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（2015）雅民終字第1026號 人身保險合同糾紛 二審 民事 雅安市中級人民法院 2015-12-08

上訴人（原審原告）徐XX，女，生于1954年11月2日，漢族，住四川省滎經縣。
上訴人（原審原告）王X甲，女，生于1979年3月21日，漢族，住四川省滎經縣。
上訴人（原審原告）王X乙，女，生于1981年4月22日，漢族，住四川省滎經縣。
以上三上訴人共同的委托代理人劉艷，四川三龍律師事務所律師。
被上訴人（原審被告）某保險公司，住所地四川省雅安市雨城區。
負責人唐正德，系該支公司總經理。
委托代理人李佐洪，四川天責律師事務所律師。
上訴人徐XX、王X甲、王X乙因與被上訴人某保險公司（平安財險雅安中心支公司）人身保險合同糾紛一案，不服四川省滎經縣人民法院（2015）滎民初字第707號民事判決，向本院提起上訴。本院于2015年11月6日立案受理后，依法組成合議庭，于2015年11月30日公開開庭進行了審理。上訴人徐XX、王X甲、王X乙的委托代理人劉艷，被上訴人平安財險雅安中心支公司的委托代理人李佐洪到庭參加了訴訟。本案現已審理終結。
原審法院審理查明，李德均生前是路丹公司的員工，在路丹公司的球磨車間從事門衛工作。2014年3月4日，路丹公司在平安財險雅安中心支公司處投保短期健康保險和意外傷害險，保險合同號碼是12643311900127488194，約定保險期限為12個月，合同生效日期是2014年3月5日零時，險種包括平安附加意外傷害團體醫療保險、平安附加意外傷害住院團體收入保障保險、平安團體意外傷害險，其中平安團體意外傷害保險的保險金額是每人30萬元，保險責任為意外傷害身故和殘疾，投保人數44人。李德均是在保險期內通過被保險人員名單變更后列入的被保險人之一，受益人為法定。12643311900127488194號《短期健康保險和意外傷害保險保險單》客戶聯上也注明了“本保險具體免責條款詳見所附條款”。同日，路丹公司在內容為“本單位今日收到貴公司送達的‘短期健康保險和意外傷害保險’團體保險單及保費發票、保險方案、涉及條款各一份，保險合同號碼為12643311900127488194，經審核該保險單及發票上所列各項內容確實無誤，同時已詳細了解方案中各項保險責任、除外責任及相關權利義務，現予以簽收”的《短期健康保險和意外傷害保險客戶回執表》上加蓋了公司公章和簽署了日期。2014年12月23日上午7點40左右，路丹公司的員工楊洪上班時發現李德均睡在球磨車間值班室的床上，喊其并沒有反應，便給路丹公司的領導打電話。路丹公司的廠長李濤到達后，摸到睡在床上的李德均的身體還有溫度，且無異樣，李濤就聯系120將李德均送到滎經縣中西醫結合醫院進行搶救，同時撥打了110報警。路丹公司的員工黃又瓊給平安財險雅安中心支公司的員工秦雅林打了報險電話，又給平安財險雅安中心支公司的員工黃小群發了李德均的身份證號碼信息。李德均被送到滎經縣中西醫結合醫院后，院方即告知了關于李德均已經死亡的消息，并出具了加蓋滎經縣中西醫結合醫院疾病證明章的《居民死亡醫學證明書》，該《證明書》未載明死亡原因。平安財險雅安中心支公司的員工在李德均死亡的當天就到了滎經縣中西醫結合醫院，發現李德均死亡時沒有外傷，便在事故發生的當天起連續兩天告知李德均的家屬要進行尸檢，李德均的家屬最終明確不同意進行尸檢。2015年3月27日滎經縣公安局花灘派出所出具《死亡證明》，證實李德均的戶口進行了死亡注銷。徐XX、王X甲、王X乙在保險事故發生后通過路丹公司拿到的《平安短期團體意外傷害保險條款》并未有路丹公司的簽章。2015年5月6日平安財險雅安中心支公司出具《意外險及健康險客戶理賠通知書》，作出被保險人李德均非保險合同所指意外死亡，非保險責任，拒付保險金的決定。徐XX、王X甲、王X乙不服平安財險雅安中心支公司拒付保險金的決定，故起訴到原審法院。
原審法院另查明，徐XX、王X甲和王X乙依次系死者李德均的妻子、大女兒、二女兒。李德均的父親王懷珍和母親陳安芬均早于李德均去世。
原審法院認為，路丹公司與平安財險雅安中心支公司之間的保險合同關系合法有效，李德均系該保險合同中的被保險人，受益人為法定。李德均死亡后應由其繼承人申請理賠。李德均的父母已早于李德均去世，因此應由李德均的妻子徐XX和女兒王X甲、王X乙申請理賠。
