身予以采信。對交通公司提供的證據(jù)6.交通事故損害賠償調(diào)解書、周鳳珍出具的收據(jù)、協(xié)議書，調(diào)解書上有敦化市公安局交警大隊加蓋公章，剩余兩份證據(jù)周鳳珍均無異議，內(nèi)容客觀真實，能夠證明交通公司要證明的問題，本院對該組證據(jù)本身予以采信。對某保險公司提供的證據(jù)1.有交通公司蓋章的投保單、保險條款，交通公司質(zhì)證對真實性無異議，本院對該組證據(jù)本身予以采信，對某保險公司提供的證據(jù)2.醫(yī)療費用審核表，符合國家基本醫(yī)療保險的標準，內(nèi)容真實客觀，本院予以采信。
根據(jù)當事人陳述的內(nèi)容及本院采信的證據(jù)，結(jié)合庭審調(diào)查，本院查明如下事實：2014年11月26日，交通公司駕駛員李慶君駕駛吉HXXX35號客車在南環(huán)城路慢車道由南向北行駛到市政加油站西出入口處，向東變更車道駛?cè)爰佑驼緯r與在非機動車道內(nèi)由南向北周鳳珍駕駛的自行車相刮，導(dǎo)致周鳳珍受傷，周鳳珍傷后入住敦化市，主要診斷為左肱骨外科頸骨折、左尺骨鷹嘴粉碎性骨折、右第12肋骨骨折、右顳頂部頭皮裂傷，住院63天，花費醫(yī)療費7119.92元（住院費57183.1元，門診費1106.5元）。周鳳珍所受傷，經(jīng)吉林敖東司法鑒定所鑒定：1.周鳳珍本次損傷致“左肱骨外科頸骨折、左尺骨鷹嘴粉碎性骨折”經(jīng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后遺留左肩關(guān)節(jié)活動功能障礙、左肘關(guān)節(jié)活動功能障礙分別構(gòu)成拾級傷殘；2.本次損傷護理人數(shù)及期限為壹人玖拾日；3.本次損傷營養(yǎng)期限為玖拾日；4.本次損傷繼續(xù)治療費用約26000元人民幣。本次鑒定產(chǎn)生鑒定費2250元，交通費83元。經(jīng)敦化市公安局交通警察大隊道路交通事故認定書認定，某保險公司因駕駛機動車駛出道路時變更車道未避讓直行車輛負本起事故主要責任，周鳳珍無責任。交通公司駕駛員李慶君駕駛的吉HXXX35號客車在某保險公司投保了機動車交通事故責任強制保險和責任限額為10萬元的第三者責任保險，保險期間為2014年11月8日0時至2015年11月7日24時。第三者責任保險合同中寫明：“投保人聲明：保險人已向本人詳細介紹并提供了投保險種所使用的條款，并對其中免除保險人責任的條款（包括但不限于責任免除、投保人被保險人義務(wù)、賠償處理、附則等），以及本保險合同中付費約定和特別約定的內(nèi)容向本人做了明確說明，本人已充分理解并接受上述內(nèi)容，同意以此作為訂立保險合同的依據(jù)”，下方有投保人交通公司蓋章。第三者責任保險條款第二十七條約定：“保險人按照國家基本醫(yī)療保險的標準核定醫(yī)療費用的賠償金額”，本案周鳳珍的醫(yī)療費核減金額為12174.85元。第三者責任保險條款第九條約定：“保險人在依據(jù)本保險合同約定計算賠款的基礎(chǔ)上，在保險單載明的責任限額內(nèi)，按下列免賠率免賠：（一）負全部事故責任的免賠率20%”。第三者責任保險條款第七條第（七）項約定：“仲裁或者訴訟費用以及其他相關(guān)費用，保險人不負責賠償。”交通公司駕駛員李慶君與周鳳珍于2015年6月5日經(jīng)敦化市公安交警大隊事故中隊調(diào)解達成調(diào)解協(xié)議，約定李慶君共賠償周鳳珍醫(yī)療費等各項費用共計148976.78元，交通公司于2015年11月19日賠付給周鳳珍149256.78元。某保險公司對于交通公司主張的護理費計算標準、殘疾賠償金計算標準、住院伙食補助費計算標準及天數(shù)均無異議。
本院認為：交通公司在庭審中認可李慶君是其公司的司機，與其是長期雇傭關(guān)系，愿意為李慶君的職務(wù)行為承擔責任，故應(yīng)認可本次事故中交通公司為賠償主體。對于周鳳珍的各項損失，第一、醫(yī)療費部分，某保險公司舉證的保險合同寫明投保人聲明的內(nèi)容，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用﹤中華人民共和國保險法﹥?nèi)舾蓡栴}的解釋（二）》第十三條關(guān)于“保險人對其履行了明確說明義務(wù)負舉證責任。投保人對保險人履行了符合本解釋第十一條第二款要求的明確說明義務(wù)在相關(guān)文書上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認的，應(yīng)當認定保險人履行了該項義務(wù)。但另有證據(jù)證明保險人未履行明確說明義務(wù)的除外”的規(guī)定，某保險公司已經(jīng)舉證證明其已經(jīng)向投保人履行了明確說明義務(wù)，故保險條款第七條、第九條、第二十七條對簽訂合同雙方發(fā)生法律效力，醫(yī)療費應(yīng)當按照國家基本醫(yī)療保險標準核定，本案周鳳珍醫(yī)療費的核減金額為12174.85元。