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（2015）一中民終字第1212號 保險糾紛 二審 民事 天津市第一中級人民法院 2015-08-28

上訴人（原審被告）某保險公司，住所地天津市南開區。
負責人王然，副總經理。
委托代理人趙麗，北京盈科（天津）律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）天津市東盛工貿有限公司，住所地天津市津南區。
法定代表人張春滿，總經理。
原審第三人劉玉亮。
上訴人因保險合同糾紛一案，不服天津鐵路運輸法院（2015）津鐵民初（指）字第295號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭進行了審理，本案現已審理終結。
原審法院查明，天津市東盛工貿有限公司于2012年12月18日向某保險公司投保《平安附加意外傷害團體醫療保險》，保險責任為意外住院和門診，保單生效日期為2012年12月18日，保險期間一年，投保人數27人，保險金額為2700000元。劉玉亮為27名被保險人之一。保險合同約定：在保險期間內，被保險人遭受意外傷害事故，保險人就被保險人自事故發生之日起180日內實際支出的按照當地社會醫療保險主管部門規定可報銷的、必要的、合理的醫療費用超過人民幣100元的部分給付醫療保險金。被保險人如果已從其他途徑獲得補償，則保險人只承擔合理醫療費用剩余部分的保險責任。2013年12月6日，劉玉亮在單位工作時受傷，天津市東盛工貿有限公司將其送往天津市濱海新區大港醫院就診，墊付醫療費15141.44元。
原審法院認為，天津市東盛工貿有限公司為其職工劉玉亮在某保險公司處投保了意外傷害醫療保險，某保險公司同意承保，并為天津市東盛工貿有限公司簽發了保險單，雙方形成了合法有效的保險合同關系，法律予以保護。根據《保險法》的規定，投保人是與保險人訂立保險合同，并按照合同約定負有支付保險費義務的人。被保險人是受保險合同保障，享有保險金請求權的人。本案中，天津市東盛工貿有限公司作為投保人，雖然為劉玉亮支付了保險費，并為劉玉亮墊付了醫療費，但依法仍不享有保險金請求權。故對天津市東盛工貿有限公司的訴訟請求，法院不予支持。天津市東盛工貿有限公司與享有保險金請求權的劉玉亮之間是另一個法律關系，可以在劉玉亮取得保險金后就保險金的歸屬與劉玉亮協商解決或者依法另行主張。按照保險合同的約定承擔保險責任是保險人的基本義務。保險合同中雖然約定“被保險人如果已從其他途徑獲得補償，則保險人只承擔合理醫療費用剩余部分的保險責任”，但被保險人是否從其他途徑獲得補償與保險人承擔保險責任沒有任何關系。該約定免除了保險人依法應當承擔的義務，按照《中華人民共和國保險法》第十九條的規定，應當認定為無效條款。況且天津市東盛工貿有限公司為被保險人墊付醫療費后，已經訴請某保險公司賠償，被保險人并沒有從其他途徑獲得補償。所以，對某保險公司的相關抗辯意見，法院不予支持。因為某保險公司未能提交國家醫保藥品名錄且不能明確提出被保險人的哪些用藥為非醫保藥品，故對某保險公司提出的非醫保用藥金額應該從保險責任范圍內扣除的意見，法院不予采納。劉玉亮發生意外事故后發生的醫療費，屬于保險責任范圍，某保險公司應當賠償。但根據保險合同中關于“醫療費用超過100元的部分給付保險金”的約定，應當從全部醫療費用中核減100元。綜上，依照《中華人民共和國保險法》第十條第二款、第十二條第五款、第十四條、第十九條之規定，判決：一、駁回天津市東盛工貿有限公司的全部訴訟請求；二、某保險公司于判決生效之日起十日內賠償劉玉亮醫療保險金15041.44元；三、駁回劉玉亮的其他訴訟請求。如果某保險公司未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費168元，由天津市東盛工貿有限公司負擔84元（已交納），由某保險公司負擔84元（于判決生效后七日內交納）。
原審法院判決后，上訴人某保險公司不服，向本院提起上訴，請求：1.撤銷原判，依法改判上訴人不承擔責任；2.二審訴訟費由被上訴人承擔。事實與理由：原審判決適用法律錯誤，上訴人與被上訴人之間無保險合同關系，本次訴訟不應以保險合同解決；原審判決認定事實不清，原審劉玉亮未實際承擔醫療費，按雙方合同約定，保險公司不應承擔該部分損失。
被上訴人天津市東盛工貿有限公司二審未提交書面答辯意見。
原審劉玉亮未發表陳述意見。
經審理查明，原審判決認定的事實與二審查明的事實相同，本院予以確認。
本院認為，上訴人與被上訴人簽訂的保險合同，系雙方真實意思表示，不違反法律規定，應認定有效。上訴人應當在保險合同約定的賠償范圍內予以賠償。
某保險公司上訴主張，上訴人與被上訴人之間無保險合同關系，本案不應以保險合同案件解決，2012年12月18日，天津市東盛工貿有限公司向某保險公司投保《平安附加意外傷害團體醫療保險》，被保險人為其職工劉玉亮，故天津市東盛工貿有限公司與某保險公司間形成了合法有效的保險合同關系，上訴人的該主張，缺乏事實依據，本院不予支持。
某保險公司上訴認為“賠償責任由第三者承擔的”免除保險責任的主張，本院認為，劉玉亮、某保險公司存在意外傷害保險合同關系，雙方均應在國家法律規定的范圍內主張權利和履行義務。而依照法律規定，無論劉玉亮從天津市東盛工貿有限公司處得到全額賠償或者是部分賠償，劉玉亮均有向保險人主張給付保險金的權利。某保險公司以該條款規定的相關內容為由對劉玉亮的損失不予理賠，不符合法律規定，故某保險公司免除保險責任的主張，本院不予支持。
綜上所述，上訴人某保險公司的上訴請求無事實和法律依據，本院依法予以駁回。原審法院認定事實清楚，適用法律正確，所作判決并無不當。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百六十九條第一款、第一百七十條第一款第（一）項的規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費300元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　殷　焱
代理審判員　　張炳正
代理審判員　　陳　豪
二〇一五年八月二十八日
書　記　員　　劉學榮