本案有以下兩個焦點：一、平安財險雅安中心支公司是否對投保人路丹公司關于《平安短期團體意外傷害保險條款》中載明的內容及免責條款作出了提示和明確說明。路丹公司在2014年3月4日與平安財險雅安中心支公司成立保險合同關系的時候，在內容為“本單位今日收到貴公司送達的‘短期健康保險和意外傷害保險’團體保險單及保費發票、保險方案、涉及條款各一份，保險合同號碼為12643311900127488194，經審核該保險單及發票上所列各項內容確實無誤，同時已詳細了解方案中各項保險責任、除外責任及相關權利義務，現予以簽收”的《短期健康保險和意外傷害保險客戶回執表》加蓋了公司公章和簽署了日期。12643311900127488194號《短期健康保險和意外傷害保險單》客戶聯上也注明了“本保險具體免責條款詳見所附條款”，那么該《短期健康保險和意外傷害保險客戶回執表》中的“涉及的條款一份”，就應該是《平安短期團體意外傷害保險條款》。《平安短期團體意外傷害保險條款》中免除保險人責任條款，用了與其他條款明顯不一樣且足以引起投保人路丹公司注意的字體，路丹公司也在《短期健康保險和意外傷害保險客戶回執表》加蓋公司公章，符合《最高人民法院關于適用最高人民法院關于適用﹤中華人民共和國保險法﹥若干問題的解釋（二）》第十一條和第十三條第二款的規定。綜合以上事實，說明了投保人路丹公司認可平安財險雅安中心支公司對《平安短期團體意外傷害保險條款》的內容及免責條款進行了明確說明和提示。徐XX、王X甲和王X乙向原審法院提供的《平安短期團體意外傷害保險條款》是路丹公司保存的，即使沒有加蓋路丹公司的公章，也不足以證明平安財險雅安中心支公司就沒有對《平安短期團體意外傷害保險條款》進行過明確說明和提示。因此，原審法院認可平安財險雅安中心支公司是對投保人路丹公司明確說明或提示了《平安短期團體意外傷害保險條款》上所載明的內容及免責條款。
二、本案中平安財險雅安中心支公司是否應當給付徐XX、王X甲和王X乙關于李德均的身故保險金。《平安短期團體意外傷害保險條款》能夠表明意外傷害保險是以被保險人的身體作為保險標的，以被保險人因遭受意外傷害事故導致身故、殘疾、醫療費用支出為給付保險金條件的保險。《平安短期團體意外傷害保險條款》對意外傷害的解釋是指以外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因導致的身體受到的傷害。以上解釋可得出意外傷害保險并不是只要被保險人死亡，保險人就應當無理由支付身故保險金的保險。根據《中華人民共和國保險法》第二十二條第一款規定，徐XX、王X甲和王X乙作為保險金的受益人應當承擔相應的舉證責任。但本案中滎經縣中西醫結合醫院出具的《居民死亡醫學證明書》和滎經縣公安局花灘派出所出具的《死亡證明》，都不能證明李德均的死亡是意外傷害所導致。平安財險雅安中心支公司的工作人員在李德均的死亡原因不明的情況下，從保險事故發生的當天起連續兩天內告知徐XX、王X甲和王X乙要進行尸檢，但徐XX、王X甲和王X乙明確表示不同意尸檢。從而導致平安財險雅安中心支公司不能查清李德均死亡的具體原因，不能確定李德均的死亡是否屬于平安財險雅安中心支公司應當承擔的保險責任，徐XX、王X甲和王X乙應對此承擔責任。根據《平安短期團體意外傷害保險條款》第十九條“……保險金申請人未能提供有關材料，導致保險人無法核實該申請的真實性的，保險人對無法核實部分不承擔給付保險金的責任”。故平安財險雅安中心支公司不予給付徐XX、王X甲和王X乙關于李德均的身故保險金，予以支持。
雖然平安財險雅安中心支公司并未按照《中華人民共和國保險法》第二十三條、第二十四條規定的期限內作出核定和發出拒賠通知書，但是無相關規定要求對不屬于保險責任而超過期限核定以及發出拒賠通知書超過核定之日起3日，就應當由保險人承擔不利的法律后果。
綜上所述，徐XX、王X甲和王X乙要求平安財險雅安中心支公司支付30萬元保險金的請求，不予支持。原審法院遂依照《中華人民共和國保險法》第十七條、第二十二條第一款，《最高人民法院關于適用最高人民法院關于適用﹤中華人民共和國保險法﹥若干問題的解釋（二）》第十一條和第十三條第二款和《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款的規定，判決：駁回徐XX、王X甲、王X乙的訴訟請求。案件受理費5800元（徐XX、王X甲、王X乙已預交），由徐XX、王X甲、王X乙承擔。
