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（2015）宜民終字第1123號 保險糾紛 二審 民事 宜賓市中級人民法院 2015-08-03

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地：四川省長寧縣。
負責人：宋XX，經理。
委托代理人：顧XX，四川宏成律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：閆瑾XX（曾用名閻瑾慧丹），女，漢族，住四川省長寧縣。
法定代理人：閆XX，男，漢族，住四川省長寧縣。
法定代理人：周XX，女，漢族，住四川省長寧縣。
上訴人某保險公司因保險合同糾紛一案，不服四川省長寧縣人民法院（2015）長民初字第691號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭審理了本案。現已審理終結。
一審法院經審理查明，原告閆瑾XX系長寧縣希望小學學生。2013年9月29日，原告的監護人通過長寧縣希望小學在被告投保了一份學生、幼兒安康保險，保險責任包括：意外身故、殘疾、燒傷、疾病身故保險，保險金額20000元；意外醫療費用補償保險，保險金額5000元；住院費用補償保險，保險金額30000元；保險費合計50元；保險期限自2013年9月1日零時起至2014年8月31日二十四時止。原告依約繳納了保險費，被告于2013年9月29日向投保人出具《學生、幼兒安康保險保險單》。2014年5月29日，原告在長寧縣希望小學上學期間，因故受傷。原告受傷后，在長寧縣人民醫院住院治療至2014年6月14日，產生的住院醫療費為12242.35元，門診費為440元，共計12682.35元，其中住院醫療費中5708元已由城鎮居民醫療保險統籌支付，另外2499.87元已由被告某保險公司賠付，原告實際支付醫療費用為4474.48元。2014年10月20日，四川華西法醫學鑒定中心作出鑒定意見，認為原告屬十級傷殘；后期續醫費6000元。2014年7月29日，原告以侵權責任糾紛為由向長寧縣人民法院提起訴訟，法院就該案作出“（2014）長民初字第1642號”民事判決書，判決認定原告的損害損失合計63900.48元（其中醫療費用4474.48元，續醫費6000元，殘疾賠償金44736元）。2015年3月3日，四川省宜賓市中級人民法院作出“（2015）宜民終字第302號”民事判決書，對長寧縣人民法院上述判決予以維持。
對原、被告爭議的保險條款內容及被告是否就免責格式條款盡到告知義務的問題，查明如下：原告投保后取得的《學生、幼兒安康保險保險單》未附有保險條款，內容載明銷售單位為某保險公司，加蓋中國人民財產保險股份有限公司宜賓市分公司承保業務專用章。被告提供的保險條款內容與被告所述一致，其中《學生、幼兒安康保險條款（2009版）》2.1.3條載有“……在保險期間內被保險人遭受意外傷害，并自該意外傷害發生之日起180日內因該意外傷害造成本保險合同所附《人身保險殘疾程度及保險金給付比例表》（簡稱《給付表一》）所列殘疾程度之一的，保險人按該表所列給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金……”。被告提供的《中國人民財產保險股份有限公司意外健康險賠款／費用計算書》載明承保機構為被告某保險公司，加蓋中國人民財產保險股份有限公司宜賓市分公司理賠業務專用章。被告未提供證明投保前被告或長寧縣希望小學向原告的法定代理人告知保險條款內容或向其提供保險條款的證據材料。因原、被告就理賠無法達成一致，故原告訴訟來院，要求被告在意外殘疾賠償限額內向原告賠付20000元；被告在住院費用賠償限額內向原告賠付16182元（18682元扣除被告已賠付款項）；案件受理費由被告承擔。
一審法院審理認為，原告取得的保險單載明銷售單位為被告某保險公司，被告出具的賠款計算單也載明被告是承保單位，原、被告均同意被告是訟爭保險合同相對人，故雖上述單據均加蓋有中國人民財產保險股份有限公司宜賓市分公司業務用章，但并不影響被告訴訟主體地位。原告閆瑾XX作為被保險人與被告某保險公司簽訂的學生、幼兒安康保險合同，系雙方真實意思表示，合同內容并未違反法律、行政法規的強制性規定，該合同合法有效，雙方均應依合同約定履行義務。依《中華人民共和國保險法》第九十五條“保險公司的業務范圍：（一）人身保險業務，包括人壽保險、健康保險、意外傷害保險等保險業務…”之規定，該保險合同的性質為人身保險合同。原告通過學校向被告繳納了保險費，在保險期間內因意外事故受傷，被告應依法履行保險金給付責任。被告某保險公司辯稱原告的醫療損失已經生效民事判決書確定由長寧縣希望小學承擔，被告只應對長寧縣希望小學賠償后仍未得到賠償的剩余損失承擔賠付責任。