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（2015）高民二初字第354號 財產保險合同糾紛 一審 民事 高安市人民法院 2015-10-16

原告：陳X，男，漢族，江西省高安市人，住高安市。
委托代理人：韓X，高安市筠州法律服務所法律工作者，代理權限：特別授權。
某保險公司：某保險公司，住所地：高安市。
負責人：汪XX，該公司經理。
委托代理人：童XX，江西瑞州律師事務所律師，代理權限：一般代理。
原告陳X（以下簡稱原告）與某保險公司財產保險合同糾紛一案，本院立案受理后，依法公開開庭進行了審理。原告委托代理人韓X、某保險公司委托代理人童XX到庭參加了訴訟。本案現已審理終結。
原告訴稱：2013年12月26日，原告為贛CXXXXX號小型轎車在某保險公司處投有交強險、車輛損失險15.2萬元和第三者損失險30萬元，且商業險投保有不計免賠，保險期間自2013年12月27日起至2014年12月26日。2014年2月28日02時10分，原告陳X駕駛贛CXXXXX號小型轎車從高安市瑞雪賓館到高安市上湖鄉，行駛至高安市清高公路聶圩村涂家自然村路段時，與同方向在道路右側邊緣行走的行人涂光耀發生碰撞。經高安市公安局交警大隊出具《道路交通事故認定書》認定，原告陳X負事故全部責任。
事故發生后，涂光耀受傷住院61天，花費醫療費43696.85元，出院醫囑休息三個月。經高安市公安局交警大隊主持調解，原告與涂光耀達成協議，原告賠償涂光耀各項損失共計73696.85元。原告現已全部履行，原告修理贛CXXXXX號小型轎車花費2400元。原告認為，事故發生在保險期限內，某保險公司對原告的損失應當進行賠償，原告多次向某保險公司索賠未果，為維護原告的合法權益，訴至法院，請求判令某保險公司賠償原告各項損失共計76096.85元并承擔本案訴訟費用。
某保險公司辯稱：一、對交警事故責任認定書提出異議，首先，事故發生以后，保險公司查勘人員到交警調查取證取不到，其次，肇事車輛在保險公司進行投保，正常理賠應該是當事人拿資料到保險公司理賠，而本案是肇事者和受傷者直接達成協議，我們對交通事故責任認定提出異議，申請法院對相關證據材料進行核實，因為司機可能涉嫌逃逸。二、如果經法院核實，司機屬于逃逸，交強險和商業三者險屬于免賠的。如果經法院核實不屬于逃逸，該案件應結合保單、保險條款進行理賠。保險公司就保險條款進行了明示告知和重要提示，收到保單后立即核對，如無異議，視為同意合同條款的內容。三、對原告訴請的醫療費43696.85元，要根據保險條款內容，扣除與交通事故無關聯性的非醫保用藥25%，否則申請與交通事故無關聯性及非醫保用藥鑒定。四、對誤工費計算標準和計算期限提出異議，計算標準一天120元過高，只能按照農林牧漁業按78.27元／天計算，誤工期應按住院天數61天計算，醫囑靜修3個月只是個建議，不應計算為誤工天數。護理費標準110元／天計算標準過高，應按照78.27元／天計算。營養費標準過高，應按10元／天計算、伙食補助費應按16元／天計算。五、車輛損失未經保險公司定損，且沒有評估報告，不能計算。六、交通費酌定100元為宜，住宿費沒有法律依據，不應計算。
在庭審過程中，原告為證明其訴稱的事實，向本院提供的證據有：
一、保險單抄件，證明原告為贛CXXXXX號車在某保險公司處投保有交強險、不計免賠的車輛損失險和不計免賠的第三者責任險的事實。
二、駕駛證、行駛證復印件（均出示原件），證明事故發生時，原告的準駕資格是B2，贛CXXXXX號車在檢驗有效期內。
三、道路交通事故認定書、交通事故賠償憑證，證明本次事故發生的經過及造成涂光耀受傷住院、贛CXXXXX號車受損的結果，經高安市公安局交警大隊認定，原告陳X負事故全部責任。經調解，原告一次性賠償涂光耀各項損失73696.85元，原告已全部履行。
四、涂光耀身份證、戶口本復印件，證明受害人涂光耀的相關情況。
五、住院收費票據、住院費用清單、疾病證明書、出院記錄，證明受害人涂光耀在此次事故中受傷住院61天，花費醫療費43696.85元，出院醫囑休息三個月的事實。
六、汽車修理費發票，證明原告為修理贛CXXXXX號車花費2400元。