第二、營養(yǎng)費部分，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十四條關(guān)于“營養(yǎng)費根據(jù)受害者傷殘情況參照醫(yī)療機構(gòu)的意見確定”的規(guī)定，因周鳳珍的病歷及醫(yī)囑中均沒有加強營養(yǎng)的相關(guān)記載，本院認為交通公司主張的每日100元標準過高，根據(jù)周鳳珍兩個十級傷殘的情況，本院認為每日20元為宜。三、繼續(xù)治療費部分，因周鳳珍兩處骨折待骨性愈合后需行內(nèi)固定物取出手術(shù)，該部分為合理費用，應(yīng)予以支持。四、殘疾賠償金部分，在多個傷殘等級中，應(yīng)以最重的傷殘等級確定賠償比例為基數(shù)，對于其他傷殘，則10-8級增加1%-5%，根據(jù)鑒定意見書，周鳳珍為兩處十級傷殘，以十級傷殘賠償比例10%為基數(shù)，另一個十級應(yīng)增加1%，故周鳳珍的殘疾賠償金的系數(shù)應(yīng)為11%。事故發(fā)生時周鳳珍為67周歲，故應(yīng)按13年計算。交通公司與周鳳珍簽訂的賠償調(diào)解協(xié)議，因某保險公司并未參與，對某保險公司沒有約束力，交通公司賠償?shù)臄?shù)額應(yīng)視為其自認，并非一定是某保險公司應(yīng)依法賠償?shù)暮侠頂?shù)額。五、鑒定費用部分，鑒定費用屬于訴訟費用以及其他相關(guān)費用，根據(jù)保險條款，某保險公司不負責賠償，由交通公司自負。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理道路交通事故損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十六條關(guān)于“同時投保機動車第三者責任強制保險（以下簡稱‘交強險’）和第三者責任商業(yè)保險（以下簡稱‘商業(yè)三者險’）的機動車發(fā)生交通事故造成損害，當事人同時起訴侵權(quán)人和某保險公司的，人民法院應(yīng)當按照下列規(guī)則確定賠償原則：（一）先由承保交強險的某保險公司在責任限額范圍內(nèi)予以賠償；（二）不足部分，由承保商業(yè)三者險的某保險公司根據(jù)保險合同予以賠償；（三）仍有不足的，依照道路交通安全法和侵權(quán)責任法的相關(guān)規(guī)定由侵權(quán)人予以賠償”的規(guī)定，交強險限額范圍內(nèi)，周鳳珍的合理損失為：1.醫(yī)療費10000元，2.護理費9773.1元（108.59元×90日），3.殘疾賠償金31852.68（22274.6×13年×11%），以上合計51625.78元。商業(yè)三者險限額范圍內(nèi)，周鳳珍的合理損失為：1.醫(yī)療費：48289.6元，2.伙食補助費住院6300元（63天×100元）；3.營養(yǎng)費1800元（90天×20元）；4.后續(xù)治療費26000元，以上合計82389.6元。扣除應(yīng)交通公司自行承擔的醫(yī)療費12174.85元，為70214.75元。因本起事故中交通公司的駕駛?cè)死顟c君負全責，根據(jù)商業(yè)三者險保險合同中的條款，某保險公司在責任限額內(nèi)按20%的免賠率進行免賠，以上合理損失扣除核減的醫(yī)療費后，由某保險公司承擔80%，即70214.75元×80%=56171.8元，剩余20%由交通公司自負。綜上，某保險公司在交強險限額內(nèi)和商業(yè)三者險限額內(nèi)共計應(yīng)當給付交通公司107797.58元。本院對交通公司要求某保險公司賠償?shù)脑V訟請求部分支持。綜上，依照《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第二條、第六條、第十六條、第四十八條、《中華人民共和國道路交通安全法》第三十八條、第四十四條、《最高人民法院最高人民法院關(guān)于審理道路交通事故損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十八條、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條、第十九條、第二十一條、第二十三條、第二十四條、第二十五條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款、第一百四十二條之規(guī)定，判決如下：
一、被告某保險公司于本判決生效之后立即給付原告敦化市公益交通有限責任公司人民幣107797.58元；
二、駁回原告敦化市公益交通有限責任公司的其他訴訟請求。
如果被告某保險公司未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費3280元，減半收取1640元，由原告敦化市公益交通有限責任公司負擔349元，由被告某保險公司負擔1291元。
如不服本判決，可在本判決書送達之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數(shù)提出副本，上訴于延邊朝鮮族自治州中級人民法院。
代理審判員　　李賀
二〇一五年十二月二十三日
書　記　員　　藺達