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（2015）西中民四終字第00244號(hào) 保險(xiǎn)糾紛 二審 民事 西安市中級(jí)人民法院 2015-08-14

上訴人（原審被告）某保險(xiǎn)公司，住所地西安市。
負(fù)責(zé)人武紅，該公司總經(jīng)理。
委托代理人申軍，該公司員工。
被上訴人（原審原告）姜XX，無(wú)業(yè)。
委托代理人劉博，陜西炳輝律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人姜XX保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服西安市雁塔區(qū)人民法院（2014）雁民初字第05226號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭審理了本案。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
姜XX向原審法院起訴稱(chēng)，2013年2月25日，其受雇四川省巴中市民盛建筑勞務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“民盛公司”）參與東盛家園工程建設(shè)，從事勤雜工。同年10月27日上午，其在工地清理垃圾過(guò)程中被十二層樓上掉下的磚頭意外砸傷頭部，當(dāng)即被送往合陽(yáng)縣人民醫(yī)院救治，次日轉(zhuǎn)至西安交大第二附屬醫(yī)院治療，直至2014年4月8日出院。經(jīng)陜西藍(lán)圖司法鑒定中心陜藍(lán)（2014）法醫(yī)鑒字第A209號(hào)法醫(yī)司法鑒定意見(jiàn)書(shū)認(rèn)定：被鑒定人姜XX本次外傷所致?lián)p傷構(gòu)成四級(jí)傷殘。在受雇期間，姜XX于2013年4月28日加入民盛公司在被告處投保的建筑工程團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間為2013年4月29日至2014年4月25日，險(xiǎn)種為建筑工程團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，保額30萬(wàn)元，附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)3萬(wàn)元。事故發(fā)生在保險(xiǎn)期間。2014年8月，姜XX帶著意外意外傷害證明、保單、用工合同等理賠材料申請(qǐng)某保險(xiǎn)公司理賠，某保險(xiǎn)公司拿出賠付條款堅(jiān)持按照條款約定賠付，即僅承擔(dān)30%的責(zé)任。當(dāng)初公司買(mǎi)保險(xiǎn)時(shí)，經(jīng)辦人僅僅提供了保單和發(fā)票，并未有任何賠付條款。根據(jù)現(xiàn)行生效的法律規(guī)定應(yīng)當(dāng)按照實(shí)際標(biāo)準(zhǔn)賠付70%，即在建筑工程團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)限額承擔(dān)21萬(wàn)元。該起保險(xiǎn)事故先后經(jīng)保險(xiǎn)公司、保監(jiān)會(huì)協(xié)調(diào)，雙方仍無(wú)法達(dá)成賠償約定。故訴至法院，請(qǐng)求判令：1、某保險(xiǎn)公司在建筑工程團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)限額承擔(dān)21萬(wàn)元，在醫(yī)療費(fèi)限額承擔(dān)3萬(wàn)元，以上合計(jì)24萬(wàn)元；2、某保險(xiǎn)公司承擔(dān)本案案件受理費(fèi)。
原審法院審理查明，2013年2月25日，姜XX（乙方）于民盛公司（甲方）簽訂《用工合同》，約定甲方招收乙方為東盛家園農(nóng)民工。同年4月28日，民盛公司為合陽(yáng)縣東盛家園住宅小區(qū)（每人保額為30萬(wàn)元）及附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)（每人保額為3萬(wàn)元），保險(xiǎn)期間自2013年4月29日零時(shí)起至2014年4月25日二十四時(shí)止。2013年10月27日，姜XX在東盛家園工地清理垃圾過(guò)程中，被十二層掉下的磚頭砸傷頭部，當(dāng)即送往合陽(yáng)縣人民醫(yī)院救治，次日轉(zhuǎn)院至西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院治療，被診斷為多發(fā)性顱骨骨折，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用211916.43元。2014年7月25日，姜XX委托陜西藍(lán)圖司法鑒定中心進(jìn)行法醫(yī)司法鑒定，結(jié)論為姜XX本次外傷所致?lián)p傷構(gòu)成四級(jí)傷殘。永安陜西分公司愿意賠付姜XX醫(yī)療費(fèi)3萬(wàn)元。庭審中，永安陜西分公司稱(chēng)依據(jù)保險(xiǎn)條款約定及傷殘等級(jí)，其僅應(yīng)賠償姜XX30%的損失即9萬(wàn)元。針對(duì)該主張，其提交了保險(xiǎn)條款予以證明。姜XX對(duì)此不予認(rèn)可，稱(chēng)其從未見(jiàn)過(guò)保險(xiǎn)條款，投保人民盛公司在投保時(shí)，僅收到收據(jù)和保單，未收到保險(xiǎn)條款，不知曉條款內(nèi)容。永安陜西分公司未提交證據(jù)證明在保險(xiǎn)合同訂立時(shí)，其已履行交付保險(xiǎn)條款及對(duì)免責(zé)條款進(jìn)行提示和明確說(shuō)明義務(wù)。
原審法院認(rèn)為，姜XX作為民盛公司招收的東盛家園項(xiàng)目民工，符合民盛公司投保的建筑工程團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)及附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的適用對(duì)象，某保險(xiǎn)公司愿意賠償姜XX醫(yī)療費(fèi)用3萬(wàn)元，法院予以支持。某保險(xiǎn)公司稱(chēng)其依據(jù)保險(xiǎn)條款約定及傷殘等級(jí)，僅應(yīng)賠償姜XX30%的損失即9萬(wàn)元，姜XX不予認(rèn)可，稱(chēng)其及投保人民盛公司均未收到保險(xiǎn)條款，某保險(xiǎn)公司亦未提交證據(jù)證明其向投保人民盛公司交付了保險(xiǎn)條款，故該保險(xiǎn)條款對(duì)姜XX無(wú)約束力。姜XX要求某保險(xiǎn)公司在建筑工程團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)的限額內(nèi)（每人保額為30萬(wàn)元）賠償21萬(wàn)元，符合法律規(guī)定，法院予以支持。綜上，依據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》第六十條、第一百零七條、《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條之規(guī)定，判決：某保險(xiǎn)公司于判決書(shū)生效后十日內(nèi)賠償姜XX24萬(wàn)元。案件受理費(fèi)4900元由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