原告在侵權責任糾紛案件中請求賠償損失，系基于侵權人的侵權行為依法行使人身損害賠償請求權；原告在本案中請求被告承擔醫療費用的保險金給付責任，系基于人身保險合同權利與義務的對等性，在繳納保險費后行使保險金給付請求權。根據《中華人民共和國保險法》第四十六條“被保險人因第三者的行為而發生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償的權利，但被保險人或者受益人仍有權向第三者請求賠償”之規定，人身保險合同中，保險人給付保險金后，對造成保險事故的第三者不產生代位求償權，法律并不限定被保險人分別獲得保險金給付利益和人身損害賠償利益。綜上，被告的上述抗辯理由不能成立，本院不予采納。原告的續醫費損失已超出意外醫療費用補償5000元限額，意外殘疾損失已超出20000元限額，故被告財保長寧支公司應在保險限額內，對原告在保險期間因意外受傷所支出的治療費用4474.48元（已扣除被告墊付的2499.87元），續醫費5000元，意外殘疾損失20000元承擔保險金給付責任。被告辯稱已向長寧縣希望小學交付保險條款并要求其必須告知投保人及其監護人，原告不符合保險條款的傷殘認定標準，故不應承擔意外傷殘賠付責任。最高人民法院《關于適用﹤中華人民共和國保險法﹥若干問題的解釋（二）》第九條第一款規定，保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的“免除保險人責任的條款”。《中華人民共和國保險法》第十七條規定，訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。被告主張的保險條款為格式條款，該條款直接涉及被保險人權益減少、風險加大以及保險責任免除或減少等重大問題，應當屬于免除保險人責任的條款。學生、幼兒安康保險是每個學生分別向保險公司投保，應當是一人一份保單一份保險合同，所以該保險不屬于團體險。學生在保險合同訂立時信息不對稱的劣勢地位與其他投保人無異，保險人仍應當逐個履行明確說明義務，不能因為學生人數眾多而免除或減輕其明確說明義務。被告僅對原告閆瑾XX就讀的長寧縣希望小學履行說明義務，既未提供足以證明向原告或其法定代理人交付保險條款或對免責條款進行說明的證據材料，應認為保險人未盡到明確說明義務，該免責條款對原告不產生效力，被告某保險公司的抗辯理由本院不予采納。據此，根據《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條、第四十六條、第九十五條、《中華人民共和國合同法》第六十條、最高人民法院《關于適用﹤中華人民共和國保險法﹥若干問題的解釋（二）》第九條第一款、第十三條第一款、最高人民法院《關于民事訴訟證據的若干規定》第二條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款之規定，判決如下：一、被告某保險公司在本判決生效后十日內向原告閆瑾XX賠付保險金29474.48元；二、駁回原告閆瑾XX的其他訴訟請求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費704元，減半收取352元，由原告閆瑾XX承擔52元，由被告某保險公司承擔300元。
宣判后，某保險公司不服，向本院提起上訴稱，1、上訴人承擔的保險責任適用補償原則，即被保險人已經從社會基本醫療保險或任何第三方（包括任何商業醫療保險）獲得相關醫療費用補償的，保險人僅對扣除已獲得補償后的剩余醫療費用，按照合同約定承擔給付保險金責任。被上訴人于2014年5月29日在其就讀的長寧縣希望小學校內摔傷，在長寧縣人民醫院治療產生住院費用為12242.35元，其中的自費費用2767.72元、超限價費用989元、城鎮居民醫療保險統籌支付5708元，按住院醫療保險條款2.1.3的約定對以上費用進行扣除后，上訴人已于2014年8月22日向被上訴人核賠了2499.87元保險金，按照《保險法》第四十六條規定，上訴人不得就此款向長寧縣希望小學進行追償，以及被上訴人有權就已獲得保險賠付的這部分醫療費再向長寧縣希望小學有權賠償，而并不是被上訴人就剩余的4474.48元醫療費可以分別向學校和上訴人主張賠償。2、被上訴人主張的續醫費6000元是在保險期間（2013年9月1日至2014年8月31日）屆滿后于2014年10月20日通過司法鑒定作出的，且至今該治療行為及費用尚未實際發生，不符合保險合同關于保險責任期限延長的約定，上訴人不應承擔其續醫費。
被上訴人閆瑾XX答辯稱，原判事實清楚，證據充分，適用法律正確，請求予以維持。
本案經二審審理，對一審查明的事實予以確認。
