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（2015）雅民終字第944號 合同糾紛 二審 民事 雅安市中級人民法院 2015-11-26

上訴人（原審被告）某保險公司。住所地：四川省雅安市雨城區。
負責人黃杰，系該公司總經理。
委托代理人陳浩，四川同興律師事務所律師。
委托代理人劉婕，四川同興律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）陳XX，男，生于1966年7月8日，漢族，住四川省雅安市雨城區。
委托代理人唐智斌，雅安市雨城區青江法律服務所法律工作者。
上訴人因與被上訴人陳XX保險合同糾紛一案，不服四川省雅安市雨城區人民法院（2015）雨城民初字第1248號民事判決，向本院提起上訴。本院于2015年10月29日立案受理后，依法組成合議庭進行了審理。本案現已審理終結。
一審經審理查明，雅安市市政建設工程有限公司承包四川省龍洞電站引水隧洞、調壓室、壓力管道及尾水系統工程后，向某保險公司投保建筑施工人員團體意外傷害保險，某保險公司于2013年11月10日簽發了保險單，該保險單記載的主要內容是：（一）投保人為劉某某（系雅安市市政建設工程有限公司法定代表人）；（二）建筑施工信息工程名稱：四川省龍洞水電站工程施工地址：四川省甘孜州康定縣：按建筑工程項目總造價，工程造價：28886737元；（三）保障內容1、按照《團體建筑施工人員意外傷害保險條款（2012版）》保障項目：意外身故、殘疾、燒傷給付，每人保險金額600000元，每次意外傷害限額600000元。2、按照《團體建筑施工人員意外傷害保險條款（2012版）》保障項目：意外醫療補償每人保險金額60000元。（四）保險期間自2013年11月20日零時起至2015年12月1日二十四時止；（五）保險單上設置有“特別約定”條款，其中載明以下與本案爭議有關的內容：傷殘按四川省工傷管理規定執行。建筑施工人員團體意外傷害保險所適用的保險條款是由保險公司提供的格式條款。該條款2.1.2殘疾保險責任約定：在保險期間內被保險人遭受意外傷害，并自該意外傷害發生之日起180日內因該意外傷害造成保險合同所附《人身保險傷殘程度與保險金給付比例表》所列殘疾程度之一的，保險人按該表所列給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金。前述《人身保險傷殘程度與保險金給付比例表》所列傷殘等級為1-7級，最高給付比例為100%-10%。
陳XX于2014年3月1日與雅安市市政建設工程有限公司簽訂《勞務協議書》，在雅安市市政建設工程有限公司承包的龍洞電站工地務工，月工資4500元。同年7月27日，陳XX在工地施工時意外受傷，送醫診斷為腰1椎爆裂骨折，后入天全中醫院住院治療，10月23日出院，醫囑休息6個月。2015年1月25日取內固定再次入院，2月3日出院，醫囑休息3個月。陳XX總計花費醫療費29637.85元。陳XX傷愈后委托雅安雅正司法鑒定中心按工傷標準進行傷殘等級鑒定，陳XX傷殘等級鑒定為八級傷殘。此后，陳XX向某保險公司申請保險賠付未果，提起本案訴訟，請求人民法院判令某保險公司給付保險金230624.60元。
一審法院認為，陳XX與雅安市市政建設工程有限公司簽訂《勞務協議書》后在該公司承包的龍洞水電站工地務工，系案涉保險合同之被保險人，其有權要求某保險公司按照保險合同約定支付保險賠償金。《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規定“對保險合同中的免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。”《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條第一款規定“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的“免除保險人責任的條款。”依據以上法律及司法解釋規定，本案中涉及的按比例賠付保險金的條款系免責條款，某保險公司應向投保人進行提示和明確說明，否則該條款對陳XX不產生效力。審理中陳XX主張某保險公司未履行提示說明義務，某保險公司亦無證據證明其履行了這一義務，依據《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十三條第一款“保險人對其履行了明確說明義務負舉證責任。”的規定，某保險公司應對此承擔舉證不能的法律后果。本院確認某保險公司未對合同中涉及的免責條款進行提示和明確說明，故相應的免責條款對陳XX不產生效力。鑒于保險合同中涉及按比例賠付的條款及比例表對陳XX不產生效力，陳XX則有權按照合同約定的保險金額主張權利。依保險單特別約定條款中“傷殘按四川省工傷管理規定執行。”