經質證，某保險公司認為證據一的保單應提供原件，復印件不能作為證據使用。證據二中的駕駛證，原告只是提供了一部分，不是完整的。B2駕照每年都要進行年檢，原告沒有提供檢驗有效期的蓋章，不能證明事故發生時駕照在檢驗有效期內。某保險公司對行駛證的真實性沒有異議，但行駛證也只是一部分，不是完整的，不能證明事故發生時行駛證在檢驗有效期內。某保險公司對證據三交通事故認定書提出異議。首先，事故發生以后，保險公司查勘人員到交警調查取證取不到；其次，肇事車輛在保險公司進行投保，正常理賠應該是當事人拿資料到保險公司理賠，而本案是肇事者和受傷者直接達成協議，我們對交通事故責任認定提出異議，申請法院對相關證據材料進行核實，因為司機可能涉嫌逃逸。某保險公司對賠償憑證不認可，賠償憑證中沒有組成項目清單，應當按照法律規定和保險條款約定進行計算。某保險公司對證據四質證認為，需要核實涂光耀的身份證及戶口本原件，復印件不能作為證據使用。某保險公司對證據五的真實性沒有異議，對其合法性、關聯性有異議，某保險公司認為不能照單全收，應依法依規對于交通事故無關和非醫保用藥進行核減，醫囑靜修3個月不能計算誤工期，也不能計算誤工費。某保險公司對證據六修理費發票有異議，汽車修理要經過保險公司定損或者有關中介結構評估，然后到保險公司指定的修理部門進行修理，該發票不符合這個條件，保險公司不予理賠。
某保險公司為證明其辯稱的事實，向本院提交的證據有：
交強險保險條款一份、商業險保險條款一份，證明：1、醫療費要扣除與事故無關聯性的部分及非醫保用藥。2、商業第三者責任險第一章第四條第八項約定，事故發生后被保險人或駕駛人在未采取措施的情況下，駕駛保險車輛逃離現場，保險人不承擔賠償責任。
經質證，原告認為，根據保險法司法解釋二某保險公司應向法庭提供已經向原告進行提示和明確告知的證據，否則該免責條款對原告不產生效力。同時，該條款目前在保險人手中，說明該保險條款沒有送達被保險人。
綜上，本院綜合認證如下：
對原告提供的證據一保險單抄件，原告庭審后提供了加蓋某保險公司公章的保單，保單載明了原告投保的險種及相應的保險金額，本院依法予以采信。原告提供的證據二駕駛證及行駛證復印件（均出示原件），經本院審查，原告具有相應的駕駛資質，且駕駛證及行駛證均在檢驗有效期內，本院依法予以認定。證據三的道路交通事故認定書及交通事故賠償憑證，該組證據有交通事故當事人及交警部門的簽章，足以證明事故發生的經過及責任劃分，且經調解原告已經實際賠償傷者涂光耀各項損失，但對于傷者的實際損失，本院將依據法律及保險合同約定進行核定。原告提供的證據四系傷者涂光耀的身份證及戶口本復印件，因本案經過交警部門調解，且事故認定書上也已載明了傷者涂光耀的身份證號，可以相互印證，足以證明傷者涂光耀的身份情況。某保險公司對原告提供的證據五的真實性、合法性沒有異議，本院予以認定，對其關聯性，該組證據載明了傷者涂光耀住院及花費醫藥的具體情況，且出院記錄上醫囑一欄寫明“注意休息，建休三月”，故本院對其關聯性依法予以認定，足以達到原告的證明目的。證據六系正式發票，但車損并未經有相應資質的鑒定機構評估確實，故對于車損，本院將酌情認定。
對某保險公司提供的證據，該兩份保險條款上并無原告的簽章，某保險公司也沒有提供證據證明其就保險條款中的免責條款進行了提示和明確說明義務，故本院對其關聯不予采信，不能達到某保險公司的證明目的。
綜上認證及庭審調查，本院認定事實如下：
2014年2月28日02時10分，陳X駕駛贛CXXXXX號東風標志牌小型轎車從高安市瑞雪賓館往高安市上湖鄉行駛，由北往南行駛至高安市清高公路聶圩村涂家自然村路段時，與同方向在道路右側邊緣行走的行人涂光耀發生碰撞，造成贛CXXXXX號車受損和涂光耀受傷住院的道路交通事故，經高安市交警大隊認定陳X負事故全部責任。事故發生后，涂光耀被送往高安市人民醫院住院治療，住院61天，支付醫藥費43696.85元，涂光耀2014年4月30日出院，醫囑建議休息三個月。后經高安市交警大隊主持調解，原告與傷者涂光耀于2014年7月23日達成賠償協議，涂光耀的治療費用43696.85元及誤工費、護理費、營養費、伙食補助費等計30000元，共計73696.85元全部由陳X承擔，贛CXXXXX號“東風標致牌小型轎車維修費用由陳X承擔。達成調解協議之后，原告向涂光耀賠償了相應款項。后，原告向某保險公司申請理賠，雙方未能達成一致意見，原告訴至本院，要求某保險公司賠償原告各項損失共計76096.85元并承擔本案訴訟費用。