宣判后，徐XX、王X甲、王X乙向本院提起上訴稱：一、原審法院認定事實錯誤。1.原審法院認為“被上訴人對投保人路丹公司明確說明或提示了《平安短期團體意外傷害保險條款》所載明的內容及免責條款”這一事實是錯誤的。本案中，被上訴人并沒有向投保人路丹公司履行對保險合同格式條款尤其是其中的免責條款、提示條款、特別約定條款進行提示、告知和說明義務。從原審法院的文字表述來看，可以看出原審法院是通過推測的方式來判斷被上訴人對保險條款載明的內容進行明確說明或提示。而在一審庭審中，上訴人與被上訴人各自均向法院提交《保險條款》，但提交的條款并不一致，且在條款結尾處內容為“本人確認已經收到《平安短期團體意外傷害保險條款》…特別就黑體字部份的條款內容…進行了明確說明…。投保人簽名或蓋章”部分均沒有投保人路丹公司簽章。因此，即使《短期健康保險和意外傷害保險單》中提及“本保險具體免責條款詳見所附條款”，但其所附的條款究竟是何保險條款并不確定，且兩份保險合同均不能證明投保人確認被上訴人履行了說明義務。從《短期健康保險和意外傷害保險客戶回執表》的內容看，僅能說明：投保人路丹公司收到保險單、保費發票、保險方案和涉及條款，而如上所述，涉及條款是何條款并不能明確；投保人路丹公司審核的僅僅是保險單和發票上所列文字，并未涉及相關保險條款內容；雖然在《回執表》中出現保險方案，在被上訴人并未向原審法院提交保險方案以說明保險方案的內容從而證明其就免責條款等內容履行了明確說明義務。2.原審法院認為平安財險雅安中心支公司不予給付上訴人關于李德均的身故保險金是錯誤的。首先，被上訴人在《意外險及健康險客戶理賠通知書》中記載的拒賠理由為“經調查，被保險人非‘保險合同所指意外死亡’，非保險責任，拒付”，并非上訴人未能提供有關材料以致死亡原因不能查明。同時，在一審庭審中，被上訴人并不能舉證證明李德均死亡為非保險責任。其次，根據法律和保險條款的約定，三上訴人已按法律規定和條款約定提供了其所能提供的材料，完成了其舉證責任，尸檢報告并不屬于三上訴人應提交的材料。《保險法》第二十二條規定：“保險事故發生后，按照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應當向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料”。而原審法院所列舉的《平安短期團體意外傷害保險條款》第十九條，其具體內容為“…6.保險金申請人所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的其他證明和資料；7.…；除提交上述材料外，保險金申請人申請身故保險金時，為確定事故原因，保險人有權要求由司法鑒定機構對事故原因進行鑒定，如進行尸體檢驗等”；由此可知，三上訴人并非合同相對人，保險條款尤其免責條款并不對三上訴人產生約束；根據保險條款第十九條的約定，即使被上訴人要求尸檢，也只能是在上訴人申請身故保險金時，并非在保險事故發生時或保險金申請人申請身故保險金前；即使是需要尸檢，也是因為被上訴人并未完全履行其作為保險人所附的告知、說明、引導義務。綜上，上訴人在申請保險金時沒有責任和義務提交尸檢報告。再次，對“意外傷害”的解釋應作出有利于上訴人的解釋。原審法院引用《平安短期團體意外傷害保險條款》對“意外傷害”的解釋“指以外來的、突發的、非本意的和非疾病客觀為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害”。而從條款本身來看該解釋仍然是對“意外傷害”的概括性解釋，而“意外”是指“意料之外的事”，而“傷害”包括有形的傷害和無形的傷害，都系客觀存在的，意外傷害可能是直接傷害，也有可能是間接傷害。我國《保險法》第三十條規定：對合同條款有兩種以上解釋的人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。二、原審法院適用法律錯誤。1.《保險法》第二十二條第一款規定“保險事故發生后，按照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應當向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料”。從該法律條款的內容可以看出，法律僅要求投保人、被保險人或者受益人提供其所能提供的材料而并非全部材料，在本案中三上訴人已按規定提供了其所能提供的材料，完成了其相應的舉證責任。2.《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十一條、第十三條第二款的規定，在本案中，通過審理查明的事實并不能證明被上訴人履行了相關的明確說明義務，原審法院適用該條款認為被上訴人履行了明確說明義務，系適用法律錯誤。3.本案中，被上訴人一直辯稱“李德均系疾病死亡，并非保險責任”，但從未舉證證明其主張以及證明其履行了保險人應盡的查勘、調查和引導保險金申請人的義務。原審法院在三上訴人已完成其證明責任，而被上訴人未能證明其主張的情況下適用該條款，駁回三上訴人的訴求系適用法律錯誤。基于以上理由，上訴人徐XX、王X甲、王X乙請求二審法院：1.依法撤銷滎經縣人民法院（2015）滎民初字第707號民事判決，在查明案件事實的基礎上改判被上訴人向上訴人給付保險金30萬元；2.本案一、二審費用由被上訴人承擔。
