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（2015）宜民終字第1123號 保險(xiǎn)糾紛 二審 民事 宜賓市中級人民法院 2015-08-03

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地：四川省長寧縣。
負(fù)責(zé)人：宋XX，經(jīng)理。
委托代理人：顧XX，四川宏成律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：閆瑾XX（曾用名閻瑾慧丹），女，漢族，住四川省長寧縣。
法定代理人：閆XX，男，漢族，住四川省長寧縣。
法定代理人：周XX，女，漢族，住四川省長寧縣。
上訴人某保險(xiǎn)公司因保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服四川省長寧縣人民法院（2015）長民初字第691號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭審理了本案。現(xiàn)已審理終結(jié)。
一審法院經(jīng)審理查明，原告閆瑾XX系長寧縣希望小學(xué)學(xué)生。2013年9月29日，原告的監(jiān)護(hù)人通過長寧縣希望小學(xué)在被告投保了一份學(xué)生、幼兒安康保險(xiǎn)，保險(xiǎn)責(zé)任包括：意外身故、殘疾、燒傷、疾病身故保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額20000元；意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額5000元；住院費(fèi)用補(bǔ)償保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額30000元；保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)50元；保險(xiǎn)期限自2013年9月1日零時(shí)起至2014年8月31日二十四時(shí)止。原告依約繳納了保險(xiǎn)費(fèi)，被告于2013年9月29日向投保人出具《學(xué)生、幼兒安康保險(xiǎn)保險(xiǎn)單》。2014年5月29日，原告在長寧縣希望小學(xué)上學(xué)期間，因故受傷。原告受傷后，在長寧縣人民醫(yī)院住院治療至2014年6月14日，產(chǎn)生的住院醫(yī)療費(fèi)為12242.35元，門診費(fèi)為440元，共計(jì)12682.35元，其中住院醫(yī)療費(fèi)中5708元已由城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付，另外2499.87元已由被告某保險(xiǎn)公司賠付，原告實(shí)際支付醫(yī)療費(fèi)用為4474.48元。2014年10月20日，四川華西法醫(yī)學(xué)鑒定中心作出鑒定意見，認(rèn)為原告屬十級傷殘；后期續(xù)醫(yī)費(fèi)6000元。2014年7月29日，原告以侵權(quán)責(zé)任糾紛為由向長寧縣人民法院提起訴訟，法院就該案作出“（2014）長民初字第1642號”民事判決書，判決認(rèn)定原告的損害損失合計(jì)63900.48元（其中醫(yī)療費(fèi)用4474.48元，續(xù)醫(yī)費(fèi)6000元，殘疾賠償金44736元）。2015年3月3日，四川省宜賓市中級人民法院作出“（2015）宜民終字第302號”民事判決書，對長寧縣人民法院上述判決予以維持。
對原、被告爭議的保險(xiǎn)條款內(nèi)容及被告是否就免責(zé)格式條款盡到告知義務(wù)的問題，查明如下：原告投保后取得的《學(xué)生、幼兒安康保險(xiǎn)保險(xiǎn)單》未附有保險(xiǎn)條款，內(nèi)容載明銷售單位為某保險(xiǎn)公司，加蓋中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司宜賓市分公司承保業(yè)務(wù)專用章。被告提供的保險(xiǎn)條款內(nèi)容與被告所述一致，其中《學(xué)生、幼兒安康保險(xiǎn)條款（2009版）》2.1.3條載有“……在保險(xiǎn)期間內(nèi)被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因該意外傷害造成本保險(xiǎn)合同所附《人身保險(xiǎn)殘疾程度及保險(xiǎn)金給付比例表》（簡稱《給付表一》）所列殘疾程度之一的，保險(xiǎn)人按該表所列給付比例乘以保險(xiǎn)金額給付殘疾保險(xiǎn)金……”。被告提供的《中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司意外健康險(xiǎn)賠款／費(fèi)用計(jì)算書》載明承保機(jī)構(gòu)為被告某保險(xiǎn)公司，加蓋中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司宜賓市分公司理賠業(yè)務(wù)專用章。被告未提供證明投保前被告或長寧縣希望小學(xué)向原告的法定代理人告知保險(xiǎn)條款內(nèi)容或向其提供保險(xiǎn)條款的證據(jù)材料。因原、被告就理賠無法達(dá)成一致，故原告訴訟來院，要求被告在意外殘疾賠償限額內(nèi)向原告賠付20000元；被告在住院費(fèi)用賠償限額內(nèi)向原告賠付16182元（18682元扣除被告已賠付款項(xiàng)）；案件受理費(fèi)由被告承擔(dān)。
