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（2015）西中民四終字第00244號 保險糾紛 二審 民事 西安市中級人民法院 2015-08-14

上訴人（原審被告）某保險公司，住所地西安市。
負責人武紅，該公司總經理。
委托代理人申軍，該公司員工。
被上訴人（原審原告）姜XX，無業。
委托代理人劉博，陜西炳輝律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人姜XX保險合同糾紛一案，不服西安市雁塔區人民法院（2014）雁民初字第05226號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭審理了本案。本案現已審理終結。
姜XX向原審法院起訴稱，2013年2月25日，其受雇四川省巴中市民盛建筑勞務有限公司（以下簡稱“民盛公司”）參與東盛家園工程建設，從事勤雜工。同年10月27日上午，其在工地清理垃圾過程中被十二層樓上掉下的磚頭意外砸傷頭部，當即被送往合陽縣人民醫院救治，次日轉至西安交大第二附屬醫院治療，直至2014年4月8日出院。經陜西藍圖司法鑒定中心陜藍（2014）法醫鑒字第A209號法醫司法鑒定意見書認定：被鑒定人姜XX本次外傷所致損傷構成四級傷殘。在受雇期間，姜XX于2013年4月28日加入民盛公司在被告處投保的建筑工程團體人身意外傷害保險，保險期間為2013年4月29日至2014年4月25日，險種為建筑工程團體人身意外傷害保險，保額30萬元，附加意外傷害醫療費用保險3萬元。事故發生在保險期間。2014年8月，姜XX帶著意外意外傷害證明、保單、用工合同等理賠材料申請某保險公司理賠，某保險公司拿出賠付條款堅持按照條款約定賠付，即僅承擔30%的責任。當初公司買保險時，經辦人僅僅提供了保單和發票，并未有任何賠付條款。根據現行生效的法律規定應當按照實際標準賠付70%，即在建筑工程團體人身意外傷害保險限額承擔21萬元。該起保險事故先后經保險公司、保監會協調，雙方仍無法達成賠償約定。故訴至法院，請求判令：1、某保險公司在建筑工程團體人身意外傷害保險限額承擔21萬元，在醫療費限額承擔3萬元，以上合計24萬元；2、某保險公司承擔本案案件受理費。
原審法院審理查明，2013年2月25日，姜XX（乙方）于民盛公司（甲方）簽訂《用工合同》，約定甲方招收乙方為東盛家園農民工。同年4月28日，民盛公司為合陽縣東盛家園住宅小區（每人保額為30萬元）及附加意外傷害醫療費用保險（每人保額為3萬元），保險期間自2013年4月29日零時起至2014年4月25日二十四時止。2013年10月27日，姜XX在東盛家園工地清理垃圾過程中，被十二層掉下的磚頭砸傷頭部，當即送往合陽縣人民醫院救治，次日轉院至西安交通大學醫學院第二附屬醫院治療，被診斷為多發性顱骨骨折，花費醫療費用211916.43元。2014年7月25日，姜XX委托陜西藍圖司法鑒定中心進行法醫司法鑒定，結論為姜XX本次外傷所致損傷構成四級傷殘。永安陜西分公司愿意賠付姜XX醫療費3萬元。庭審中，永安陜西分公司稱依據保險條款約定及傷殘等級，其僅應賠償姜XX30%的損失即9萬元。針對該主張，其提交了保險條款予以證明。姜XX對此不予認可，稱其從未見過保險條款，投保人民盛公司在投保時，僅收到收據和保單，未收到保險條款，不知曉條款內容。永安陜西分公司未提交證據證明在保險合同訂立時，其已履行交付保險條款及對免責條款進行提示和明確說明義務。