的約定，陳XX工傷保險待遇為：一次性工傷醫療補助和傷殘就業補助金85688.20元（統籌地區上年度職工月平均工資3295.70元×26個月）、一次性傷殘補助金36252.70元（統籌地區上年度職工月平均工資3295.70元×11個月）、醫療費29637.85元、住院生活補助費、護理費9800（98天×100元）、交通費500元（酌定）、停工留薪工資54000元（按12個月計算），總計215878.75元。前述工傷保險待遇均未超過保險合同約定的保險金，因此一審法院對陳XX要求某保險公司支付保險金的訴訟請求予以支持。綜上，一審法院依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條第二款，《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條第一款、第十三條第一款之規定，判決：某保險公司于判決發生法律效力之日起10日內向陳XX支付保險金215878.75元。如未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費2296元，由某保險公司負擔。
宣判后，某保險公司向本院提起上訴并請求撤銷四川省雅安市雨城區人民法院（2015）雨城民初字第1248號民事判決，改判駁回陳XX的全部訴訟請求，并由陳XX承擔一、二審訴訟費用。主要理由為：一、一審判決未準予某保險公司對陳XX的傷情重新鑒定，導致認定事實不清。首先，陳XX自行委托鑒定機構進行的鑒定不應作為合法有效的證據予以采信。其次，本案系保險合同糾紛，應充分尊重保險合同的約定，按照《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》（以下簡稱《給付表一》）標準進行賠償。且對于保險公司按照《給付表一》申請重新鑒定不予準許，導致陳XX傷情是否符合保險合同約定的賠付范圍，系事實認定不清。二、陳XX的傷殘不屬于保險合同約定的傷殘項目，保險公司依法不承擔賠償責任。陳XX“腰1椎爆裂骨折”的傷情明顯不屬于《給付表一》所述傷殘項目，保險公司因此不承擔保險賠付責任。該事由并不涉及保險責任免除問題，不涉及保險公司是舉證證明自己對免責條款履行說明義務的事由。因此，一審判決以《給付表一》系免責條款，而保險公司未舉證證明已經履行說明義務為由，不采納《給付表一》系適用法律錯誤，認定事實不清。四、一審判決認定陳XX因工受傷，證據不足。陳XX僅以被保險人自行書寫的《證明》一份予以證明陳XX在工程項目地發生的意外傷害，顯然不足以證明陳XX達到因工受傷的情形。
被上訴陳XX答辯稱：一、關于傷殘重新鑒定的問題。保險公司在一審中對鑒定適用工傷標準還是保險賠付標準無異議，所以一審法院不準予其重新鑒定的申請并無不當；二、保險公司稱陳XX的傷殘不屬于保險合同約定的范圍，但合同中特別約定，傷殘按四川省工傷管理規定執行，陳XX受傷后評殘標準適用工傷標準，保險賠付計算也應按照四川省工傷管理規定進行計算，而不是按照保險合同中其他計算方式；三、保險公司應將免責條款對投保人或者被保險人進行明示，但其無證據證明進行了明示；四、保險公司認為陳XX因工受傷的證據不足，一審中陳XX提交了勞務合同，公司也對陳XX的受傷情況進行了說明，保險公司陳述的工傷一定要通過勞動部門確認的說法不能成立，雙方可以協商解決工傷。陳XX受傷屬于保險合同范圍內，上訴人應承擔陳XX的損失。請求二審法院駁回上訴，維持原判。
二審中，雙方當事人均未向本院提交新的證據。
二審查明的案件事實與一審法院查明的基本事實一致，本院予以確認。
本院認為：2013年11月10日，雅安市政建設工程有限公司承建康定縣龍洞電站工程并在某保險公司處購買了一份不記名《建筑施工人員團體意外傷害保險》。2014年2月14日陳XX與雅安市市政建設工程有限公司簽訂《勞務協議書》后，陳XX成為該保險合同之被保險人之一。陳XX在雅安市市政建設工程有限公司承包的龍洞電站工地務工時意外受傷，根據《建筑施工人員團體意外傷害保險》中特別約定“傷殘按四川省工傷管理規定執行”，陳XX據此按照工傷標準進行鑒定并無不當，一審法院按工傷保險待遇計算陳XX的保險金并進行判決，符合《建筑施工人員團體意外傷害保險》中的特別約定。某保險公司上訴認為，陳XX的傷殘不屬于保險合同約定的傷殘項目以及陳XX因工受傷證據不足的上訴理由與本案查明的事實不符，本院依法不予支持。
綜上，上訴人某保險公司的上訴理由不能成立，其上訴請求應予駁回。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項“原判決、裁定認定事實清楚，適用法律正確的，以判決、裁定方式駁回上訴，維持原判決、裁定”之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費4538元，由中國人民財產保險股份有限公司雅安分公司承擔；一審案件受理費按一審判決執行。
本判決為終審判決。
審　判　長　　郭康燕
審　判　員　　邢　毅
代理審判員　　張韻波
二〇一五年十一月二十六日
書　記　員　　張　瑜