另查明：贛CXXXXX號車在某保險公司處投保了交強險、車輛損失險（保險金額152000元）、商業第三者責任保險（保險金額為300000元），且車輛損失險及商業第三者責任保險均投保了不計免賠，保險期間自2013年12月27日0時起至2014年12月26日24時止。原告具有相應駕駛資質，贛CXXXXX號車在檢驗有效期內。
本院認為，原某保險公司雙方簽訂的保險合同，系雙方真實意思表示且沒有違反法律、行政法規的強制性規定，保險合同合法有效，應受到法律的保護，原某保險公司雙方應當按照保險合同的約定履行相應的義務。本案中，原告已足額交納了保險費，原告所有的車輛在保險期限內發生保險事故，造成涂光耀受傷，且賠償了涂光耀相應損失，故對于原告的合理損失，某保險公司應當按照法律法規及保險條款的約定在其責任限額內進行賠償。
本案爭議焦點一、交警出具的事故認定書認定的事實和責任劃分是否正確。本院認為，交警部門作為處理交通事故、認定事故責任的專業機關，其已經依法作出事故認定書，就交通事故發生的經過及責任劃分作出認定，且交通事故雙方當事人并未提出異議。某保險公司在庭審中主張原告在事故發生時存在逃逸情形，但事故認定書并未認定，某保險公司在庭審中也未提供相應證據證明其主張，故對于道路交通事故認定書本院依法予以采信，作為本案認定事實的依據。
本案爭議焦點二、原告主張的各項損失應如何認定。原告因交通事故造成傷者涂光耀的損失有：1、醫療費43696.85元，有正式的醫藥費發票予以證實。某保險公司主張扣除與交通事故無關聯的用藥部分及非醫保用藥部分25%，但其并未舉證證明已向原告送達了保險條款并就保險條款中的免責條款履行了提示和明確告知義務，且某保險公司并未在舉證期限內申請重新鑒定，故對某保險公司的該主張，本院不予支持。2、護理費，參照江西省居民服務業在崗職工工資標準，計算為5368元（88元／天×61天=5368元），3、誤工費，傷者涂光耀住院治療61天，醫院建議其休息三個月，誤工期總計為151天，某保險公司在庭審中提出誤工期過長，本院認為醫生作為專業的醫療人員，對于患者病情的判斷是基于其專業知識所作出，故對于誤工期應當參照醫生的專業建議確定。另，因原告并未提供傷者涂光耀的收入證明，且從傷者的戶口本可以確認其為農村戶口，參照江西省上一年度農林牧漁業在崗職工工資標準，誤工費按每天78.27元／天計算為11818.77元［78.27元／天×（61＋90）天=11818.77元］，4、住院伙食補助費及營養費，以每天30元計算為1830元（30元／天×61天=1830元），5、交通費是實際發生的費用，本院酌情支持300元。另原告所駕車輛因事故受損，原告也提供了修理費發票，但原告并未就車輛損失進行評估，對原告的車損，本院酌情支持1500元。綜上，以上各項總計64513.62元，某保險公司應當在其保險責任限額內進行賠償，對超出法律法規原告自行賠付的部分，由原告自行承擔。原告主張的住宿費1500元，因事故發生后傷者涂光耀一直在高安市人民醫院住院，并未到外地住院治療，故原告主張的住宿費沒有事實依據，本院不予支持。
綜上，為維護當事人合法權益，依照《中華人民共和國合同法》第六十條、《中華人民共和國保險法》第二十三條、第六十五條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條、第一百四十二條，判決如下：
一、某保險公司某保險公司于判決書生效之日起十日內向原告陳X賠償保險金64513.62元；
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
二、駁回原告陳X的其他訴訟請求。
案件受理費1702元，由某保險公司某保險公司承擔1412元，由原告陳X承擔290元。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于江西省宜春市中級人民法院。
審判長　　胡紅濤
審判員　　辛誠勤
審判員　　徐紅兵
二〇一五年十月十六日
書記員　　劉景龍