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（2015）雅民終字第1031號 人身保險合同糾紛 二審 民事 雅安市中級人民法院 2015-11-23

上訴人（原審被告）：某保險公司。住所地：四川省雅安市雨城區。
負責人：黃X，系該公司總經理。
委托代理人（特別授權）：劉婕，四川同興律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：王XX，男，生于1971年7月27日，漢族，四川省中江縣人，住四川省中江縣。
委托代理人（特別授權）：唐智斌，雅安市雨城區青江法律服務所法律工作者。
上訴人某保險公司與被上訴人王XX人身保險合同糾紛一案，四川省雅安市雨城區人民法院于2015年8月13日作出（2015）雨城民初字第735號民事判決，某保險公司不服該判決，向本院提起上訴。本院于2015年11月5日立案受理后，依法組成合議庭進行了審理。本案現已審理終結。
一審法院經審理查明：2013年11月10日，雅安市政建設有限公司因承建康定縣龍洞電站工程在某保險公司處購買了一份不記名《建筑施工人員團體意外傷害保險》，合同約定意外傷害賠償金每人限額為60萬元，意外醫療賠償金每人限額為5萬元，傷殘按四川省工傷管理規定執行，適用保險條款為《團體意外傷害保險條款（2012版）》。
王XX于2014年2月14日與雅安市市政建設工程有限公司簽訂《勞務協議書》，在雅安市市政建設工程有限公司承包的龍洞電站工地務工，月工資5000元。同年9月22日，王XX在工地施工時意外受傷，后入甘孜州人民醫院住院治療，7日后出院，醫囑休息3個月。王XX總計花費醫療費5011元。王XX傷愈后委托甘孜州陽光司法鑒定中心按工傷標準進行傷殘等級鑒定，王XX傷殘等級鑒定為八級傷殘。此后，王XX向某保險公司申請保險賠付未果，提起本案訴訟。一審庭審中，某保險公司申請重新鑒定，經四川求實司法鑒定所鑒定，結論為：根據送檢王XX相關資料，受傷致第7胸椎椎體骨折和胸腰部軟組織損傷，根據《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表（1998年）》的相關規定，王XX摔倒受傷的傷情未達該殘疾程度標準。
一審法院認為：王XX與雅安市市政建設工程有限公司簽訂《勞務協議書》后在該公司承包的龍洞水電站工地務工，系案涉保險合同之被保險人，其有權要求某保險公司按照保險合同約定支付保險賠償金。鑒于本案雙方當事人爭議焦點應不應適用按工傷標準進行傷殘等級鑒定，涉及到對保險單特別約定條款中“傷殘按四川省工傷管理規定執行。”的性質認定，該特別約定條款雖出現在特別約定欄目，但是和合同文本的其它部份通過一種手段一次性生成，不排除是某保險公司為了重復使用而預先擬定，在某保險公司無證據證明情況下，為了防止保險人濫用此方式規避法律對格式條款的規制，按照對格式條款的理解發生爭議的，應當按照通常理解予以解釋；對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋，在本案應適用對某保險公司不利的解釋即適用按工傷標準進行傷殘等級鑒定，因此一審對王XX主張按工傷標準進行傷殘等級鑒定予以支持。由于不適用《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表（1998年）》的相關規定，王XX工傷保險待遇為：一次性工傷醫療補助和傷殘就業補助金32957元（統籌地區上年度職工月平均工資3295.70元×10個月）、一次性傷殘補助金35000元（統籌地區上年度職工月平均工資5000元×7個月）、醫療費5011元、住院生活補助費、護理費700元（100元×7天）、交通費800元（酌定）、停工留薪工資16150元（按3個月又7天計算），總計90618元。前述工傷保險待遇均未超過保險合同約定的保險金，因此本院對王XX要求某保險公司支付保險金訴訟請求在90618元內予以支持。某保險公司申請鑒定所支出的鑒定費，屬某保險公司的舉證范疇，此費由某保險公司負擔。綜上，依照《中華人民共和國合同法》第三十九條、第四十一條、第十四條、《中華人民共和國保險法》第十三條、第十四條之規定，判決：某保險公司于本判決發生法律效力之日起10日內向王XX支付保險賠償金90618元。
宣判后，某保險公司向本院提起上訴稱：王XX的傷殘不屬于保險合同約定的傷殘項目，《團體建筑施工人員意外傷害保險條款（2012版）》以及《給付表一》不屬于保險責任免除條款，王XX系因工受傷證據不足，請求撤銷一審判決駁回王XX的全部訴訟請求。
王XX答辯稱：答辯人是在保險范圍內因工受傷，一審中提供相關的勞動合同關系，上訴人的上訴理由不能成立，請求駁回上訴維持原判。
二審中，雙方當事人均未提交新證據。
本院二審查明的事實與一審法院認定的事實相同，本院予以確認。
本院認為，2013年11月10日，雅安市政建設有限公司承建康定縣龍洞電站工程并在某保險公司處購買了一份不記名《建筑施工人員團體意外傷害保險》。2014年2月14日王XX與雅安市市政建設工程有限公司簽訂《勞務協議書》后，王XX成為該保險合同之被保險人之一。王XX在雅安市市政建設工程有限公司承包的龍洞電站工地務工時意外受傷，根據《建筑施工人員團體意外傷害保險》中特別約定“傷殘按四川省工傷管理規定執行。”，一審法院據此，對王XX按工傷保險待遇計算保險金并進行判決，符合《建筑施工人員團體意外傷害保險》中的特別約定。某保險公司上訴認為，王XX的傷殘不屬于保險合同約定的傷殘項目以及王XX因工受傷證據不足的上訴理由與本案查明的事實不符。
綜上，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項“原判決、裁定認定事實清楚，適用法律正確的，以判決、裁定方式駁回上訴，維持原判決、裁定”的規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費2065元，由上訴人某保險公司承擔；一審案件受理費按一審判決執行。
本判決為終審判決。
審　判　長　　周正斌
代理審判員　　周玉蓉
代理審判員　　鄧　飛
二〇一五年十一月二十三日
書　記　員　　趙　楷