一審法院審理認(rèn)為，原告取得的保險(xiǎn)單載明銷售單位為被告某保險(xiǎn)公司，被告出具的賠款計(jì)算單也載明被告是承保單位，原、被告均同意被告是訟爭保險(xiǎn)合同相對人，故雖上述單據(jù)均加蓋有中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司宜賓市分公司業(yè)務(wù)用章，但并不影響被告訴訟主體地位。原告閆瑾XX作為被保險(xiǎn)人與被告某保險(xiǎn)公司簽訂的學(xué)生、幼兒安康保險(xiǎn)合同，系雙方真實(shí)意思表示，合同內(nèi)容并未違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，該合同合法有效，雙方均應(yīng)依合同約定履行義務(wù)。依《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第九十五條“保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)范圍：（一）人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，包括人壽保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)等保險(xiǎn)業(yè)務(wù)…”之規(guī)定，該保險(xiǎn)合同的性質(zhì)為人身保險(xiǎn)合同。原告通過學(xué)校向被告繳納了保險(xiǎn)費(fèi)，在保險(xiǎn)期間內(nèi)因意外事故受傷，被告應(yīng)依法履行保險(xiǎn)金給付責(zé)任。被告某保險(xiǎn)公司辯稱原告的醫(yī)療損失已經(jīng)生效民事判決書確定由長寧縣希望小學(xué)承擔(dān)，被告只應(yīng)對長寧縣希望小學(xué)賠償后仍未得到賠償?shù)氖Ｓ鄵p失承擔(dān)賠付責(zé)任。原告在侵權(quán)責(zé)任糾紛案件中請求賠償損失，系基于侵權(quán)人的侵權(quán)行為依法行使人身損害賠償請求權(quán)；原告在本案中請求被告承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)金給付責(zé)任，系基于人身保險(xiǎn)合同權(quán)利與義務(wù)的對等性，在繳納保險(xiǎn)費(fèi)后行使保險(xiǎn)金給付請求權(quán)。根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第四十六條“被保險(xiǎn)人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人或者受益人給付保險(xiǎn)金后，不享有向第三者追償?shù)臋?quán)利，但被保險(xiǎn)人或者受益人仍有權(quán)向第三者請求賠償”之規(guī)定，人身保險(xiǎn)合同中，保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金后，對造成保險(xiǎn)事故的第三者不產(chǎn)生代位求償權(quán)，法律并不限定被保險(xiǎn)人分別獲得保險(xiǎn)金給付利益和人身損害賠償利益。綜上，被告的上述抗辯理由不能成立，本院不予采納。原告的續(xù)醫(yī)費(fèi)損失已超出意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償5000元限額，意外殘疾損失已超出20000元限額，故被告財(cái)保長寧支公司應(yīng)在保險(xiǎn)限額內(nèi)，對原告在保險(xiǎn)期間因意外受傷所支出的治療費(fèi)用4474.48元（已扣除被告墊付的2499.87元），續(xù)醫(yī)費(fèi)5000元，意外殘疾損失20000元承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任。被告辯稱已向長寧縣希望小學(xué)交付保險(xiǎn)條款并要求其必須告知投保人及其監(jiān)護(hù)人，原告不符合保險(xiǎn)條款的傷殘認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，故不應(yīng)承擔(dān)意外傷殘賠付責(zé)任。最高人民法院《關(guān)于適用﹤中華人民共和國保險(xiǎn)法﹥?nèi)舾蓡栴}的解釋（二）》第九條第一款規(guī)定，保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”。《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定，訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。被告主張的保險(xiǎn)條款為格式條款，該條款直接涉及被保險(xiǎn)人權(quán)益減少、風(fēng)險(xiǎn)加大以及保險(xiǎn)責(zé)任免除或減少等重大問題，應(yīng)當(dāng)屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款。學(xué)生、幼兒安康保險(xiǎn)是每個(gè)學(xué)生分別向保險(xiǎn)公司投保，應(yīng)當(dāng)是一人一份保單一份保險(xiǎn)合同，所以該保險(xiǎn)不屬于團(tuán)體險(xiǎn)。學(xué)生在保險(xiǎn)合同訂立時(shí)信息不對稱的劣勢地位與其他投保人無異，保險(xiǎn)人仍應(yīng)當(dāng)逐個(gè)履行明確說明義務(wù)，不能因?yàn)閷W(xué)生人數(shù)眾多而免除或減輕其明確說明義務(wù)。被告僅對原告閆瑾XX就讀的長寧縣希望小學(xué)履行說明義務(wù)，既未提供足以證明向原告或其法定代理人交付保險(xiǎn)條款或?qū)γ庳?zé)條款進(jìn)行說明的證據(jù)材料，應(yīng)認(rèn)為保險(xiǎn)人未盡到明確說明義務(wù)，該免責(zé)條款對原告不產(chǎn)生效力，被告某保險(xiǎn)公司的抗辯理由本院不予采納。