被上訴人平安財險雅安中心支公司答辯稱：一、涉案保險合同的內容包括保險責任條款和免責條款，保險公司已向投保人明確說明了這些條款的內容，其實在原審中出庭作證的證人秦雅林陳述得很清楚，投保人已經進行了充分了解包括讓單位的法律顧問了解保險合同并進行研究后才決定投保的。投保單也能夠證明保險公司是進行了明確的解釋和說明保險條款的內容的。二、本案的拒賠理由并不是依據免責條款來拒賠的，本案中被保險人的事故不屬于保險責任的范圍，這當中涉及舉證責任的問題，被保險人認為其死亡是保險責任范圍，就應當提供證據加以證明，故上訴人應承擔舉證不能的法律后果。三、保險事故發生后，保險公司要求進行尸體檢查，上訴人的家屬不同意尸體檢查，保險公司做到了應盡的義務。李德均的死亡沒有外傷，從外表上看是不屬于意外死亡，不是保險公司的賠償范圍。李德均死亡后，保險公司的員工要求進行尸體檢查，當時在茶樓上，死者的家屬有一二十人在場，死者家屬明確表示不同意尸體檢查，故保險公司不應當承擔責任。請求二審法院駁回上訴，維持原判。
二審中，雙方當事人均未提交新的證據。
二審審理查明的事實與原審查明的事實一致，本院予以確認。
本院認為，本案的爭議焦點為：平安財險雅安中心支公司是否應給付徐XX、王X甲和王X乙關于李德均死亡的身故保險金的問題。根據查明的事實，2014年3月4日，路丹公司在平安財險雅安中心支公司投保了短期健康保險和意外傷害險，包括平安團體意外傷害等險種，其中平安團體意外傷害保險的保險責任為意外傷害身故和殘疾，投保人數為44人。李德均雖系在保險期內通過被保險人員名單變更后列入的被保險人之一，但該保險合同并不違反法律、行政法規的強制性規定，合法有效，對投保人之一李德均產生法律效力，雙方均應當按照合同條款履行各自的義務。本案中，徐XX、王X甲、王X乙主張平安財險雅安中心支公司承擔賠償責任的關鍵是要看涉案事故是否屬于保險責任的理賠范圍。而依照《中華人民共和國保險法》第二十二條規定“保險事故發生后，按照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應當向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料”，該法律規定的立法目的在于課以投保人、被保險人或受益人提供索賠損失證明資料的義務，徐XX、王X甲和王X乙作為保險金的受益人應當承擔相應的舉證責任。結合庭審查明的事實，2014年12月23日上午7時40分左右，路丹公司的員工楊洪上班時發現李德均睡在球磨車間值班室的床上，之后路丹公司的廠長李濤及時聯系120將李德均送到滎經縣中西醫結合醫院進行搶救，同時撥打了110報警。李德均被送到滎經縣中西醫結合醫院后，院方即告知了關于李德均已經死亡的消息，并出具了加蓋滎經縣中西醫結合醫院疾病證明章的《居民死亡醫學證明書》，該《證明書》未載明死亡原因。平安財險雅安中心支公司的員工在李德均死亡的當天就到了滎經縣中西醫結合醫院，并告知李德均的家屬要進行尸檢。此時李德均的家屬徐XX、王X甲和王X乙應積極與平安財險雅安中心支公司進行配合，查明李德均的死因，而李德均的家屬最終明確不同意進行尸檢。從而導致李德均死亡的具體原因不明確，不能確定李德均的死亡是否屬于平安財險雅安中心支公司應當承擔的保險責任。對此，徐XX、王X甲和王X乙應承擔舉證不能的不利后果。而本案中涉案保險合同約定的條款對意外傷害的解釋是指以外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因導致的身體受到的傷害。以上解釋從文義上可得出意外傷害保險并不是只要被保險人死亡，保險人就應當無理由支付身故保險金的保險。故原審結合本案的實際，判決駁回徐XX、王X甲和王X乙的訴訟請求并無不當。
綜上，原審判決認定事實清楚，適用法律正確，依法應予維持。上訴人徐XX、王X甲和王X乙的上訴理由不能成立，其上訴請求應予駁回。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項“原判決、裁定認定事實清楚，適用法律正確的，以判決、裁定方式駁回上訴，維持原判決、裁定”之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費5800元，由上訴人徐XX、王X甲和王X乙承擔；一審案件受理費按照原判決執行。
本判決為終審判決。
審　判　長　　羊　平
審　判　員　　陶明剛
代理審判員　　徐　源
二〇一五年十二月八日
書　記　員　　樊　婧