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（2015）一中民二終字第0315號 責任保險合同糾紛 二審 民事 天津市第一中級人民法院 2015-08-06

上訴人（原審被告）某保險公司，住所地天津市南開區。
負責人王然，副總經理。
委托代理人杜學義，天津星鵬律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）天津坤峰益實業有限公司，住所地天津市靜海縣。
法定代表人謝茂芳，總經理。
委托代理人甄建飛，天津朗文律師事務所律師。
委托代理人于倩，天津朗文律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人天津坤峰益實業有限公司（以下簡稱坤峰益公司）責任保險合同糾紛一案，不服天津鐵路運輸法院（2015）津鐵民初（指）字第117號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭，公開開庭審理了本案。上訴人某保險公司的委托代理人杜學義、被上訴人坤峰益公司的委托代理人于倩到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
一審法院查明：坤峰益公司以自己為被保險人，向某保險公司投保雇主責任險。2012年7月31日，某保險公司出具雇主責任險保單。雇主責任險條款約定，保險期限為12個月，自2012年7月31日中午12時起至2013年7月31日中午12時止。投保雇員人數為260人，工種為操作工，賠償限額為，每人死亡賠償限額300000元、每人傷殘賠償限額300000元、每人意外醫療費用賠償限額50000元，每次事故賠償限額1500000元、累計事故賠償限額3000000元。條款十五、特別約定：1、醫療費用每次事故限額為200元人民幣，剩下的按照90%比例進行賠付。2、誤工費每天賠償40元人民幣，最高賠償時間以3個月為限。3、意外住院及意外門診，醫院要求為一級以上（含一級）公立醫院。4、本保險適用雇主責任保險2003版條款。5、被保險人的雇員發生殘疾或死亡的，被保險人索賠時除提供保險人要求的索賠資料之外，應向保險人提供勞動仲裁調解書或法院判決書，保險人按照勞動仲裁調解書或法院判決書中的規定在保單約定的范圍內賠償所有工傷待遇。2013年1月19日，坤峰益公司操作工劉成孝在工作中致傷，經中國人民解放軍464醫院診斷為左足第2趾開放性外傷，左足第3、4趾近節趾骨閉合性骨折等，住院治療一個月。靜海縣人力資源和社會保障局認為劉成孝事故傷害屬于工傷范圍，作出認定工傷決定書。靜海縣勞動能力鑒定委員會經鑒定認定劉成孝為傷殘九級，確認停工留薪期為4個月。2013年7月18日，靜海縣勞動爭議仲裁委員會作出仲裁調解書，坤峰益公司給付劉成孝各項工傷賠償共計66000元整。當日，劉成孝簽字確認收到了坤峰益公司支付的上述款項。劉成孝治療期間，坤峰益公司共墊付醫藥費用15702.73元。坤峰益公司一審請求判令某保險公司支付保險金83202.73元，訴訟費由某保險公司負擔。
一審法院認為：坤峰益公司與某保險公司之間的雇主責任險合同合法有效，傷者劉成孝屬于被保險人單位操作工，在工作期間受傷且在保險期間內，根據雇主責任條款的規定屬于保險責任。對于某保險公司的答辯意見，該院認為，1、雇主責任險條款中的特別約定醫療費和誤工費部分，屬于免除保險人責任條款，按照法律規定應當向投保人提示并明確說明，在本案中保險人未提供任何證據證明其盡到了提示和明確說明義務，因此該條款對投保人不生效，某保險公司應當賠償實際支付的醫療費數額；2、坤峰益公司與傷者在勞動部門達成仲裁調解書并實際履行了付款義務，該調解書的給付內容未超過保單約定的賠償限額，且雇主責任險特別約定中也明確被保險人的雇員發生殘疾或者死亡的，被保險人索賠時除提供保險人要求的索賠資料之外，應向保險人提供勞動仲裁調解書或法院判決書，保險人按照勞動仲裁調解書或法院判決書中的規定在保單約定的范圍內賠償所有工傷待遇。因此保險人應當按照雇主責任險合同的約定承擔賠償責任；3、關于傷者工資的問題，坤峰益公司與傷者的勞動合同約定1500元只是試用期工資，而合同中第三條勞動報酬第二項明確工資支付辦法嚴格執行天津市最低工資標準，因此坤峰益公司與傷者仲裁調解時工資按照2100元計算符合法律規定且不違反合同約定。坤峰益公司訴訟請求中的住院伙食補助費1500元，屬于雇主責任險中應當賠償的醫療費項下部分，應予支持。綜上，依據《中華人民共和國保險法》第十四條、第三十條的規定，判決某保險公司于本判決生效之日起十日內賠償坤峰益公司保險金83202.73元，案件受理費940元由某保險公司負擔。
某保險公司不服一審判決，向本院提出上訴。上訴人某保險公司認為，坤峰益公司與傷者勞動合同中規定的工資標準為每月1500元，一審法院認定按每月2100元標準賠償無事實和法律依據。另外，保險單以及保險條款明確了雙方的權利義務，關于扣減10%非醫保用藥、誤工費每天按40元標準并以三個月為限在投保單中已告知投保人并對上述條款字體加粗，足以盡到提示義務。故請求撤銷原審判決，依法改判。某保險公司為支持其主張，提供了投保單作為新證據。
被上訴人坤峰益公司辯稱，上訴人提供的投保單上面有改動的痕跡，對該證據的真實性不予認可。且已經超過了舉證期限，該證據不能證明上訴人已經向被上訴人進行了說明。一審判決認定事實清楚，證據充分，請求駁回上訴人的上訴請求，維持一審判決。
本院查明的事實與一審法院查明的事實一致，本院予以確認。
本院認為：坤峰益公司與某保險公司之間的雇主責任險合同合法有效，傷者劉成孝屬于被保險人單位操作工，在工作期間受傷且在保險期間內，根據雇主責任條款的規定屬于保險責任。本案的爭議焦點為，一審法院按每月2100元數額確定上訴人某保險公司賠償標準是否適當以及對于扣減10%非醫保用藥、誤工費每天按40元標準并以三個月為限等減輕或免除保險人的條款保險人是否履行了提示和說明義務。根據傷者劉成孝與坤峰益公司之間的勞動合同約定，嚴格執行天津市最低工資標準，1500元是試用期間的工資標準，故原審法院按照仲裁調解書確定的每月2100元標準判令保險人承擔責任并無不當。關于上訴人某保險公司以投保單為依據認為已經向被保險人履行了提示和說明義務的主張，因一審程序中某保險公司并未向法庭提供該證據，被上訴人坤峰益公司對該證據的真實性亦不認可，且從投保單中特別約定條款的字體、字號來看，尚不足以引起投保人注意，故對上訴人某保險公司上訴請求，本院不予支持。
綜上，一審判決認定事實清楚，適用法律正確，本院予以維持。依據《中華人民共和國保險法》第十七條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
一審案件受理費按一審判決執行，二審案件受理費632元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　劉紅英
審　判　員　　王紀祥
代理審判員　　趙永華
二〇一五年八月六日
書　記　員　　王同順