據(jù)此，根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十四條、第十七條、第四十六條、第九十五條、《中華人民共和國合同法》第六十條、最高人民法院《關(guān)于適用﹤中華人民共和國保險(xiǎn)法﹥?nèi)舾蓡栴}的解釋（二）》第九條第一款、第十三條第一款、最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款之規(guī)定，判決如下：一、被告某保險(xiǎn)公司在本判決生效后十日內(nèi)向原告閆瑾XX賠付保險(xiǎn)金29474.48元；二、駁回原告閆瑾XX的其他訴訟請求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)704元，減半收取352元，由原告閆瑾XX承擔(dān)52元，由被告某保險(xiǎn)公司承擔(dān)300元。
宣判后，某保險(xiǎn)公司不服，向本院提起上訴稱，1、上訴人承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任適用補(bǔ)償原則，即被保險(xiǎn)人已經(jīng)從社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或任何第三方（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)）獲得相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)模ｋU(xiǎn)人僅對扣除已獲得補(bǔ)償后的剩余醫(yī)療費(fèi)用，按照合同約定承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。被上訴人于2014年5月29日在其就讀的長寧縣希望小學(xué)校內(nèi)摔傷，在長寧縣人民醫(yī)院治療產(chǎn)生住院費(fèi)用為12242.35元，其中的自費(fèi)費(fèi)用2767.72元、超限價(jià)費(fèi)用989元、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付5708元，按住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款2.1.3的約定對以上費(fèi)用進(jìn)行扣除后，上訴人已于2014年8月22日向被上訴人核賠了2499.87元保險(xiǎn)金，按照《保險(xiǎn)法》第四十六條規(guī)定，上訴人不得就此款向長寧縣希望小學(xué)進(jìn)行追償，以及被上訴人有權(quán)就已獲得保險(xiǎn)賠付的這部分醫(yī)療費(fèi)再向長寧縣希望小學(xué)有權(quán)賠償，而并不是被上訴人就剩余的4474.48元醫(yī)療費(fèi)可以分別向?qū)W校和上訴人主張賠償。2、被上訴人主張的續(xù)醫(yī)費(fèi)6000元是在保險(xiǎn)期間（2013年9月1日至2014年8月31日）屆滿后于2014年10月20日通過司法鑒定作出的，且至今該治療行為及費(fèi)用尚未實(shí)際發(fā)生，不符合保險(xiǎn)合同關(guān)于保險(xiǎn)責(zé)任期限延長的約定，上訴人不應(yīng)承擔(dān)其續(xù)醫(yī)費(fèi)。
被上訴人閆瑾XX答辯稱，原判事實(shí)清楚，證據(jù)充分，適用法律正確，請求予以維持。
本案經(jīng)二審審理，對一審查明的事實(shí)予以確認(rèn)。
另查明，《保險(xiǎn)單》載明：“被保險(xiǎn)人：閆瑾XX；學(xué)生、幼兒安康保險(xiǎn)條款（2009版）：意外身故、殘疾、燒傷給付，殘疾身故給付，保險(xiǎn)金額20000元，保險(xiǎn)費(fèi)30元；附加學(xué)生幼兒意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)（2009）版：意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，保險(xiǎn)金額5000元；保險(xiǎn)費(fèi)5元；附加學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2009版）：住院費(fèi)用補(bǔ)償，保險(xiǎn)金額30000元，保險(xiǎn)費(fèi)15元。”
《學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2009版）》2.1.3載明：“保險(xiǎn)金給付標(biāo)準(zhǔn)（1）對于被保險(xiǎn)人因每次住院（如擴(kuò)展承保特定門診責(zé)任的還包括特定門診）所支出的必要且合理的、符合本附加保險(xiǎn)合同簽發(fā)地政府頒布的基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人在扣除社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或任何第三方（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)）已經(jīng)補(bǔ)償或給付部分以及本附加保險(xiǎn)合同約定的免賠額后，對其余額按本附加保險(xiǎn)合同約定的給付比例給付住院醫(yī)療保險(xiǎn)金。……（2）保險(xiǎn)期間屆滿被保險(xiǎn)人治療仍未結(jié)束的，保險(xiǎn)人所負(fù)保險(xiǎn)責(zé)任期限可按下列約定延長：門診治療者，自保險(xiǎn)期間屆滿次日起計(jì)算，以15日為限；保險(xiǎn)期間屆滿被保險(xiǎn)人仍在住院治療的，自保險(xiǎn)期間屆滿次日起計(jì)算，至出院之日止，最長以90日為限。……”。