原審法院認為，姜XX作為民盛公司招收的東盛家園項目民工，符合民盛公司投保的建筑工程團體人身意外傷害保險及附加意外傷害醫療費用保險的適用對象，某保險公司愿意賠償姜XX醫療費用3萬元，法院予以支持。某保險公司稱其依據保險條款約定及傷殘等級，僅應賠償姜XX30%的損失即9萬元，姜XX不予認可，稱其及投保人民盛公司均未收到保險條款，某保險公司亦未提交證據證明其向投保人民盛公司交付了保險條款，故該保險條款對姜XX無約束力。姜XX要求某保險公司在建筑工程團體人身意外傷害保險的限額內（每人保額為30萬元）賠償21萬元，符合法律規定，法院予以支持。綜上，依據《中華人民共和國合同法》第六十條、第一百零七條、《中華人民共和國保險法》第十四條之規定，判決：某保險公司于判決書生效后十日內賠償姜XX24萬元。案件受理費4900元由某保險公司承擔。
宣判后，某保險公司不服判決，向本院提起上訴稱，某保險公司是依據建筑工程團體人身意外傷害保險條款（2010版）的規定，在條款約定的范圍內來承擔保險賠償責任的，在條款的第六條第二款約定：該事故造成本保險合同所附《人身保險××程度與保險金給付比例表》所列××之一的，保險人按該表所列給付比例乘以保險合同列明的相應保險金額給付××保險金。本案中姜XX的傷情是遺留右眼光感，左眼前50CM指數，參照《給付表》的約定，姜XX的××程度是4級，賠償系數是0.3，××賠償金額應為30萬元＊30%，計9萬元，加上醫藥費3萬元，按合同約定某保險公司的賠償金額應為12萬元，原審判令賠付24萬元是沒有依據的。原審認定某保險公司未盡到告知義務，是和事實不符的。某保險公司在條款中對賠償標準和免除責任均有約定，保險條款是保險單的組成部分，一并向被保險人交付。特別約定也是告知的情形之一，故原審法院認定某保險公司未盡到告知責任，和事實不符。另，本案是基于保險合同的約定處理，不應加大某保險公司的賠償責任。某保險公司不應承擔本案訴訟費用，根據保險條款約定以及本案事實，某保險公司并沒有過錯，因此不應承擔本案的訴訟費用。綜上，請求二審法院改判原審判決，判決某保險公司承擔賠償責任12萬元；二審訴訟費用由姜XX承擔。
姜XX答辯，原審中，姜XX本人及勞務公司至今沒有見到保險公司的任何保險條款。姜XX認為應當按照人身保險傷殘評定標準規定的70%的比例予以賠付，某保險公司沒有盡到提示說明義務，其主張不應得到支持。
本院經審理查明，原審法院查明事實屬實。
二審雙方均未提交新證據。
本案爭議的焦點為，某保險公司給付姜XX的理賠金額。
本院認為，姜XX作為民盛公司招收的東盛家園項目民工，符合民盛公司投保的建筑工程團體人身意外傷害保險及附加意外傷害醫療費用保險的適用對象。某保險公司對醫療費賠付部分無異議，但就人身意外傷害保險約定的××賠償責任，某保險公司上訴稱其僅應按保險條款約定的比例賠償姜XX30%的損失即9萬元（30萬元×30%），然其在原審中未提交證據證明其向投保人民盛公司交付了保險條款，在二審中亦未提交新證據證明其已向投保人或被保險人盡到了提示說明義務，且該保險條款所附的人身保險××程度與保險金給付比例表（保監發（1999）237號）已經作廢，根據中國保險行業協會、中國法醫學會2013年6月8日聯合發布的《人身保險傷殘評定標準》的規定“與人身保險傷殘程度等級相對應的保險金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應的保險金給付比例為10%，每級相差10%。”姜XX四級傷殘的保險金給付比例應為70%。綜上，原審判決并無不妥，對某保險公司的上訴請求，本院不予支持。
綜上，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項“原判決、裁定認定事實清楚，適用法律正確的，以判決、裁定方式駁回上訴，維持原判決、裁定”之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
上訴案件受理費2050元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　周向紅
審　判　員　　呼延靜
代理審判員　　魏　哲
二〇一五年八月十四日
書　記　員　　李　娟