宣判后，某保險(xiǎn)公司不服判決，向本院提起上訴稱(chēng)，某保險(xiǎn)公司是依據(jù)建筑工程團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款（2010版）的規(guī)定，在條款約定的范圍內(nèi)來(lái)承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任的，在條款的第六條第二款約定：該事故造成本保險(xiǎn)合同所附《人身保險(xiǎn)××程度與保險(xiǎn)金給付比例表》所列××之一的，保險(xiǎn)人按該表所列給付比例乘以保險(xiǎn)合同列明的相應(yīng)保險(xiǎn)金額給付××保險(xiǎn)金。本案中姜XX的傷情是遺留右眼光感，左眼前50CM指數(shù)，參照《給付表》的約定，姜XX的××程度是4級(jí)，賠償系數(shù)是0.3，××賠償金額應(yīng)為30萬(wàn)元＊30%，計(jì)9萬(wàn)元，加上醫(yī)藥費(fèi)3萬(wàn)元，按合同約定某保險(xiǎn)公司的賠償金額應(yīng)為12萬(wàn)元，原審判令賠付24萬(wàn)元是沒(méi)有依據(jù)的。原審認(rèn)定某保險(xiǎn)公司未盡到告知義務(wù)，是和事實(shí)不符的。某保險(xiǎn)公司在條款中對(duì)賠償標(biāo)準(zhǔn)和免除責(zé)任均有約定，保險(xiǎn)條款是保險(xiǎn)單的組成部分，一并向被保險(xiǎn)人交付。特別約定也是告知的情形之一，故原審法院認(rèn)定某保險(xiǎn)公司未盡到告知責(zé)任，和事實(shí)不符。另，本案是基于保險(xiǎn)合同的約定處理，不應(yīng)加大某保險(xiǎn)公司的賠償責(zé)任。某保險(xiǎn)公司不應(yīng)承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用，根據(jù)保險(xiǎn)條款約定以及本案事實(shí)，某保險(xiǎn)公司并沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，因此不應(yīng)承擔(dān)本案的訴訟費(fèi)用。綜上，請(qǐng)求二審法院改判原審判決，判決某保險(xiǎn)公司承擔(dān)賠償責(zé)任12萬(wàn)元；二審訴訟費(fèi)用由姜XX承擔(dān)。
姜XX答辯，原審中，姜XX本人及勞務(wù)公司至今沒(méi)有見(jiàn)到保險(xiǎn)公司的任何保險(xiǎn)條款。姜XX認(rèn)為應(yīng)當(dāng)按照人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的70%的比例予以賠付，某保險(xiǎn)公司沒(méi)有盡到提示說(shuō)明義務(wù)，其主張不應(yīng)得到支持。
本院經(jīng)審理查明，原審法院查明事實(shí)屬實(shí)。
二審雙方均未提交新證據(jù)。
本案爭(zhēng)議的焦點(diǎn)為，某保險(xiǎn)公司給付姜XX的理賠金額。
本院認(rèn)為，姜XX作為民盛公司招收的東盛家園項(xiàng)目民工，符合民盛公司投保的建筑工程團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)及附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的適用對(duì)象。某保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療費(fèi)賠付部分無(wú)異議，但就人身意外傷害保險(xiǎn)約定的××賠償責(zé)任，某保險(xiǎn)公司上訴稱(chēng)其僅應(yīng)按保險(xiǎn)條款約定的比例賠償姜XX30%的損失即9萬(wàn)元（30萬(wàn)元×30%），然其在原審中未提交證據(jù)證明其向投保人民盛公司交付了保險(xiǎn)條款，在二審中亦未提交新證據(jù)證明其已向投保人或被保險(xiǎn)人盡到了提示說(shuō)明義務(wù)，且該保險(xiǎn)條款所附的人身保險(xiǎn)××程度與保險(xiǎn)金給付比例表（保監(jiān)發(fā)（1999）237號(hào)）已經(jīng)作廢，根據(jù)中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、中國(guó)法醫(yī)學(xué)會(huì)2013年6月8日聯(lián)合發(fā)布的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定“與人身保險(xiǎn)傷殘程度等級(jí)相對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為100%，傷殘程度第十級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為10%，每級(jí)相差10%?！苯猉X四級(jí)傷殘的保險(xiǎn)金給付比例應(yīng)為70%。綜上，原審判決并無(wú)不妥，對(duì)某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求，本院不予支持。
綜上，依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)“原判決、裁定認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確的，以判決、裁定方式駁回上訴，維持原判決、裁定”之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
上訴案件受理費(fèi)2050元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審　判　長(zhǎng)　　周向紅
審　判　員　　呼延靜
代理審判員　　魏　哲
二〇一五年八月十四日
書(shū)　記　員　　李　娟