另查明，《保險單》載明：“被保險人：閆瑾XX；學生、幼兒安康保險條款（2009版）：意外身故、殘疾、燒傷給付，殘疾身故給付，保險金額20000元，保險費30元；附加學生幼兒意外傷害醫療保險（2009）版：意外醫療費用補償，保險金額5000元；保險費5元；附加學生、幼兒住院醫療保險條款（2009版）：住院費用補償，保險金額30000元，保險費15元。”
《學生、幼兒住院醫療保險條款（2009版）》2.1.3載明：“保險金給付標準（1）對于被保險人因每次住院（如擴展承保特定門診責任的還包括特定門診）所支出的必要且合理的、符合本附加保險合同簽發地政府頒布的基本醫療保險報銷范圍的醫療費用，保險人在扣除社會基本醫療保險或任何第三方（包括任何商業醫療保險）已經補償或給付部分以及本附加保險合同約定的免賠額后，對其余額按本附加保險合同約定的給付比例給付住院醫療保險金。……（2）保險期間屆滿被保險人治療仍未結束的，保險人所負保險責任期限可按下列約定延長：門診治療者，自保險期間屆滿次日起計算，以15日為限；保險期間屆滿被保險人仍在住院治療的，自保險期間屆滿次日起計算，至出院之日止，最長以90日為限。……”。
再查明，2014年10月20日，四川華西法醫學鑒定中心作出法臨：2014-3687號法醫鑒定意見書載明：“……2、閆瑾XX右鎖骨內固定鋼板后期取出的醫療費預計為6000元人民幣。”
本院認為，被上訴人閆瑾XX在上訴人某保險公司投保了學生、幼兒康保險，被上訴人閆瑾XX作為被保險人依法享有保險金請求權。上訴人某保險公司主張的《學生、幼兒住院醫療保險條款（2009版）》保險條款為格式條款，按照該保險條款2.1.3載明：“保險金給付標準（1）對于被保險人因每次住院（如擴展承保特定門診責任的還包括特定門診）所支出的必要且合理的、符合本附加保險合同簽發地政府頒布的基本醫療保險報銷范圍的醫療費用，保險人在扣除社會基本醫療保險或任何第三方（包括任何商業醫療保險）已經補償或給付部分以及本附加保險合同約定的免賠額后，對其余額按本附加保險合同約定的給付比例給付住院醫療保險金。（2）保險期間屆滿被保險人治療仍未結束的，保險人所負保險責任期限可按下列約定延長：門診治療者，自保險期間屆滿次日起計算，以15日為限；保險期間屆滿被保險人仍在住院治療的，自保險期間屆滿次日起計算，至出院之日止，最長以90日為限。……”，該條款直接涉及被保險人權益減少、風險加大以及保險責任免除或減少等重大事項，應當屬于免除保險人責任的條款。上訴人某保險公司沒有提供證據證明向被上訴人或其法定代理人進行說明，上訴人某保險公司未盡到明確說明義務。根據《中華人民共和國保險法》第十七條第二款：“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。”的規定，該免責條款對被上訴人閆瑾XX不產生法律效力。上訴人主張醫療費用應扣除自費費用2767.72元、超限價費用989元，以及城鎮居民醫療保險統籌支付5708元后進行賠付的理由不能成立，本院不予支持。針對續醫費問題。本案所涉的保險條款中對保險期間屆滿被保險人治療仍未結束，保險人所負保險責任期限延長等內容，其真實含義是限定了醫療費用的賠償范圍，該條款屬免責條款，由于上訴人某保險公司未盡到明確說明義務，該條款對被上訴人閆瑾XX不產生法律效力。被保險人因受傷后行右鎖骨復位內固定術等治療，確需要取鋼板等后續治療，雖然該治療行為及費用尚未實際發生，但根據四川華西法醫學鑒定中心作出的鑒定意見是必然發生的費用。根據最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條第二款：“醫療費的賠償數額，按照一審法庭辯論終結前實際發生的數額確定。……但根據醫療證明或者鑒定結論確定必然發生的費用，可以與已經發生的醫療費一并予以賠償。”的規定，本案續醫費屬于被上訴人確定必然發生的費用。被上訴人閆瑾XX的續醫費損失已超出意外醫療費用補償5000元限額，意外殘疾損失已超出20000元限額，故上訴人某保險公司應在保險限額55000元限額內，對被上訴人閆瑾XX意外殘疾損失20000元、意外醫療費用5000元和住院醫療費用4474.48元承擔保險金給付責任。原審法院判決由上訴人某保險公司賠償被上訴人閆瑾XX保險金29474.48元并無不當。上訴人某保險公司的上訴理由均不能成立，本院不予支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項的規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費705元，由上訴人某保險公司承擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　張　軍
審　判　員　　梅興艷
代理審判員　　龍　雨
二〇一五年八月三日
書　記　員　　周　媛