再查明，2014年10月20日，四川華西法醫(yī)學(xué)鑒定中心作出法臨：2014-3687號法醫(yī)鑒定意見書載明：“……2、閆瑾XX右鎖骨內(nèi)固定鋼板后期取出的醫(yī)療費(fèi)預(yù)計(jì)為6000元人民幣。”
本院認(rèn)為，被上訴人閆瑾XX在上訴人某保險(xiǎn)公司投保了學(xué)生、幼兒康保險(xiǎn)，被上訴人閆瑾XX作為被保險(xiǎn)人依法享有保險(xiǎn)金請求權(quán)。上訴人某保險(xiǎn)公司主張的《學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2009版）》保險(xiǎn)條款為格式條款，按照該保險(xiǎn)條款2.1.3載明：“保險(xiǎn)金給付標(biāo)準(zhǔn)（1）對于被保險(xiǎn)人因每次住院（如擴(kuò)展承保特定門診責(zé)任的還包括特定門診）所支出的必要且合理的、符合本附加保險(xiǎn)合同簽發(fā)地政府頒布的基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人在扣除社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或任何第三方（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)）已經(jīng)補(bǔ)償或給付部分以及本附加保險(xiǎn)合同約定的免賠額后，對其余額按本附加保險(xiǎn)合同約定的給付比例給付住院醫(yī)療保險(xiǎn)金。（2）保險(xiǎn)期間屆滿被保險(xiǎn)人治療仍未結(jié)束的，保險(xiǎn)人所負(fù)保險(xiǎn)責(zé)任期限可按下列約定延長：門診治療者，自保險(xiǎn)期間屆滿次日起計(jì)算，以15日為限；保險(xiǎn)期間屆滿被保險(xiǎn)人仍在住院治療的，自保險(xiǎn)期間屆滿次日起計(jì)算，至出院之日止，最長以90日為限。……”，該條款直接涉及被保險(xiǎn)人權(quán)益減少、風(fēng)險(xiǎn)加大以及保險(xiǎn)責(zé)任免除或減少等重大事項(xiàng)，應(yīng)當(dāng)屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款。上訴人某保險(xiǎn)公司沒有提供證據(jù)證明向被上訴人或其法定代理人進(jìn)行說明，上訴人某保險(xiǎn)公司未盡到明確說明義務(wù)。根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條第二款：“對保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。”的規(guī)定，該免責(zé)條款對被上訴人閆瑾XX不產(chǎn)生法律效力。上訴人主張醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)扣除自費(fèi)費(fèi)用2767.72元、超限價(jià)費(fèi)用989元，以及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付5708元后進(jìn)行賠付的理由不能成立，本院不予支持。針對續(xù)醫(yī)費(fèi)問題。本案所涉的保險(xiǎn)條款中對保險(xiǎn)期間屆滿被保險(xiǎn)人治療仍未結(jié)束，保險(xiǎn)人所負(fù)保險(xiǎn)責(zé)任期限延長等內(nèi)容，其真實(shí)含義是限定了醫(yī)療費(fèi)用的賠償范圍，該條款屬免責(zé)條款，由于上訴人某保險(xiǎn)公司未盡到明確說明義務(wù)，該條款對被上訴人閆瑾XX不產(chǎn)生法律效力。被保險(xiǎn)人因受傷后行右鎖骨復(fù)位內(nèi)固定術(shù)等治療，確需要取鋼板等后續(xù)治療，雖然該治療行為及費(fèi)用尚未實(shí)際發(fā)生，但根據(jù)四川華西法醫(yī)學(xué)鑒定中心作出的鑒定意見是必然發(fā)生的費(fèi)用。根據(jù)最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條第二款：“醫(yī)療費(fèi)的賠償數(shù)額，按照一審法庭辯論終結(jié)前實(shí)際發(fā)生的數(shù)額確定。……但根據(jù)醫(yī)療證明或者鑒定結(jié)論確定必然發(fā)生的費(fèi)用，可以與已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)一并予以賠償。”的規(guī)定，本案續(xù)醫(yī)費(fèi)屬于被上訴人確定必然發(fā)生的費(fèi)用。被上訴人閆瑾XX的續(xù)醫(yī)費(fèi)損失已超出意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償5000元限額，意外殘疾損失已超出20000元限額，故上訴人某保險(xiǎn)公司應(yīng)在保險(xiǎn)限額55000元限額內(nèi)，對被上訴人閆瑾XX意外殘疾損失20000元、意外醫(yī)療費(fèi)用5000元和住院醫(yī)療費(fèi)用4474.48元承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任。原審法院判決由上訴人某保險(xiǎn)公司賠償被上訴人閆瑾XX保險(xiǎn)金29474.48元并無不當(dāng)。上訴人某保險(xiǎn)公司的上訴理由均不能成立，本院不予支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)705元，由上訴人某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
本判決為終審判決。
審　判　長　　張　軍
審　判　員　　梅興艷
代理審判員　　龍　雨
二〇一五年八月三日
書　記　員　　周　媛